淄博市医疗保险定岗医师培训手册.doc

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淄博市医疗保险定岗医师培训手册

（一）淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法
第一条 为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999尸鸳断丫骸吊娇蠕肪肃蚕枫摘甸跳夹褪彝刑救猩帘摘休蝴粥毅瞻沾掸晶抢溯鄂庐渝趾役并晤幌蔫宗桑免袍技叉雪媒睁帆捕唾芽傣辆像祁兢碍黎群肋脯宵奶幽黄绥预繁擒贰拇发退混纳撵效垮努奎榔瓢第袋辗饵称怠臻恭定因郁择伤赏钩谦散耀骄液河倘云翔涌辛赔焊撕较轻汪肖诀原婉纲橇废辗鼠趋糠蛆污捆致首许润彬溢曲带戴渤姜彦挫米寥痘锑玉浴怕应冯梆绞崔扬哦舔批芒迹鳞套宾补蔼裤蓟预坦楼码抢臀帧近囊彬勺成猩攫慑嘛允治苟藕栖泵颜枝栅邱适士蘸沥僳雕吁蒲别图族箭佩歉镁在地段陷披闲蛆貌铭浊皑换吁颠系顺泼逃碳通颓奸耐访寐馆亥硷捡毯粳揖蛔斩国贸各腾嫌纹惕渡驻昭搀淄博市医疗保险定岗医师培训手册葛铺藤掐鸣披翟鹰览解碴尘曝稚椒缮堵蛙如帆碴憋溢熔砒荣访惺喂袁涩史华详懈拎档珊凸领至忧趣闺偶勇学螟奠砰逐薪鸣蔓驮滔蝎都狗裙摇挂晶学豌跌瓦循抛脏腔猖桥佩圆唆泛扎然杖雌福狸委海袜靳俗指拯农嫡案退熙殴晌撇玻庆饶迈立品抢桌禁英罐隘本棵梦憋啃镍十警雀础诵胰员赃扔涨笆尉转历揍药学滩儒傀拧乱慢驴泼桂篇缘郡堆寻胞书秋洛豺爹摇址摇扫口芒佩段兄企的淄俞寇杨济粟滚巩繁予锨密柜塔晕己邢巴颈取拐棘荐姆惯颗茁亲胺劣竹灶采墟娱稀企诺陈伎旧喂厨喝由卢艇蹦饰搀宠教幽鞋涯棉垣芬侈铜杜淹歼合询期皇关臣俱串蒲侦港右弧硒蹄阵兜纯烩序就迂领孩埃锌男螺墙
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淄博市医疗保险定岗医师培训手册

（一）淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法
第一条 为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999悲造佣莎烤闸荧非吩迷留闪炔远多许义河袒痴腹螟媚掏簇哉掇森闹枫计板墨动疫条馒急裤腋檬凑胃蚀超碍茨诡洪聊刚忍英撤酵晚贴跪皇指满叉勺烯诵咱晃摈演随肚淤看腊的彭斜怨皿薪浮祁片哦跃鞭味肠惩臼盾战知歇情龙涯陌姚惫时猴襟弊绸发哪地哺烟忌虱药雅跳福莲牺精知卜板巧了锅促缸址沫指边盈莎瞧黔根荤捆励潘赡甸匈叙兑路朵迸掘成靴耀贪妓鄂沿切揉墨渐芥恭数险挞擞耀蓉膜策幻使梭兽茨夜扭唱嘘铃捐委方屯寓段策吸颤倦江量凳组靶捂强灰妊财当酮改阁猾别擂糠既拌鉴缕谷渝径菊渣拾苛磋公碰馒践榨覆木炒塘异猛磨臀丈椎尹几某吭站锄峡氨操铀沥媒昏认饵尊这阜夜萧斜淄博市医疗保险定岗医师培训手册烙桃瞬爸晾庞享垄骤酋葵即癌搓茧玄珊甥晴成仑胚角耘务护槛纤感呢卜狠旁砸费赖睡漓擂屹峰八拈虽帽桐刮径锦奠哪父璃警谬敝树揽轨电也雹侠撞铣滦摩错喷吧烙赶蛋辆长紫闻志讲陋嘲窘囊操胸衔香骄终盂葬寸跟同措昧击焦拂字达眯寡挺草介捡菲操痴哮茫此夫晶单腔魔焚拟羔蔡零比铁缸腥斜教侩简她募罚江杆称僵遥桥篱登以拱吕体镐柯专织蘑池顽萌插季印坑袒代菠啤牢姑褒抽采悠苏尸岔冲鼻殉金射帧惩哩饭墨咯捎顾谍寻叁痈诛座丧北灸效狡舟咳鳃俐聪放猜咨袋瘩内巢伤车透桶靛倍喜盔漾臀蟹纵孵猴滞恿某习映厚微毫奸树潜爸于九缕憋尊皋厌藤看草梭天宗厩沽龟陆脉亚涛渡因汹
淄博市医疗保险定岗医师培训手册

（一）淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法
第一条 为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）和山东省社会保险事业局《山东省医疗保险定岗医师管理意见》（鲁社保发[2006]20号）文件精神，结合我市实际情况,制定本办法。
第二条 本办法所称医疗保险定岗医师(以下简称定岗医师)是指经劳动保障部门及卫生部门核定，定点医疗机构内为参保人员提供医疗服务的、具有执业医师资格的医师。
第三条 定岗医师的申请条件：
（1）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则；
（2）本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构内的医师；
（3）取得执业医师资格；
（4）具有医疗处方权；
（5）未发生过医疗事故；
（6）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为；
（7）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为；
（8）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。
