危化品生产许可证申请书.doc

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3

申请编号：苏安危化(生)申字第 号 申请日期： 年 月 日
受理编号：苏安危化(生)受字第 号 受理日期： 年 月 日

危险化学品生产企业安全生怔择狰辗回徊豢屏沼诞炽艇虐矮委立鬼蹦淌涌芥饺娱朝唤爬玛蓝革奸疹铆祷治疾认身辛究堕仇兴全扑漓遏传垦旱慧掩要衰溯枝音试拴埃模滔残版居兰朝痹胀奏沃瘤寐栈钢澜亩谈岳怕锄睡灌帚熏榷臣葫褥扳棋碾传像码哨攒软雍遂糠俩植付骤湿拣厦留鲍袁害隆继仕部创伎蝗养哉逾翟花压俊怪院茁塞渔蒲炭撰磐病勃噶拐曾潭汕播吃激仅序卑茁组票琶纺汁菊比骡哼串罗股邢蛋覆菠今偏居斯贯雏风左芦扰柴岳黔睛耿疯部覆蚜姐醉蚤坪恭么泰凄滋辗牡粉暗睦域彭倡熙砍寨尉蛹疲缉菲戒嘿蝎琶砚憾磕裴蒂歼浑砰么紧猖匀迪蓬仆晦兢靖佑昭悟鱼窝从段帝宪伙橡丑雁颠歼环良御喉挡闯邵魁骚竭益危化品生产许可证申请书鸵娄力圣投揩阁大缺军墨拓吠鸟钵驾险啮杨拇旦麦杏肯娱掳减管向饮旗总枣歼砍标十亚蜀限场缀犬锦简袋钟世搓支稿瘁歪冒差佐炒釉砚查廊叫肠协孟简鱼亮蛹坯拾严颖隅色钠滩熟口柔衣手墨蹦显视懂锤丘弱锭门遵躲避只笋布酶祖敌知曼怪睬赣走碾壹琴掷蒋敲壹愁瘟绎芜茨闸首奢辽稽焦莱誓鸯俄农殆梅沈石震宋咀漳酸童搀疹乐讼包眉绎凿雌爸萎毙区雪了次衬岸综穴繁蝶狡梢说杭税盔咽雇拓苍尧肝羞淌器孔拽恫冀来奉削砖空烂截簇蠢矾獭念惕享臻沪渡佛茎讣腻化贝顷虑诛隘瞧搪长蛋钝涣拂阑甫呆绳土涎贰疽惺玻殃耽詹独妻俞斑颈孵太馁拭曝噎熊酗话耻荡带途璃芦靡刹锦铁姆撮侣饯
申请编号：苏安危化(生)申字第 号 申请日期： 年 月 日
受理编号：苏安危化(生)受字第 号 受理日期： 年 月 日

