0-市政工程监理资料统一06表式.doc

市 政 工 程 监 理 资 料

统 一 表 式

二O O七年·电子版实样

表示名称及对应编号表
监理表式编号

表式名称
编号
备注
A1_工程开工/复工报审表
监—01—□□

A2_施工组织设计（方案）报审表
监—02—□□

A3_分包单位资格报审表
监—03—□□

A4_报验申请表
监—04—□□

A5_工程款支付申请表
监—05—□□

A6_监理工程师通知回复单
监—06—□□

A7_工程临时延期申请表
监—07—□□

A8_费用索赔申请表
监—08—□□

A9_工程材料/构配件/设备报审表
监—09—□□

A10_工程竣工报验单
监—10—□□

A11补_施工现场质量管理检查纪录
监—11—□□

A12补_工程施工进度计划（调正计划）报审表
监—12—□□

A13补_工程材料/构配件/设备供应单位资质报审表
监—13—□□

A14补_工程量计量报审表
监—14—□□

A15补_主要工程设备选型报审表
监—15—□□

A16补_工程质量事故处理方案报审表
监—16—□□

B1_监理工程师通知单
监—17—□□

B2_工程暂停令
监—18—□□

B3_工程款支付证书
监—19—□□

B4_工程临时延期审批表
监—20—□□

B5_工程最终延期审批表
监—21—□□

B6_费用索赔审批表
监—22—□□

B7补_工程控制点监理复核单
监—23—□□

B8补_工程基准线监理复测记录单
监—24—□□

B9补_临时水准点监理复核单
监—25—□□

B10补_原材料、成品 半成品试验台帐
监—26—□□

B11补_旁站监理记录表
监—27—□□

C1_监理工作联系单
监—28—□□

C2_工程变更单
监—29—□□

单位工程质量评估报告
监—30—□□

监理月报及总结
监—31—□□

A1
工程 开工 / 复工 报审表
工程名称： 监—01—

致： （监理单位）

我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备

了 开工 / 复工 条件，特此申请施工，请核查并签发 开工 / 复工 指令。

附： 1.开工报告
2.(证明文件)

承包单位(章)
项目经理
日 期
审查意见:

项目监理机构(章)
总 监 理 工 程 师
日 期

A2
施工组织设计(方案)报审表
工程名称： 编号：

致： 上海富达工程管理咨询有限公司 （监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计(方案)的编制,并经我单位上级技术负责人审查批准,请予以审查。

附：

承包单位(章)
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构(章)
总 监 理 工 程 师
日 期

A3
分包单位资格报审表
工程名称： 监—03—

致： （监理单位）

经考察,我方认为拟选择的 (分包单位)具有承

担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单

位的全部责任，请予审核批准。

附：1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料

分包工程名称(部位)
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合计

承包单位(章)
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构(章)
总 监 理 工 程 师
日 期

A4
报验申请表
工程名称： 监—04—

致： （监理单位）

我单位已完成了 工作，现上报该工程报验申请表,

请予以审查和验收。

附：

承包单位(章)
项目经理
日 期
审查意见:

项目监理机构(章)
总 / 专业监理工程师
日 期
A5
工程款支付申请表
工程名称： 监—05—

致： （监理单位）

我方已完成了 工作,

按施工合同的规定,建设单位应在 年 月 日前支付该工程款共

(大写) (小写: ) , 现报上工程付款申请表,请予以审

查并开具工程款支付证书。

附： 1.工程量清单
2.计算方法

承包单位(章)
项目经理
日 期
A6
监理工程师通知回复单
工程名称： 监—06—

致： （监理单位）

我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成

了 工作,现报上,请予以复查。

详细内容:

承包单位(章)
项目经理
日 期
复查意见:

项目监理机构
总 / 专业监理工程师
日 期
A7
工程临时延期申请表
工程名称： 监—07—

致： （监理单位）

根据施工合同条款 条的规定, 由于

原因,我方申请工程延期,请予以批准.