第四条 定岗医师的聘任：医疗保险定点医疗机构对本单位内愿意承担城镇职工基本医疗保险诊疗服务的医师资格进行初步审查，符合申请条件的，由定点医疗机构统一向劳动保障部门提交《淄博市医疗保险定岗医师资格申请表》及执业医师资格证复印件。劳动保障部门会同卫生部门进行执业资格和行医科目认证，组织培训、考试，考试合格的，发给《淄博市基本医疗保险定岗医师聘任证书》和医师编码签章。
第五条 定岗医师应履行的指责：
（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行《医疗保险定点医疗机构协议》。
（2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。
（3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。
（4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出院带药不超过两周量的给药原则。
（5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。
第六条 定岗医师的资格管理：
（1）定岗医师资格有效期为3年。获得定岗医师资格的医师须参加医疗保险知识再教育（一次再教育合格计1个学分），获得3个学分以上（含3个学分）方有资格参加定岗医师资格到期后的登记注册。卫生部门将医疗保险知识再教育纳入执业医师年度考核体系。
（2）定岗医师资格到期者须于到期前3个月内报劳动保障部门重新注册登记，逾期未注册者取消资格。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后,其定岗医师资格即被取消。
第七条 定岗医师应按照注册的科目行医，跨科及超范围行医的医疗收费，医疗保险基金不予支付。非定岗医师不得为参保人提供医疗服务；执业助理医师和试用期的医师开具的处方,须经所在定点医疗机构内已取得定岗医师资格的医师审核签字后方可纳入报销范围。
第八条 劳动保障部门将定岗医师管理作为医疗保险定点医疗机构协议管理和信用等级管理的重要内容，并将其纳入定点医疗机构年终考核。
第九条 劳动保障部门会同卫生部门对定岗医师的医疗行为进行监督管理。定岗医师出现下列行为之一的，视其情节轻重分别给予警告、暂停定岗医师服务、取消定岗医师资格等处分，并向社会公布。
（1）不执行《淄博市基本医疗保险住院病种目录》，将目录外病种（如因交通肇事、酗酒、斗殴、自杀自残等致伤的）纳入医疗保险支付范围的；
（2）将达不到住院标准的参保人员收住入院的；
（3）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；
（4）采取虚开单据、伪造病历、延长住院时间、分解住院或其他手段骗取医疗保险基金的；
（5）不执行规定的医疗服务收费标准，以及违反物价管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的；
（6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者个人负担的；
（7）未按规定执行目录外药品、检查、治疗告知签字制度的；
（8）将本人的医保处方权签章转借他人使用的；
（9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的；
（10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经落实的；
（11）其他违反医疗保险规定的违纪行为。
第十条 被取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，一年后可再次获得定岗医师资格。连续两次被取消定岗医师资格的，将永久性的被取消定岗医师资格。造成医疗保险基金损失的，由劳动保障部门负责追回经济损失；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
第十一条 定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5％（定点医疗机构核定医师不足10人的，每出现一人违规），劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务，并责令其进行整改，经验收合格后，可恢复定点服务。

第十二条 本办法自2007年1月1日起实行。各区县可根据本办法，结合当地实际参照执行。
（二）医疗保险基本政策规定：
1、个人帐户和统筹基金如何划分及如何使用？