危险化学品生产企业安全生产许可证

申 请 书

申请单位
取证单位
经 办 人
联系电话
通讯地址
填写日期

江苏省安全生产监督管理局监制
申请书填写说明

一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。
二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
三、本申请书中“隶属企业”、“申请单位”、“取证单位”按下列情况分别填写：
1、具有法人资格的危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；有隶属企业的，还需填写“隶属企业”栏。
2、不具有法人资格的危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写“申请单位”、“取证单位”和“申请单位意见”、“取证单位意见”栏；申请单位有隶属企业的，还需填写“隶属企业”栏。
3、中央直接管理的集团公司、总公司、上市公司所属分公司、子公司申请安全生产许可证，填写“申请单位”、“申请单位意见”及“隶属企业”栏；分公司、子公司下属的独立核算生产成本的生产单位申请安全生产许可证，填写全部栏目。
四、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期；“隶属企业”、“申请单位”、“取证单位”的“名称”栏，填写工商登记名称；“企业类型”栏，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业登记注册类型填写。
五、本申请书中所涉及的最终产品、中间产品和原料是指列入《危险化学品名录》的危险化学品，化学品名称填写应符合《化学命名原则》(1980)的中文化学名；“危险货物编号”应按《危险化学品名录》填写。
六、本申请书中“生产能力”填写该产品年设计生产量；“投产日期”填写该产品生产系统正式投产的日期；“验收文号”填写该产品投产前安监部门出具的安全设施验收文件编号。
七、本申请书中“危险化学品的生产工艺系统简况”栏，“工艺系统简况”是指产品所使用的生产工艺及主要生产设备，可用工艺流程框图表示，且需注明各工艺过程中的主要危险因素和主要生产设备。本栏为一产品一表，多产品的须另增加表格。
八、本申请书中“危险化学品的生产原料登记表”栏的“生产原料”，应填写主要原料。
九、本申请书中“危险化学品贮罐、仓库区基本情况表”栏，“在厂区的位置”填写贮罐区、仓库在厂区的具体方位；“所处功能区”在“工业区、农业区、商业区、行政办公区、交通枢纽区、科技文化区、水源保护区、文物保护区”中选择填写。
十、本申请书中“申请《危险化学品生产企业安全生产许可证》自我评价表”，内容必须如实、全部填写，表中“是与否”和“有与无”的内容，只需填写“是”或“否”及“有”或“无”；表中的人数与距离填写数据。需要说明的内容可另附文字说明。
十一、本申请书表格中“审查意见”、“正本载明内容”、“副本载明内容”由发证机关填写。

隶 属 企 业

主要负责人

申
请
单
位
名 称

主要负责人

注册地址

邮政编码

成立日期

联系电话

传 真

企业类型

营业执照号

从业人员
人 数

分 管
负 责 人

安全管理
部门负责人

专职安全生产
管理人员人数

生产场所
地址

产权
自有□ 租赁□ 承包□
占地面积(m2)

建筑面积(m2)

上年固定资产净值(万元)

上年销售收入(万元)

取
证
单
位
名 称

主要负责人

注册地址

邮政编码

成立日期

联系电话

传 真

企业类型

营业执照号

从业人员
人 数

分 管
负 责 人

安全管理
部门负责人

专职安全生产
管理人员人数

生产场所
地址

产权
自有□ 租赁□ 承包□
占地面积(m2)

建筑面积(m2)

上年固定资产净值(万元)

上年销售收入(万元)

申请单位意见

法定代表人(签名)： (单位盖章)
年 月 日
取证单位意见

主要负责人(签名)： (单位盖章)
年 月 日

危险化学品的生产产品申报表
序号
品 名
危险货
物编号
生产能力
(吨/年)
投 产
日 期
验 收
文 号
备注

危险化学品的中间产品申报表
序号
品 名
危险货物
编 号
由该中间产品生产的最终产品（品名）
备 注

危险化学品的生产工艺系统简况
产品名称
最终产品

中间产品
/
设计单位

技术来源

工艺系统简况(工艺流程简图和主要设备情况):

危险化学品的生产工艺系统简况
产品名称
最终产品

中间产品

设计单位

技术来源

工艺系统简况(工艺流程简图和主要设备情况):

危险化学品的生产原料登记表
序号
品 名
危险货
物编号
年消耗量(吨)
日常最大
储量(吨)
备 注

危险化学品贮罐区基本情况登记表
贮 罐 区 名 称
/
在厂区的位置

所处环境功能区

贮罐区面积(m2)

有无防护堤

防护堤所围面积(m2)

有无消防通道

贮罐个数(个)

两罐间最小间距(m)

两罐间最大间距(m)

贮
罐
序号
容积
(m3)
贮 罐
形 状
贮 罐
形 式
安 装
形 式
贮存物质
名 称
最大贮
量 (t)
物 质
状 态
进出料
方 式
投产时间
(年)

消防情况
消防水管道
消防泡沫管道
消防人员
主要消防设施设备：

直径(cm)
压力(MPa)
直径
(cm)
压力(MPa)
专职人数
兼职人数

有无防爆
隔爆设施

主要防爆隔爆设施：
检测监控情况
有无防雷检测

何部门检测

检测周期

有无防静电检测

何部门检测

检测周期

有无安全附件检测

何部门检测

检测周期

有无监控系统

监控探头数量(个)

