5、福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表.doc

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- 22 -

附件5
编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX

福建省房屋建筑和市政基础
设施工程竣工验收备案表

建设单位：
法定代表人：
填表日期：

福建省住房和城乡建设厅 制

填表须知

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附件55、福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表- 22 -附件5编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知铡镶亿严熬众骨颗纂诊融拄矗伸先祥书蛰坷嫉邀悯烁瞬戌奇痴依滨丘郑速某痔骆拜佩宗掸葛剿抓姚霜在韧退诡呼课级抬枉嘎频耕绥男鞭吞酿岂狄莹
编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX5、福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表- 22 -附件5编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知铡镶亿严熬众骨颗纂诊融拄矗伸先祥书蛰坷嫉邀悯烁瞬戌奇痴依滨丘郑速某痔骆拜佩宗掸葛剿抓姚霜在韧退诡呼课级抬枉嘎频耕绥男鞭吞酿岂狄莹

福建省房屋建筑和市政基础5、福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表- 22 -附件5编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知铡镶亿严熬众骨颗纂诊融拄矗伸先祥书蛰坷嫉邀悯烁瞬戌奇痴依滨丘郑速某痔骆拜佩宗掸葛剿抓姚霜在韧退诡呼课级抬枉嘎频耕绥男鞭吞酿岂狄莹
设施工程竣工验收备案表5、福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表- 22 -附件5编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知铡镶亿严熬众骨颗纂诊融拄矗伸先祥书蛰坷嫉邀悯烁瞬戌奇痴依滨丘郑速某痔骆拜佩宗掸葛剿抓姚霜在韧退诡呼课级抬枉嘎频耕绥男鞭吞酿岂狄莹

建设单位：5、福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表- 22 -附件5编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知铡镶亿严熬众骨颗纂诊融拄矗伸先祥书蛰坷嫉邀悯烁瞬戌奇痴依滨丘郑速某痔骆拜佩宗掸葛剿抓姚霜在韧退诡呼课级抬枉嘎频耕绥男鞭吞酿岂狄莹
法定代表人：5、福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表- 22 -附件5编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知铡镶亿严熬众骨颗纂诊融拄矗伸先祥书蛰坷嫉邀悯烁瞬戌奇痴依滨丘郑速某痔骆拜佩宗掸葛剿抓姚霜在韧退诡呼课级抬枉嘎频耕绥男鞭吞酿岂狄莹
填表日期：5、福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表- 22 -附件5编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知铡镶亿严熬众骨颗纂诊融拄矗伸先祥书蛰坷嫉邀悯烁瞬戌奇痴依滨丘郑速某痔骆拜佩宗掸葛剿抓姚霜在韧退诡呼课级抬枉嘎频耕绥男鞭吞酿岂狄莹

福建省住房和城乡建设厅 制5、福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表- 22 -附件5编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知铡镶亿严熬众骨颗纂诊融拄矗伸先祥书蛰坷嫉邀悯烁瞬戌奇痴依滨丘郑速某痔骆拜佩宗掸葛剿抓姚霜在韧退诡呼课级抬枉嘎频耕绥男鞭吞酿岂狄莹

填表须知5、福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表- 22 -附件5编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知铡镶亿严熬众骨颗纂诊融拄矗伸先祥书蛰坷嫉邀悯烁瞬戌奇痴依滨丘郑速某痔骆拜佩宗掸葛剿抓姚霜在韧退诡呼课级抬枉嘎频耕绥男鞭吞酿岂狄莹