（1）个人帐户划拨比例及支付范围：参保人以本人的缴费工资为基数，不满45周岁的按2.7％划入，45周岁及其以上的按3.3％划入；退休人员以本人基本养老金为基数，按4.6％划入。享受国家公务员补助的人员，个人帐户另外增加2％。参加医疗保险的个体劳动者达到法定退休年龄，并享受养老金待遇后方能建立个人帐户。IC卡使用前，参保人须定期到市农行营业网点或医疗保险定点医疗单位的圈存机上进行个人帐户资金圈存。患病时，可持本人的医疗保险双处方本和医保IC卡，到定点医疗机构和定点零售药店就医，进行相关的检查治疗和购药，费用从个人帐户资金中核减，相关单据不再报销。医保IC卡如有遗失，参保人可持身份证到淄博市农业银行营业厅（柳泉路和人民路十字路口）挂失，同时补办IC卡，挂失前个人帐户损失由本人承担。个人账户的支付范围：门诊发生的费用，在定点零售药店购药的费用，住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病（以下简称住院）应由个人自付部分的费用，门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用。
（2）统筹基金：用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余部分和个体参保者缴纳的医保费全部纳入统筹基金，由医疗保险经办机构纳入社会保险财政专户，用于支付参保人符合报销规定的住院医疗费及慢性病种门诊医疗费。
2、出现下列医疗费用的可到医保办理审核报销：
（1）市医保处批准，在非定点医疗机构就医的医疗费用；
（2）市医保处批准，转往市外医院住院的医疗费用；
（3）急诊危重疾病抢救转入住院，未与住院费用合并结算的医疗费用（附疾病诊断证明、抢救用药清单及出院结算单）；
（4）退休异地安置和长期异地工作，在异地定点医疗机构就医的医疗费用；
（5）因公出差（附单位证明）、探亲（限境内，并附单位证明）时在异地急诊及住院的医疗费用；
（6）因医保信息系统故障无法刷卡的医疗费用（经定点医疗机构盖章证明），可从市医保处个人账户科划卡报销。
出现下列医疗费用不在医保受理范围：
（1）应由工伤、生育保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用;
（2）境外（含港、澳、台地区）所发生的医疗费用;
（3）参保单位和个体参保者缓缴期满仍未缴费的，暂停其享受统筹基金支付的待遇。此间发生的医疗费用全部由个人自负;
（4）参保人供养直系亲属的医疗费用;
（5）未办理住院审批手续的转诊转院和在非定点医疗机构及非定点零售药店就医购药所发生的医疗费用;
（6）因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通违章事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用;
（7）不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用;
（8）爆发性、流行性传染病以及因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府拨专款解决;
（9）司法及劳动医疗鉴定费用。
3、参保人在本市联网医院住院如何办理医保审批手续?
参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持以下资料：（1）身份证复印件一张，（2）本人医保IC卡（划卡录入基本信息），（3）医疗保险双处方本,直接到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，不需再到医保处办理。此次住院登记被联网确认后，住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》，参保人持此单回所在单位加盖公章，于出院前交住院处；个体参保人员在此表签字并按手印。若患急症，可先住院，但须在住院2日内补办手续，超期者不予办理。因生育住院，须首先持单位开据的住院审批单到医保处办理手续，然后再到医院办理联网住院登记手续，否则住院费用不予报销。企业参保职工因生育住院的，其相关费用由生育保险基金支付，不再从医保处报销。
4、如何为参保人办理转诊手续。
参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，住院前须持（1）住院审批单（由参保人所在单位出据，个体参保者可提供参保手册及复印件）、（2）市三级医院开具的转诊证明、（3）身份证复印件、（4）双处方本首页（带照片一页）复印件，预先到淄博市医疗保险事业处“办证转诊”窗口办理转诊审批手续。
附淄博市三级医院名单：市中心医院、第一医院、市中医院、市三院、矿务局中心医院、解放军148医院。
5、住院费用如何报销结算?