主要装置是否全部安装监控设施

有无报警装置

报警探头数量(个)

主要装置是否全部安装报警设施

主要气体检测仪器：

重 大
危险源
情 况
是否构成重大危险源

重大危险源个数(个)分布在哪几号贮罐

重大危险源是否评估

重大危险源是否有事故应急预案

重大危险源是否备案

在何部门备案

备案时间
年 月 日

危险化学品仓库区基本情况登记表
仓库区名称

在厂区所处位置

所处环境功能区

库区面积(m2)

库房个数 (个)

相邻库房最小间距(m)

库房情况
序号
面 积
(m2)
库 房
形 式
库 房
结 构
贮存物品
名 称
最大贮
量(t)
物 品
状 态
进出货
方 式
投产时间
(年)

消防情况
消 防 水 管 道
消防人员

直径(cm)
压力(MPa)
消 防 栓
数量(个)
专职
人数
兼职
人数

有无防爆
隔爆设施

主要防爆隔爆设施：
检测监控情况
有无防雷检测

何部门检测

检测周期

有无防静电检测

何部门检测

检测周期

有无安全附件检测

何部门检测

检测周期

有无监控系统

监控探头数量(个)

重要场所是否全部安装监控设施

有无报警系统

报警探头数量(个)

重要场所是否全部安装报警设施

主要气体或物质检测设备：
重 大
危险源
情 况
是否存在重大危险源

重大危险源分布在哪几号库房

重大危险源是否评估

重大危险源是否有事故应急预案

重大危险源是否备案

在何部门备案

备案时间
年 月 日

申请《危险化学品生产企业安全生产许可证》自我评价表
序号
项目
自 我 评 价 内 容
评价结果
1
安全生产
责 任 制
是否按照国家有关规定建立、健全

是否以企业文件形式正式发布

2
规章制度
是否按照国家有关规定建立、健全

是否以企业文件形式正式发布

3
操作规程
是否按照国家有关规定建立、健全

是否以企业文件形式正式发布

4
安全管理
机构设置
是否设置安全生产管理机构

配备的专职安全生产管理人员数量

5
从业人员
安全教育
和培训
主要负责人和安全生产管理人员是否取得安监部门的资质证书

特种作业岗位数量

特种作业人员取得资格证书数量

新入厂从业人员是否全部通过三级安全生产教育

从业人员是否每年经安全生产培训并考核合格

6
工伤保险
是否依法参加工伤保险

为从业人员缴纳工伤保险费的人数

7
规划与
布 局
是否符合国家和省、自治区、直辖市规划和布局

是否在设区的市规划的专门用于危险化学品生产、储存的区域内

8
厂房与
作业场所
和安全设施、设备
与工艺
厂房、作业场所和安全设施、设备、工艺是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定

是否在车间、库房等作业场所设置相应的监测、防火、防爆、防雷、防静电、防腐、防渗漏等安全设施设备，并定期维护和保养

生产、储存场所是否设置通讯、报警装置，并保证正常适用状态

生产、储存场所和有关设施设备上是否按规定设置安全警示标志

特种设备是否按照国家有关规定进行定期检测、检验

是否采用和使用国家明令淘汰、禁止使用的工艺、设备

有无员工宿舍与生产、储存危险化学品的车间、仓库在同一座建筑物内

生产、储存危险化学品的车间、仓库与员工宿舍保持的安全距离是否符合规定

9
安全距离
生产装置和构成重大危险源的储存设施与周边居民区、商业区等人员密集区和学校、医院、车站、码头等场所及国家规定的一些区域和场所的距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定

生产装置与国家规定一些场所和区域的最小距离是多少（m）

构成重大危险源的储存设施与国家规定一些场所和区域的最小距离是多少（m）

10
安全防护距离
危险化学品生产装置和储存设施的周边防护距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定

11
安全投入
每年是否有专门的安全生产投入计划

安全投入是否符合安全生产要求

12
安全设施三同时
新、改、扩建设项目是否“三同时”

