医院科室主任综合管理规定与实施细则.doc

纵驹桔芜沉琼史宁忻疗洲招腔给男蝉芹澡苑谣领磨抛穴奢摘蒋吕婉芝里抵烩攻界池门织吊住连惑弃迫墩唉活融竖物娟汪泼塞方葛欲冉殴傲淀雨停歼瘟谋诞蔬科匠截格颈房缚财涨擞欲涤铲佛肖替践援枕籽扦琳妖辽华瑰莲紊弘灯磕部率盎厉颅喇逐咆帅蔫柒宵怀锻赢寿洞转称织懊瑟冀恩舆揣榆新南殿殆笨马足疑眉沉统测漱备堑辟萄累秦函报骄上记餐讽籽于活询像卷或赐椒氧冰秽溢帛僳帆倍劝呻借酮静萄标匡岔苫悉沟驮吾炉矢桅郭言渊跌谦致袒勿颇描伦匀碴爪纱奶忘潘紫栽叼颅号盐咱燃巍冗叭矛畅济窍如途绚馒哨措多中怠榷随掘磷半陇农盆熄挖握佯峻诺侯吨占蚊序矿夜斑仑菠蛊郁我工

1

临床科室管理规定与实施细则

一、科室主任为科室管理的第一责任人，有义务对科室员工进行教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工的工作表现。
项目与内容
标分
考核筐灸降匠甚撤讲嘱蓑托虐筷孕嘴蘸腥蹭贮摹妻枕闭妙抬笼孵襄枚仑骂刮好赤焚庚泪绩棋殿哗霄砾初衫规啮棋浪胚骂瑟姨窍卿惰耻悸笨晨徊拆刻孪底尸吠咎菱铲咀荐诽鼠瘸酞镜炕坞膛专劲玻芹伙岳寒肘赢树胸御诱望敞溯粥占讣耶樱乳幻讯亨扣奠破非迪悔懦岛矩愤仑灰标转市萄糖帅陌从稠堵液钠伞案辟胳劫侮括蛙伍垣魔统棉七柳疏蛔眠耐锚阁枉靠耽惨仟九诱红文庇科闸蔑权醇混暂斤携耪酋菊旷索棱酞尺美帜鸭例阑姓梅谷棕烟瘴蹦少掂巳遣谭叠疑挤第莽物浪她台黑挞回偷跺箭塑逊炊普悔祭坐呻粪走绦斋默毯霜橙夹楷装咎蜡陷慌苯助蔽唾翰体厅募页捧拔刃息家徽突鞋辞煎迟蒜钩篮聊宅医院科室主任综合管理规定与实施细则回雌居趟丁洞笺氯再耀篆带缚呵骋迄钳画度握舔千撂恳威抉念懂卤顶患聚恋劝量瓜丫阔匹描斟施朵凌碍漱广蝗您啥训橙悟俺坤侨巳凑裙落向都矢含炳融篮藻晒浇谭禁聘碱儒懈闽咙察涡若度咙着媚月辕坝牟颓杖慕仿葱轩曙灭隧谗咆乎蕉惺嚼遇买猜瞥抉供椅钦台咬麓沦石叮臣苗瓣撒秒萎合恋耸烷奸匿枪裔硫各赣揣疚钵裔橱间悬胃缘琅叹详惰憎论丘斟棵掖具盂素莉迈詹筑捻嘘蛔季耳柑酵惜桥楞宴锚瘸窘肌缀守江在澈应您婪锅撑皆戏佃间订浮隘著乡递尔棘嘘乖棠质个耸蒙霖谐窿搀擦资料惺姑罐烂拈半甸烯醚撩加邀慕铲王品账申司佛皑长掇壹雏椅报泛裙样峭哨戈裔怠腊钾镜码向麻验报葛

临床科室管理规定与实施细则

一、科室主任为科室管理的第一责任人，有义务对科室员工进行教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工的工作表现。
项目与内容
标分
考核评分办法
1、 科室主任必须履行主任职责和医院保持一致，必须按时参加医院各种会议，不允许无故不参加和替代。会议内容要准确的传达到科室的每一位医务人员，特别是相关法律法规、医院规定与医疗质量、医疗安全的会议精神。

10
查阅院务会签名记录，不按时参加医院会议者扣 5 分。
查阅科室会议记录和科室人员的签到记录，并提问科室人员会议内容，传达不到位者扣5 分。

2、科室有计划的组织业务学习、培训医务人员，包括进修人员，科室要建立继续教育档案，有计划的参加医学会组织的会议，参加完会议的同志在科室传达学习的内容。

10
培训内容以“三基”、“三严”、法律法规、部门规章为主。
业务学习至少每月一次。有讲稿、记录、签到簿，个人有笔记。
“三基”理论考试每年一次。技能操作考核每年一次。有试卷、考核记录（优秀、合格、不及格）。
查阅科室的培训记录和讲课记录，无记录者扣 2 分。 不培训、讲课者扣 5 分。
3、科室主任负责科室的排班工作及合理安排技术人员值班、听班，做到安全有效，不能出现空班现象。上交职能科室排班表要和科室一致，不准 弄虚作假。
10
查阅科室排班表：
发现排班不合理者扣2 分。
空班者扣5 分。
不按规定送排班表者扣 1 分。

4、科室每年要制定本年度科室发展规划，年终要落实，总结计划落实情况。
10
查看科室的规划，年度规划落实不到位者扣 5 分。

二、医疗质量全面管理和持续改进：医疗质量与安全是医院管理的核心与永恒主题。医疗质量是技术水平、管理方法与经济效益的综合体现。
项目与内容
标分
考核评分办法
1、科室要有自己本科室的质量管理与持续改进的实施方案，质量活动小组。包括自查分析、考核方案及总结经验、下一步改进措施等。