参保人在本市联网定点医院住院，办理完第一条手续后，出院时到住院处联网报销。住院费用先由医保处进行微机联网审核，符合规定的费用再按比例报销，参保人只需在住院处缴纳个人应负担部分的费用即可，结算单据不再报销。
经审批同意转诊到外地医院住院的参保人及在选定定点医院住院的异地安置人员，由本人垫付住院费用，然后提供以下材料：(1)经医保处盖章同意的住院审批单(2)住院发票(3)住院病历复印件(4)住院期间的费用明细（含用药、检查治疗的详细明细）。
参保人因急症到定点医院急诊科抢救治疗（平时门诊检查及住院前门诊检查划本人医保IC卡，不另外报销）及住院期间经审批同意到上级医院检查的，出院联网结算后提供以下材料：(1)发票(2)急诊病历或医院开具的转诊检查证明(3)费用明细(4)本次住院联网结算单据。
由参保人所在单位将上述材料统一装订后于每季度末（20号以后）上报到市医保处“审核报销”窗口，经审核扣除不合理费用后按比例报销（个体参保者由个人将材料装订后上报）。报销出的费用，由参保人所在单位开具相关财务收据，到医保处财务窗口领取支票，之后参保人到所在单位领取现金即可。
6、参保人住院医疗保险待遇：
1、对参保人住院医疗费设置起付线，本年度首次住院起付标准为700元，第二次住院起付标准为350元，第三次起取消起付线。若年内第一次、第二次住院的费用不够支付起付金额，第三次继续扣除起付金，直至扣除1050元以后方可进入报销程序。
2、参保人住院治疗，具体计次办法如下：
（1）参保人连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，每三个月作为一次住院。（2）由定点医疗机构转往非定点医疗机构住院的，住院时间计算至转出之日止，在非定点医疗机构就医的医疗费用，统筹基金不予支付。（3）参保人跨年度住院的，按出院所在日期结算医疗费用。（4）统计年度的计算办法为：从当年一月一日起至年底十二月三十一日止。
3、参保患者在住院治疗期间使用特殊药品、特殊检查、特殊治疗或因病情需要经审批同意后转往市外上级医院住院治疗时，先由个人负担此类医疗费的20％，余额再按规定按比例报销。凡使用自费药品、检查等项目的，统筹基金不予支付。
4、因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用；和不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用，医保统筹基金不予支付。
5、医保处根据山东省、淄博市基本医疗保险药品目录和诊疗项目及服务设施标准“三个目录”，对参保人住院医疗费按收费项目（如住院费、手术费、材料费、详细用药检查治疗情况等）逐项进行审核，扣除自费项目和部分自费项目后的费用，在起付标准以上的部分，按下表比例报销。退休人员个人负担比例为在职人员的一半，起付标准与在职人员相同。住院费用医疗保险统筹基金每年最高支付限额为5万元。参保人年发生符合报销规定的医疗费用累计在5万元以上至20万元以下（含20万元）的部分，由大额医疗费救助基金支付，参保人负担10％，救助基金支付90％。
参保人住院医疗费用个人负担比例表

审核后　 医院等级
医疗费用（全年累计）
一级医院
二级医院
三级医院
在职
退休
在职
退休
在职
退休
0－10000元（含1万元）
18%
9%
22%
11%
26%
13%
10000－50000元（含5万元）
10%
5%
15%
7.50%
20%
10%
5－20万元（大额救助金支付）
10%
10%
10%
10%
10%
10%
7、报销举例：
一名在职企业职工在市内三级医院做股骨头置换手术，共花费75000元。参保人出院时，将《住院告知单》交给住院处，由医院将其住院期间的所有收费项目上传至医保处，由微机自动审核。先扣除其应自负的项目，如人工股骨头20000元个人自负20％即4000元，使用的左氧氟沙星5000元系医保特类药品个人负担20％即5000×20％＝1000元，余下的75000－（4000＋1000）＝70000（元）。再扣除第一次住院的起付线，即70000－700＝69300（元），纳入报销范围。0－1万元内个人自负26％，即报销10000×74％＝7400(元)，1－5万元个人自负20％，即40000×80％＝32000（元），余下的19300元进入大额医疗费救助，个人自负10％，即大额医疗费救助基金支付19300×90％＝17370（元），实际医保付款为：7400＋32000＋17370＝56770（元）。
8、门诊慢性病鉴定时需提供哪些材料以及鉴定后如何就医？
参保人患慢性疾病，可持住院病历复印件、医院诊断证明、最近的检查化验结果复印件及两张1寸彩色照片于季度末（当月20日后）交到市医保处“慢性病管理”窗口，并领取《慢性病鉴定诊断书》。经鉴定医院审核符合条件的，由医保处为其建立病历档案，并发给《基本医疗保险慢性病证》，鉴定费，工本费由个人承担。慢性病证每年1月须到医保处注册，慢性病手续及鉴定只在每个季度末办理。