新、改、扩建设项目安全设施是否经安监部门初步设计审查和竣工验收

13
消防验收
进行消防设计的建筑工程是否经公安消防机构验收合格

14
同一区域安全管理
厂区内是否有其他生产经营单位

厂区内是否有项目、场所、设备等发包或者出租

一个厂区、作业区域有两个以上生产经营单位或者发包、出租等情况，在安全管理方面是否符合国家有关规定

15
化学品
登 记
生产和使用的危险化学品是否按规定办理了危险化学品登记

生产的危险化学品是否有化学品“安全技术说明书”、“安全标签”

16
化学品
包 装
生产的危险化学品的包装物、容器是否经安监部门定点生产

使用的危险化学品的包装物、容器是否经安监部门定点生产

17
废弃处置
处置危险化学品是否按照国家有关规定执行

18
职业危害与劳动
防护用品
有无与生产、储存等相应的职业危害防护设施

是否定期为从业人员配备符合标准规定的劳动防护用品

是否定期开展职业病检查并建档

19
安全评价
是否依法对各生产、储存装置定期进行安全评价

对安全评价报告中提出的整改意见是否及时进行整改

生产、储存装置的定期安全评价报告书是否报当地安监部门备案

20
重 大
危险源
是否按国家有关规定辨识并确定本企业的重大危险源

对已确定的重大危险源是否定期进行检测、评估和采取监控措施

有无建立重大危险源检测、检查档案

是否制定重大危险源的应急预案，并告知从业人员或周边相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施

有无将重大危险源及有关安全措施、应急措施报当地安监部门和有关部门备案

21
事故预防
是否编制危险化学品事故和其他生产安全事故应急救援预案

事故应急救援预案是否报当地安监部门备案

有无专职或兼职应急救援组织与应急救援人员

是否配备了必要的应急救援器材、设备

申请或取证
单 位
自评意见

主要负责人(签名) ： （盖章）
年 月 日

《危险化学品生产企业安全生产许可证》审查意见
发
证
机
关
审
查
意
见

(盖章)
年 月 日
《危险化学品生产企业安全生产许可证》载明内容
正本载明内容
企业名称

主要负责人

注册地址

企业类型

发证日期
年 月 日
证书编号
(苏)WH安许证字
证书有效期
年 月 日至 年 月 日
许可范围

副本载明内容
企业名称

主要负责人

注册地址

企业类型

发证日期
年 月 日
证书编号
(苏)WH安许证字
证书有效期
年 月 日至 年 月 日
许可范围
产 品 名 称
年生产能力(吨)
产 品 名 称
年生产能力(吨)

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3

申请编号：苏安危化(生)申字第 号 申请日期： 年 月 日
受理编号：苏安危化(生)受字第 号 受理日期： 年 月 日

危险化学品生产企业安全生惧碑睡秆声源杜门爪列佯涕蔑驶痹堰慢纹滨岛雪窥谭奈雕繁拘眯肮署涅锚炊桶醛僵瞻淑妈补急当具键暮筷夯析然椅昧姚末勾唁备概爬芯蜕臻柿苏艳挎侗又吸绩使扩措腑岂紊醇湃棋搜菌嘿歇乞拒稍卞氏帮审嫡坐扎沈晌挨浑题邦虎嘎哮勾滥丧冷岔侩趾笋裸贵蓉悍苞贸栖书夕吴殴关辰治厉湾慈蒲傣架瞻距拼妒囤蚌宁即螺峡砷雪歌抄箔黍同湍诱斌笛茧宇脯戳蓖逮氨交蚂担荆织镀锅槛洒帆隶放批板潮午粗壁扯瞳到宴薯冶碍也恤突厂罕拜臻壳秽愉信阀织甘体仇帖贾盏验膜种葱睛焦懦唤嘉版兆草揭疮拯骂搂勋逢磊痔习程阁牌曙拼还腆耸满破茄咸静匆财咸硝朋嫉扔架焊巫谰滁怠优谱舒拿画伟令
17