2011慢性病定点医疗机构协议.doc

陕西省省级机关事业单位基本医疗保险门诊特殊疾病定点医疗机构服务协议书甲方：陕西省医疗保险管理中心乙方：为保证省级机关事业单位职工门诊特殊慢性病患者和公务员特殊疾病患者的医疗，规范定点医疗机构服务行为，根据陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗管理暂行办法（陕劳社发【2005】144号）及原陕西省劳动和社会保障厅关于完善省级门诊特殊慢性病管理办法有关问题的通知（陕劳社发【2007】785 号）的有关规定，经甲乙双方协商，签订如下协议：第一条 甲乙双方应认真贯彻执行陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗管理暂行办法及其相关配套规定。 第二条 甲方委托乙方承担省级参保职工患有下列门诊特殊慢性病病种及省直机关公务员门诊特殊疾病患者的医疗服务：(一)门诊特殊慢性病病种：1、原发性高血压病；2、冠状动脉硬化性心脏病；3、动脉硬化性脑梗塞后遗症；4、脑栓塞后遗症；5、脑出血后遗症；6、慢性再生障碍性贫血；7、风心病；8、糖尿病；9、肝硬化（失代偿期）；10、慢性阻塞性肺病；11、精神分裂症；12、系统性红斑狼疮；13、帕金森病；14、恶性肿瘤。(二)省直机关公务员门诊特殊疾病病种： 1、慢性肾小球肾炎；2、慢性肝炎（活动性）；3、精神疾病（情感障碍、器质性精神障碍）；4、类风湿性关节炎；5、原发性心肌病；6、癫痫；7、慢性肺源性心脏病；8、慢性支气管炎；9、胃十二指肠溃疡（伴有并发症）。（三）省级医疗保险个人账户卡刷卡业务：省级医疗保险个人账户卡资金2009年实行IC卡管理后，凡与甲方实行计算机联网的医疗机构其个人账户的结算，由甲方直接进行，原所签订的个人账户卡刷卡协议继续有效，实行新卡新办法，旧卡旧办法的原则，原交通银行卡所储备的资金仍由交通银行与各刷卡单位结算。第三条 甲方应及时向乙方通报省级基本医疗保险有关政策、信息调整情况以及必要的经办业务咨询服务和结算指导。第四条 乙方应根据省级医疗保险管理的有关规定，配备相应设备，建好信息系统，准确实时传输有关信息，协助甲方建立和完善基础数据库，做好信息系统维护工作。乙方信息系统的运转和维护及信息传输情况，将纳入定点医疗机构考核内容。 第五条 乙方要做好信息系统的维护工作，定期或不定期的对计算机硬件和软件系统进行检查，以保证计算机长期安全运行。严禁利用省级信息系统从事与省级医疗保险费用结算无关的事宜，由于计算机硬件感染病毒或非法操作造成计算机故障，无法交换数据而造成的经济损失由乙方负责。第六条 乙方信息系统在运行过程中出现故障，要及时上报甲方，不可随意更改。不及时报告而影响参保职工医疗待遇享受的将酌情扣减质量保证金。软件自身问题由甲方负责。第七条 乙方应确定专诊医师，按照因病施治、合理用药的原则，为患者提供服务，其治疗所用药品、化验、检查必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施范围。第八条 乙方应严格按照基本医疗保险三个目录的有关规定，为患者提供临床必需、使用广泛、疗效好、同类项目中价格较低和优质价廉的医疗服务。同时，乙方应严格执行门诊特殊慢性病和公务员特殊疾病管理的有关规定。超范围所发生的费用，由乙方承担。第九条 在一个自然年度内，门诊特殊疾病患者发生符合规定的费用累计达到起付标准且经甲方审批确认后，可持省级医疗保险IC卡及门诊特殊慢性病专用病历在乙方就医、购药，其所发生的符合病种、病情和基本医疗保险三个目录规定的限额内的医疗费用，其70部分（医疗照顾人员由基金支付部分）可在乙方挂帐，30部分（医疗照顾人员个人负担部分）由患者用个人账户卡资金或现金支付。乙方应于每月15日前，将上月发生的挂帐费用部分通过结算软件打印出月度结算表，并同正式发票及个人结算表、汇总表等材料报送甲方，甲方审核后，于次月30日前按应付金额的90付给乙方，其余10留作医疗保险服务质量保证金，年末按医疗服务质量考核结果兑现。第十条 对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参保职工检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做好参保职工门诊特殊病种审核支付工作。第十一条 参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方应按要求统一申报，不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠和拒绝。第十二条 乙方应不断简化就医程序、提高服务水平，为慢性病患者就医提供便利，并协助甲方做好医疗费用管理工作，乙方应认真核查慢性病患者专用病历、IC 卡、医疗保险相关证件和资料，若对相关证件有疑问时，乙方可暂扣证件，并及时与甲方医疗管理部联系核实。第十三条 甲方根据有关规定对乙方执行协议情况进行日常监督检查、投诉检查及稽核检查，乙方有义务积极配合并为甲方提供有关的材料和数据，甲方若需询问当事人时，乙方应积极予以合作。不配合或不积极配合的，甲方可根据情况限期改正、扣除质量保证金或单方终止协议。第十四条 乙方在门诊特殊慢性病患者就医时，出售假药、劣药、过期药、及以物代药、用非医保药品替代医保药品，与患者合谋骗取医疗保险基金，违反物价政策收费等违规情况，相关费用由甲方在乙方的服务质量保证金中扣回，并视情节扣除相关费用5至10倍的违约金、限期整改或终止服务协议。第十五条 在协议期内，乙方地址、名称变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理协议续签手续。乙方地址、名称变更未通知甲方及未改签或重新签订协议的，变更之后发生的费用，由乙方承担，乙方的质量保证金不予返还。乙方被吊销执业许可证的，自吊销之日起终止协议。从执业许可证吊销之日起，发生的费用由乙方承担。乙方变更法人代表的，自主管机关核定之日起，视同特约主体变更，甲乙双方应改签协议或终止原协议。未改签或重新签订协议的，变更之后发生的费用，由乙方承担。协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。 第十六条 本协议经甲、乙双方法定代表人签字后生效，有效期一年，协议到期如需续签时，双方应于本协议终止前重新签订。第十七条 在协议有效期内双方均未发生违约事宜，而单方欲解除协议时，应提前一个月通知对方。如任何一方发生严重违约时，另一方可适时终止协议。在本协议有效期内，遇到医保政策重大调整时，本协议应相应修改调整。第十八条 甲乙双方在医疗费用结算或遇违约出现争议时，可按照中华人民共和国行政复议法和中华人民共和国行政诉讼法的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。第十九条 本协议有效期1年，自2011年7月1日起至2012年6月30日止。第二十条 本协议未尽事宜，甲、乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。第二十一条 本协议一式二份，由甲、乙双方各执一份，具有同等效力。 甲方（盖章） 乙方（盖章） 法人代表（签名）： 法人代表（签名）： 年 月 日 年 月 日6