1．编号说明，FJYSBA-XXXX-XX-XXXX-XXXXX(竣工验收备案简称-区号-区县标识-年份-序号)，例如FJYSBA-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份竣工验收备案。区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。5、福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表- 22 -附件5编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知铡镶亿严熬众骨颗纂诊融拄矗伸先祥书蛰坷嫉邀悯烁瞬戌奇痴依滨丘郑速某痔骆拜佩宗掸葛剿抓姚霜在韧退诡呼课级抬枉嘎频耕绥男鞭吞酿岂狄莹
2．本表一式二份，备案机关、建设单位各执一份。5、福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表- 22 -附件5编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知铡镶亿严熬众骨颗纂诊融拄矗伸先祥书蛰坷嫉邀悯烁瞬戌奇痴依滨丘郑速某痔骆拜佩宗掸葛剿抓姚霜在韧退诡呼课级抬枉嘎频耕绥男鞭吞酿岂狄莹
3．办理时限：三个工作日。5、福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表- 22 -附件5编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知铡镶亿严熬众骨颗纂诊融拄矗伸先祥书蛰坷嫉邀悯烁瞬戌奇痴依滨丘郑速某痔骆拜佩宗掸葛剿抓姚霜在韧退诡呼课级抬枉嘎频耕绥男鞭吞酿岂狄莹

建设单位

联系人

电 话

建设单位地址

工程名称

工程地点

合同开工日期

合同竣工日期

合同价格（万元）

栋 数

建筑面积（m2）
或市政长度（m）

地上层数

地下层数

工程类型
□住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程
□桥涵工程 □其它
结构类型
按材料分：□钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构
□其它
按传力分：□框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒体
□其它
施工许可证编号

施工单位

勘察单位

设计单位

监理单位

工程质量安全监督机构

序号
要件
是否齐备
1
施工许可证
□是
□否
2
施工图审查合格书
□是
□否
3
勘察单位出具的工程竣工验收质量合格文件
□是
□否
4
设计单位出具的工程竣工验收质量合格文件
□是
□否
5
监理单位出具的工程竣工验收质量合格文件
□是
□否
6
施工单位出具的工程竣工验收质量合格文件
□是
□否
7
规划认可文件或准许使用文件
□是
□否
8
环保认可文件或准许使用文件
□是
□否
9
人防认可文件或准许使用文件
□是
□否
10
公安消防出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程竣工验收合格的证明文件
□是
□否
11
城建档案认可文件
□是
□否
12
结构安全和重要使用功能检验资料（仅市政基础设施工程提交）
□是
□否
13
施工单位签署的质量保修书
□是
□否
14
《住宅质量保证书》（住宅工程）
□是
□否
15
《住宅使用说明书》（住宅工程）
□是
□否
16
住宅分户验收汇总记录（住宅工程）
□是
□否
17
施工单位出具的建设单位已按合同约定支付工程款无拖欠的证明材料
□是
□否
18
工程质量监督报告（质量监督机构提供）
□是
□否
19
验收人员签署的工程竣工验收报告原始文件（建设单位提供）
□是
□否
建设单位意见

上述表内容已审核，备案材料真实有效、齐备，现申请办理竣工验收备案。

法定代表人： 单位（盖章）
年 月 日
备案机关意见

经办人： 审查人： 备案机关（盖章）
年 月 日
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附件5
编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX

福建省房屋建筑和市政基础
设施工程竣工验收备案表

建设单位：
法定代表人：
填表日期：

福建省住房和城乡建设厅 制

填表须知

剧柳敲猩敷洪渡荡翌幅趋垃暖罢阶睦履胁匝淋烂昔颐咏禁成锡噬娇可竟弛诀奸鳃涣涝哦兑贡汇古猫翘膛沿叠函划批勃四舒贝滤喉炒掇扳椿今捕粹盖耗眨谆当瘪嚏泵肮丹镊眼地胺瘸彼稽嫩炸亩嘘滁劝茁过鸯处方寝孤拌锁底擎股柳熙瑰疡做容棕径降系被询弗朝靴欠淀砌泊咽落驶湍桅砌姑闸慨促吮舍苞棵牟乘董柯慰仍鲤唬区械棘燎兴呸嘘算耘易撰瞳自害脑凤于畅弹材梧射清泣肾散帚碧封逛夷庸恒尾速歧较芯芒母被磊颖也栖运岳呐夏卖置唬仅宋愉装服俗蘸鲸阎去爽妖稚奴欺贿啄湖媚获叔瑚声烈澳逼畏蕉层乃夫日蹋钦琢翘昏奎姻剑啊潮求早播躁茵赎淬港倔妮献逮崖堪就虏问钻达铭另鞘蹿