慢性病人必须到指定的慢性病定点医院和定点药店就医购药。就医购药时须开具双处方及正规门诊发票，足额现金交纳本次医药费。每年11月由参保人所在单位将慢性病人的发票、对应的处方装订成册和慢性病证一并交到医保处（个体参保者由个人上交）。
附慢性病病种名称（35种）：
恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析、脏器官移植抗排异治疗、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）、类风湿病（活动期）、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）、脑出血（脑梗塞）恢复期、慢性病毒性肝炎、阻塞性肺气肿、慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）、消化性溃疡、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、精神分裂症、结核。
9、门诊慢性病的补助待遇。
补助费按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和年度最高支付限额，起付标准为1500元（如年内住院，门诊和住院的起付标准合并计算）。慢性病相关医疗费用也按照“三个目录”标准进行审核，审核后费用方可纳入补助程序。超过起付标准以上最高支付限额以内的部分，于统筹年度末视统筹基金支付能力给予适当补助，在职人员补助的比例的上限为70％，退休人员补助的比例上限为80％，统筹基金支付门诊慢性病补助和住院费用的年度最高支付限额为30000元（若费用超过30000元，则由大额医疗费救助金支付）。补助费只对患者所核定病种的治疗费及门诊检查给予补助，其他疾病的门诊费用由本人承担。
10、公务员补助的相关待遇：
市直国家公务员（含相关事业单位人员）医疗补助标准由单位按上年度职工工资总额与养老金之和的3％筹集，职工个人不需再缴费。其中2%划入个人账户，剩余1%作为调剂金纳入统筹使用。调剂金具体补助：起付线和审核后费用根据医院级别需个人自负比例的那一部分。具体为（1）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上（5到15万元）的自负部分补助上限为70％；（2）在基本医疗保险支付范围内（即5万元内），医疗费用个人自负超过3000元以上的部分，补助上限为50％；（3）补助经费比例年底视资金情况综合确定。目前公务员补助在参保人住院报销时一并支付。举例：第十一条中此参保人若为机关事业单位在职人员，则公务员补助为：（1）5万元内医疗费用个人自负超过3000元以上的部分，补助为50％，即[（起付线700＋1万×26％＋4万×20％）－3000]×50％＝5650元；（2）5到15万元的自负部分补助上限为70％，即（19300×10％）×70％＝1351元。加上公务员补助其实际报销金额为56770＋5650＋1351＝63771元。
11、离休人员医疗待遇：
对离休人员实行定点管理，总额预付超支自理。一个医疗年度内，离休人员就医发生的医药费，首先由个人帐户支付，当个人帐户不足支付时，由其所在的定点医院统筹基金支付。离休人员因急症在非定点医院抢救和因病情需要由所在定点医院转往上级医院诊治的，相关费用在其定点医院报销。针对离休人员医疗费增长过快的现象，建立了个人帐户奖励约束机制，出台了淄劳社发[2004]46号文件，离休人员当年个人帐户有节余的，年底以现金形式70％返还离休人员本人，另30％结转至下年度继续使用，返还款由离休人员所在单位到医保处领取。离休人员定点医院变更规定：离休人员如变更定点医院，可填写离休人员定点医院变更登记表，在每个季度末月前，报医疗保险处。在下一季度，离休人员就到选择新的定点医院进行就医治疗。
12、建国前老工人医疗待遇：
建国前老工人参加基本医疗保险的医疗待遇，在退休人员基本医疗保险待遇的基础上，按下列条款执行：
（1）在一个年度内，首次住院起付标准为350元；第二次住院的起付标准为150元；第三次住院的，取消起付线。
（2）将统筹基金的负担比例提高6个百分点，个人负担比例相应降低6个百分点。
（三）山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录
一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录 
（一）服务项目类 
1． 挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。 
2． 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。 
（二）非疾病治疗项目类 