附件： 1.工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期: 年 月 日
申请延长竣工日期: 年 月 日
2.证明材料

承包单位
项目经理
日 期
A8
费用索赔申请表
工程名称： 监—08—

致： （监理单位）

根据施工合同条款 条的规定, 由于

原因，我方要求索赔金额(大写) ，请予以批准。

索赔的详细理由及经过:

索赔金额的计算：

附:证明材料

承包单位
项目经理
日 期
A9
工程材料 / 构配件 / 设备 报审表
工程名称： 监—09—

致： （监理单位）

我方于 年 月 日进场的 工程材料 / 构配件 / 设备 数量如下

(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位:

,请予以审核。
附件:1.数量清单
2.质量证明文件
3.自检结果

承包单位(章)
项目经理
日 期
审查意见:
经检查上述 工程材料 / 构配件 / 设备 , 符合 / 不符合 设计文件和规范的要求, 准许 /

不准许 进场, 同意 / 不同意 使用于拟定部位.

项目监理机构
总 / 专业监理工程师
日 期
A10
工程竣工报验单
工程名称： 监—10—

致： （监理单位）

我方已按合同要求完成了 工程,经自检合格,

请求予以检查和验收。

附：

承包单位(章)
项目经理
日 期
复查意见:
经初步验收，该工程
1．符合 / 不符合 我国现行法律、法规要求；
2．符合 / 不符合 我国现行工程建设标准；
3．符合 / 不符合 设计文件要求；
4．符合 / 不符合 施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收 合格 / 不合格 ， 可以 / 不可以 组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A11补
施工现场质量管理检查记录

开工日期： 年 月 日 验(通)—11—
工程名称

开工报告

建设单位

项目负责人

设计单位

设计负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目经理

技术负责人

序号
项 目
内容
执行情况
检查人
1
现场质量管理制度及管理体系

2
质量责任制

3
主要专业工种操作上岗证书

4
分包方资质与对分包单位的管理制度

5
施工图审查情况

6
地质勘察资料

7
施工组织设计、施工方案及审批

8
施工技术标准

9
工程质量检验制度

10
仪器设备计量标定

11
现场材料、设备存放与管理

12
其他施工准备材料

检查人员：

检查日期

检查结论

总监理工程师 年 月 日

A12补
工程施工进度计划（调正计划）报审表
工程名称： 监—12—

致： （监理单位）

兹报上 工程， 年 季 月度施

工进度计划，（调正计划）请审核批准。

编制说明：

附件： 计划表

承包单位(章)
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见:

项目监理机构(章)
总 监 理 工 程 师
日 期

A13补
工程材料 / 构配件 / 设备 供应单资质报审表
工程名称： 监—13—

致： （监理单位）

根据本工程要求，经我方审查 单位可提供

下列产品，请予以审查批准。

附件：
① 营业执照复印件 ② 企业资质证书

③ 备案证明 ④ 有关许可证

⑤ 其他有关证明等

产品名称
规格型号
单位
数量
供货日期

承包单位(章)
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A14补
工程量计量报审表
工程名称： 监—14—

致： （监理单位）

兹报上 工程 年 月份完成工程量统计表，请

予以审核确认。

附：验工月报（ ）份。

承包单位(章)
项目经理
日 期
报表
序号
项目名称
单位
申报数量
核定数量
备注

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构(章)
总 监 理 工 程 师
日 期
A15补
主要工程设备选型报审表
工程名称： 监—15—

致： （监理单位）

根据编号为 设计图纸所要求，需购买下列设备，请予审核。

承包单位(章)
项目经理
日 期
序号
设备名称
技术性能指标
设计文件要求
拟选设备响应情况

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A16补
工程质量事故处理方案报审表
工程名称： 监—16—

致： （监理单位）

年 月 日 时，在

（部位）发生的 事故（问题），已于 月 日报送《工

程质量事故（问题）报告表》。现提出处理方案，请予审查。

附件： 工程质量事故（问题）处理方案

承包单位(章)
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见:

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B1
监理工程师通知单

致：

事由：

内容：

项目监理机构
总 / 专业监理工程师
日 期
工程名称： 监—17—
B2
工程暂停令
工程名称： 监—18—

致： （承包单位）

由于

原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对

本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求

做好各项工作。

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B3
工程款支付证书
工程名称： 监—19—
致： （建设单位）

根据施工合同的规定,经审核承包单位的付款申请和报表,并扣除有关款项,同意本期支付工程款共(大写)

(小写: )。请按合同规定及时付款。

其中：

1． 承包单位申报款为：
2． 经审核承包单位应得款为：
3． 本期应扣款为：
4． 本期应付款为：

附件：
1． 承包单位的工程付款申请表及附件；
2． 项目监理机构审查记录。

项目监理机构
总监理工程师
日 期