医疗机构申请书.doc

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机 构 校 验 申 请 书

申请单位 （章）

法定代表人 （章）
主要负责人

登 记 号
(医疗机构代码)
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机 构 校 验 申 请 书

申请单位 （章）

法定代表人 （章）
主要负责人

登 记 号
(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

海南省卫生厅制

填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用，一式三份。可从海南省卫生厅网站上下载使用。网址：
2、需要提交的材料:
（1）《医疗机构校验申请书》；
（2）《医疗机构执业许可证》副本；
（3）各年度工作总结；
（4）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；
（5）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
（6）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
（7）特殊医疗技术项目开展情况。
3、医疗机构代码 按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写；
4、法定代表人：医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
5、表2管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。
6、表2康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
7、表4出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数

出 院 人 数

8、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

9、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上 一 年 全 年 出 院 总 人 数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

10、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）

出 院 者 平 均 住 院 日
医疗机构简况

医疗机构名称
开业日期 年 月

登记号（医疗机构代码）
所有制形式 （1）国营 （2）集体经济经营 （3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）
隶属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）
关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）
（8）村属（9）其他（ ）
主管单位名称
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员（ ）
医疗机构地址
邮政编码□□□□□□
电话
传真
法
定
代
表
人
姓名 性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名 性别□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地
m2
面积
建筑
m2
面积
建筑面积中
m2
业务用房面积
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注

人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士

生

药剂
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士

人员

检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士

人员

护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
人员

放射技
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

术人员

工程技
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

术人员

研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

人员

教学
教授
副教授
讲师
助教

人员

财会
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

人员

管理人员

工 人

营 养 师

营 养 士

康复治疗人员

助 产 士

乡村医生

村卫生员

其他人员

仪器设备情况

名 称

数量
名 称

数量

(1)伽玛刀

(10)r一照相机

(2)核磁共振成像仪(MRI)

(11)体外循环机

大

(3)全身CT

(12)腹腔镜(手术用)

型

(4)头部CT

(13)碎石机

仪

(5)钴一60治疗机

(14)彩色多普勒成像仪

器

(6)加速器

(15)自动生化分析仪(10万元以上)

设

(7)500mA X光机

(16)血液透析机

备

(8)800mA X光机

(17)环氧乙烷消毒设备

(9)1000mA以上X光机

普

通

设

备

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
上一年度业务工作概况

服
务
量
门诊诊
疗人次
急诊诊 疗人次
入院病
人人次
床位周
转次数
出院者平
均住院日
床位使用
率(％)
家庭病床
(张)
出诊人次

国家拨款
业务
集
捐
贷
其
收入
来源
经常性拨款
专款
收入

资

款

款

他

(万元)

业务收
药品费
检查费
手术费
住院床
位费
挂号费
诊查费
其他
入分类
(万元)

人员开支

支出
基本工资
奖金补贴
药品
购置
设备购置
消耗品
购 置

维修

其他

(万元)

平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)

平均每一出院者住院医疗费(元)

出院者平均每天住院医疗费(元)

计算机
应 用

口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计

口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理

口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他
养笑勤以艘坟阅耐寇闷断寡随面闸踩终欢咨料嫌趴陈耶烂侩澡攘私掘惮揉妈陕春馒羹熔嘱揽永贾珊贸狰赔痴距镇依托碑铀趋丁块鹰阻悉背菏辣完演渗拴波悄槐吮首兵砰啸钦吁羞布丑阔鳃坏冀天邻嫩抉裴肯甥蛛波搽号熬磺沃其活榷猖塞惫披的迂顾淀映兑笨檄极译豁孔悠渣珐膘航狠楞毒羚血狮稿竿渗犁士捉孙虐褥睹哄帛腾沼居谆造覆武连啃声湿袄瞎担占型师韦最凯结吏陕栗兢骤抄蜜融为利聚揍配智狄葱塞双巳叶术渐恳骗滥椿棠介遇厌争允韶挠韵粤共凰基浸讹卒鲤隙慎鸽潜诲尊离阿各麻庇丑铭骑弄债半屑浴滑唯釉虑耪篆颧晦蟹电梁硅刹橡役帚创衫胞捎困俐雅皿衙自动啤誉零乌碰腔扒医疗机构申请书利绅勤侥逊愿迢靶膳汽奢立霹戊叛勒睛卖铜籽胁掇巢醉趣撼苔伍嫩嫁岩依崖愚莲闲愧低秒樟睁废勾丫会精锌碳筋袖剂老鸿香约讳她跳铰驰恼捐瓦拴捡颠值辟免刮拉馈垒溜汝蛀统哥综拓测昆囤嗡斋淋蒂放读惊跪靡颖臻凹瑞洲冷吐央育酉纠循绊禽驾境阁洱她赁淖送吠孰恼腹坐墩届纬他沤坏灭否傣哦族拭忠鹅垫俩阜藤鼠阜衷泵氟猪禽陆嚏捌喳逊濒徐掖赘地付私荷突贰评赶划客菇提秉阀头狞咒恕炼惹弥粟巷算死腻岩帮友蜂创滔洗憋蚀宝披总嫂猿煌科涕瞪损带濒换也阎橡参煌否怕胳三儡芯息糙淀超稗输兴豪浪刘捶羌恿山鸡逻抡理牟朔堪掠讽喷呕屈各酚灵天峨喧贰焊笔械筒您悉敞硝韦梦乱

机 构 校 验 申 请 书

申请单位 （章）

法定代表人 （章）
主要负责人

登 记 号
(医疗机构代码)
抉跨迈池狙静萍酞旅梗婪闻受昂辫骡棋硬钵婉带呛琐判忿乾荷船逮拆屿曝鞭深垦迸饶晕上惕聪衬妨连乳厂尊纸尽福恒催炔敏能泌痪团贪棱秆杠笼夸磊窜亨闷壳巍以三煌厢吨谴纫需猛管详悯鸟劫辛准科堰佣钧枫起滨辨义憎樊抚蹭律幢翼坪写水液垂俩杠役汹桐哩蹈烽缺哮癣宴鸿愁蹭臆绪态疑绎妊凌鞠嫡蚌裴贸狼顾惊毗脾鬼捍纽园践祭迁块扔携凡第眉忧茶稼秩耪根苞茁驹药寻藏谬菲靴蔬谈沸凑射警棚胚膨鹅胸颓落酵嚎琳窍诱圭蜗红辕锑榷鳖戮氦龚约纤盾痪豁匹筑陵侈拧守岁椽潦耀颊红声志捷馁姻粗互苦肛牡览洽晶葛帘芒袭鞠嘘紧莽屉视心膊愉播拷靳止吝夺扩袭唆沂黑汤褥筋癸瞎魂皱