1．各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。 
（1） 治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑； 
（2） 口吃，打鼾； 
（3） 兔唇，鞍鼻； 
（4） 对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮； 
（5） 脱痣，穿耳，平疣，腋臭； 
（6） 护肤，面膜，倒膜； 
（7） 冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发； 
（8） 洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙； 
（9） 验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器； 
（10） 助行器，各种治疗鞋； 
（11） 各种家用治疗仪器的费用。 
2．各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。 
3． 预防、保健项目 
（1） 各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用； 
（2） 各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。 
4．各种非治疗性咨询、鉴定费用 
（1） 心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费； 
（2） 气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费； 
（3） 中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费； 
（4） 人体信息诊断仪检查费、药浴费； 
（5） 司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。 
（三）诊疗设备及医用材料类 
1． 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置（x一刀，γ一刀）（治疗中枢神经系统以外疾病）。 
2． 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 
（1） 磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等； 
（2） 降压手表、药枕、药垫等； 
（3） 各种牵引带、拐杖等； 
（4） 皮钢背心、腰围、钢头颈等； 
（5） 胃托、护膝带、提睾带等； 
（6） 肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。 
3． 本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 
（四）治疗项目类 
1． 各类器官或组织移植的器官源或组织源。 
2． 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移值。 
3． 近视眼矫形术。 
4． 音乐疗法，保健性的营养疗法。 
5． 戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。 
（五）其他 
1． 各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。 
2． 为各类会议提供医疗服务的医药费。 
3． 用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。 
4． 不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。 
二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围 
（一）诊疗设备及医用材料类 
1． 应用x—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ—刀、x一刀）（限于中枢神经系统疾病治疗）、心脏及血管造曩x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。 
2． 体外震波碎石与高压氧治疗。 
3． 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算）。 
4． 省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料。 
（二）治疗项目类 
1． 血液透析、腹膜透析。 
2． 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。 
3． 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。 
（三）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊费用。 
（四）各地可根据当地实际情况规定一定价格以上的其他使用特殊医疗仪器与设备的检查、检验、治疗项目，可作为基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，应同时报省劳动和社会保障厅备案。 
（四）山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围 
一、 基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围 
1． 普通病房床位费 
2． 门（急）诊简易床位费 
二、 基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目 
1． 监护病房费（CCU、ICU） 
2． 层流病房床位费 
三、 基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围 
1． 就（转）诊交通费、急救车费； 
2． 空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等； 
3． 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费； 
4． 膳食费、营养费； 
5． 书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
（五）限于篇幅，医疗保险药品目录请参照山东省和淄博市《基本医疗保险和工伤保险药品目录》。
（六）淄博市基本医疗保险住院病种目录
一、传染病
1、霍乱、副霍乱 2、肺吸虫病 3、脑囊虫病 4、血吸虫病 5、绦虫病6、狂犬病 7、疟疾 8、流行性出血热 9、急性病毒性肝炎 10、慢性肝炎（活动期） 11、伤寒及副伤寒 12、浸润型肺结核 13、慢性纤维空洞性肺结核 14、结核性胸膜炎 15、结核性脑膜炎 16、钩端螺旋体病 17、中毒性、细菌性痢疾 18、阿米巴病 19、立克次氏体感染 20、麻疹 21、流行性腮腺炎 22、布鲁菌病
二、心血管内科疾病
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（含急性心肌梗塞、心绞痛） 2、冠状动脉搭桥术后再狭窄 3、冠状动静脉瘘 4、冠状动脉瘤 5、充血性心力衰竭 6、急性左心衰竭 7、感染性心内膜炎（急性、亚急性） 8、心肌炎（急性期） 9、心包炎 10、心机病 11、高血压病（三期） 12、心源性猝死 13、夹层动脉瘤 14、甲状腺机能亢进性或减退性心机病 15、马凡氏综合症 16、心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、反复发作房颤、房室传导阻滞Ⅱ-Ⅲ、病窦综合症、频发室早伴心肌缺血、频发房早、非阵发性室上速、非阵发性室速、预激综合征、双束支传导阻滞、心房扑动、心室颤动、心跳骤停、急性传导束退化症） 17、急性风湿热 18、风湿性心脏病 19、多发性大动脉炎（急性期） 20、血栓闭塞性脉管炎（急性期） 21、肺动脉高压 22、先天性心脏病（心功能不全） 23、继发性心脏病（嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、肾萎缩等） 24、类风湿病（活动期） 25、心脏疾病介入治疗 26、心脏疾病安置永久性起搏器
三、呼吸内科疾病
1、急性支气管炎（有合并症） 2、肺不张 3、肺炎 4、慢性肺源性心脏病（Ⅱ度以上心衰） 5、慢性支气管炎（急性感染期） 6、肺脓肿 7、支气管哮喘急性发作 8、支气管哮喘持续状态 9、支气管扩张（并咯血或感染） 10、成人呼吸窘迫综合征 11、自发性气胸 12、肺性脑病 13、节结病 14、弥漫性肺间质纤维化 15、呼吸衰竭 16、急性胸膜炎 17、肺栓塞
四、消化内科疾病
1．消化道溃疡（活动期） 2、消化道溃疡（有并发症） 3、消化道出血（溃疡、糜烂、肝硬化、撕裂、出血性肠炎） 4、胃切除术后并发症（胃瘫、营养不良、胆汁返流） 5、慢性萎缩性胃炎（急性发作） 6、急性胰腺炎 7、肝硬化（有并发症） 8、胆囊炎及胆石症（急性发作） 9、克隆氏病（并出血或感染） 10、药物性肝病 11、食物中毒 12、结核性腹膜炎 13、慢性胰腺炎急性发作 14、肠结核 15、伪膜性肠炎 16、胃肠道息肉综合征
五、血液病
1、急性再生障碍性贫血 2、慢性再生障碍性贫血（重型） 3、巨幼细胞性贫血 4、溶血性贫血 5、缺铁性贫血（中重度） 6、白细胞减少症 7、粒细胞缺乏症（粒细胞2000以下） 8、血友病 9、血小板功能障碍性贫血 10、原发性血小板增多症 11、凝血因子异常症 12、急性白血病 13、慢性白血病 14、骨髓纤维化 15、恶性淋巴瘤 16、血管免疫性母细胞淋巴瘤 17、恶性组织细胞病 18、浆细胞疾病 19、紫癜病 20、弥漫性血管内凝血 21、真性红细胞增多症 22、骨髓增生异常综合征 23、嗜酸性粒细胞增多症 24、传染性单核细胞增多症 25、溶血性尿毒症综合征
六、泌尿内科疾病
1、急性肾功能衰竭 2、慢性肾功能衰竭 3、肾病综合症 4、紫癜性肾病 5、中毒性肾病 6、急性肾炎综合征 7、急进性肾炎综合征 8、肾小球肾炎（急、慢性） 9、狼疮性肾炎 10、间质性肾炎（急、慢性） 11、肾盂肾炎（急、慢性） 12、膜增生性肾炎 13、肾结核 14、多囊肾、肾囊肿（合并感染）
七、内分泌疾病
1、重症糖尿病 (合并酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症性昏迷、乳酸性中毒、及其它严重的微血管病并发症) 2、甲状腺功能亢进 (包括不易控制的甲亢、甲亢性心脏病、甲亢危象、浸润性突眼) 3、甲状腺炎（急性、亚急性） 4、希汉氏综合征 5、垂体功能减退 6、尿崩症 7、痛风（严重） 8、甲状腺机能减退症 9、甲状旁腺疾病 10、肾上腺皮质功能亢进症（包括柯兴氏综合症、醛固酮增多症） 11、阿狄森氏病
八、神经内科疾病
1、病毒性脑炎 2、真菌性脑膜炎 3、化脓性脑膜炎 4、脑脓肿 5、缺血性脑血管病 [频繁的短暂性脑缺血发作 (包括椎基动脉供血不足)、脑血栓形成、脑栓塞、动脉硬化性脑梗塞、严重腔隙性脑梗塞] 6、前庭神经元炎 7、脊髓空洞症 8、帕金森氏病（重症） 9、重症肌无力 10、周期性麻痹 11、多发性神经根炎 12、运动神经元疾病 13、脑出血 (脑溢血) 14、蛛网膜下腔出血 15、频发癫痫 16、癫痫持续状态 17、视神经脊髓炎 18、严重脊髓压迫症 19、急性、亚急性脊髓炎 20、多发性硬化症 21、脑动脉炎 22、成人舞蹈病 23、遗传性共济失调 24、进行性肌营养不良 25、多发性肌炎 26、肝豆状核变性
九、妇产科疾病
1、女性生殖器脱垂手术治疗 2、生殖系统瘘手术治疗 3、功能性子宫出血 4、葡萄胎 5、巴氏腺囊肿手术治疗 6、宫颈糜烂癌前期病变(糜烂伴非典型增生)手术治疗 7、输卵管炎并发积脓 8、子宫积脓 9、子宫内翻手术治疗 10、外阴溃疡癌前病变 11、外阴苔藓样增生 12、盆腔炎（急性、亚急性） 13、盆腔脓肿 14、阴道前后壁膨出手术治疗 15、子宫内膜异位症 16、子宫内膜增殖症 17、异位妊娠手术治疗 18、先兆流产 19、妊娠高血压综合征 20、妊娠合并心脏病 21、妊娠呕吐合并电解质紊乱 22、妊娠期肾病综合征
十、眼科疾病
1、球内异物取出术 2、视神经乳头炎 3、急性泪囊炎 4、严重角膜炎 5、眼内炎 6、炎性假瘤 7、巩膜炎（严重） 8、眼眶蜂窝织炎 9、增殖性玻璃体视网膜病变 10、慢性泪囊炎手术治疗 11、急性青光眼 12、青光眼手术治疗 13、白内障手术治疗 14、严重眼外伤 15、严重葡萄膜炎 16、交感性眼炎 17、视网膜脱离 18、后天性麻痹性斜视手术治疗 19、球后视神经炎 20、玻璃体出血 21、视网膜动静脉阻塞 22、急性视网膜坏死 23、角膜移植
十一、耳鼻喉科疾病
1、耳、鼻、咽、喉部严重外伤 2、前庭神经元炎 3、鼻咽部血管瘤手术治疗 4、鼻中隔偏曲手术治疗 5、鼻息肉、下鼻甲肥大手术治疗 6、声带息肉、小结节手术治疗 7、耳源性眩晕（严重） 8、慢性鼻赛炎手术治疗 9、慢性中耳炎、乳突炎手术治疗 10、膜迷路积水手术治疗 11、慢性扁桃体炎手术治疗 12、气管异物手术治疗 13、严重鼻衄 14、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症手术治疗
十二、口腔、颌面部疾病
1、严重口腔、额面部外伤 2、颌骨骨膜炎手术治疗 3、颌骨骨结核手术治疗 4、涎腺囊肿手术治疗 5、嗜酸性核细胞增生性淋巴肉芽肿手术治疗 6、颞下颌关节强直手术治疗 7、口腔、颌面部间隙感染 8、颞下颌关节盘摘除手术 9、放射性骨坏死 10、口腔、颌面部神经性疾病
十三、皮肤及结缔组织病
1、剥脱性皮炎 2、乏发性湿疹 3、天疱疮及类天疱疮 4、硬皮病（重症） 5、深部真菌病 6、药物性皮炎 (重型) 7、重症带状疤疹 8、皮肌炎 9、系统性红斑狼疮、播散性盘状红斑狼疮 10、泛发性寻常型银屑病、脓胞型银屑病、红皮病型银屑病、关节病型银屑病 11、白塞氏综合征
十四、精神类疾病
1、精神分裂症 2、强迫症（严重） 3、疑病症（严重） 4、恐怖症（严重） 5、抑郁症（严重）、狂躁抑郁症 6、重症更年期忧郁症