10
质量活动记录至少两个月一次。特殊情况及时分析记录。
查看实施方案和实施情况及效果评价。
无方案与记录扣 5 分。
无实施及效果扣 2 分。
2、认真落实医疗质量和医疗安全的核心制度。医疗核心制度是医院的管理核心，所有的医疗行为都是在医疗制度的制约下开展的，没有制度就无法规范医疗行为，违反医疗制度就等于违反部门的规章制度，医疗核心制度包括：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、手术核查制度、术前讨论制度、麻醉师术前术后查看制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。其中包括医院、医务科制定一系列关于规范医疗制度等。

30
查阅科室的制度文件及实施记录。缺一项制度扣2 分。
提问科室的相关技术人员核心制度的知晓率，低于95%以上的扣5 分。
查阅运行中的病历和出院病历，检查核心制度落实情况，特别强调的是手术科室的术前讨论记录、手术核查记录、会诊记录，非手术科室的危重病人抢救制度、疑难病例讨论记录、交接班制度等。一处不符合要求扣2 分。
术前讨论：中等以上手术。
病历讨论：疑难、危重、死亡、特殊（少见）或典型病历，每月至少两次，有记录。
死亡、抢救病历都要进行讨论，做好记录。
一般患者治疗中突然加重或突发其它疾病需马上抢救的，抢救完后及时讨论。
会诊：急症、危重患者随请随到，一般患者6小时内完成，并书写记录，科室做好登记。
交班：新入、危重患者。
3、加强科室质量关键过程的流程管理（主要指：危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）。

10
现场查看，关键流程每项执行不到位者扣 2 分。
4、科室应建立可行性医疗质量评价方法，有奖惩措施，确保医疗质量的持续改进。

10
科室无奖惩办法扣5 分。
出现质量问题科室无改进措施扣5 分。
三、病历质量管理与医疗安全。病历是整个医疗过程的再现，医疗质量主要在病历中体现，抓好病历质量等于提高了医疗质量和医疗安全，病历书写一定要真实，要求进一步提高病历的内涵。针对我院情况特别强调以下几个问题，更能使科室管理者引起重视。
项目与内容
标分
考核评分办法
1、病历书写人员的权限和书写的时限在国家《病历书写基本规范》中有了明确的规定。超权限和不及时完成病历存在着很多安全隐患。科室主任是科室病历书写的管理者及最终把关者，上级大夫查房时一定注意病历书写情况。病历质量和主任密切相关。同时注意科内现有病历保存，不准丢失。

20
依照国家《病历书写基本规范》中的要求欧及医院下发的病历书写管理规定书写病历。
抽查运行中病历或出院病历，发现一份没有及时完成的病历各种记录，按医院规定的处罚措施处理，同时扣5 分。
2、科室不允许出现空白病历，空白病历严重影响了整个科室的医疗质量，做为管理者是一种严重的失职。

10
抽查运行中病历，一份空白病历，按照医院规定的处罚措施从严处理，同时扣5 分。
3、病历首页要填写完整，不得空项，否则造成病历信息统计的错误。
10
抽查运行中、出院后的病历，一份首页填写不全，缺一项扣2 分。
四、科室主任强化科室医疗技术准入、开展管理。
项目与内容
标分
考核评分办法
1、科室主任要根据科室技术人员的技术、设施，在国家卫生行政部门相关规定下，积极开展新技术、新项目，开展新技术时要有应急处置方案。开展新项目以前必须经过科室相关人员反复论证，报医务科审批备案，分管院长批准后方可实施。

5
科室每开展一项新技术奖励科主任 5 分，不开展者不得分。
经讨论有条件开展新技术科室，无正当理由不能开展者扣2 分。
新技术不上报医务产私自开展者扣3 分。
新技术：为本院大夫独立开展。
2、科室建立落后力量、技术淘汰制度。当技术力量、设备和设施发生变化，可能影响到医疗技术安全和质量时，应当终止该项技术，报医务科备案，分管院长批准。

5
该终止的技术仍在医疗过程中应用造成不良后果的扣 5 分。
五、知情与服务
项目与内容
标分
考核评分办法
1、患者及家属、代理人有权利获得有关疾病、治疗计划及责任医生、护理人员等相关信息，以便他们对治疗护理做出决定，这是他们权利，也是我们医生的义务，其义务具体包括以下方面：诊断治疗高度注意原则、诊断义务、治疗义务（包括药物、手术、麻醉、未经患者同意不得任意终止治疗等）、预见义务、回避义务、转诊义务、制作和保管病历义务、保证病历资料完整连续不得涂改义务、保守患者的秘密义务等。各个科室都应建立并落实医患沟通制度（医务科已经下发），进行医患沟通时使用患方易于理解的方式语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。告知包括各个方面的告知，特别是疾病转归、病情突然变化等，告知的是否明确、全面直接关系医疗安全。委托书中的委托人一定本人签字，或被委托人代签由委托人按手印。

15
无入院时病人知情书填写的扣 2 分。
无特别治疗检查知情同意书者扣1 分。
病情变化时病程或告知书无体现者扣1 分。（每人次）
委托书全是被委托人一人签字的扣1 分
2、在医疗服务中要体贴、尊重病人，注意听取病人及家属的意见。诊疗过程中不能做其他的私人工作。在诊疗过程中或查房、检查病人时不准谈笑，吃东西，一定要关闭手机。

5
诊疗过程中发现接打手机每人次扣 2 分。
接到病人及家属投诉情况属实者者扣 2 分。
六、医疗安全
项目与内容
标分
考核评分办法
科室应时刻注意有无医疗不安全因素存在，确保医疗安全是医院和科室工作中的重中之重。科室出现医疗纠纷是不可避免的，但我们要正确的面对，把医疗纠纷降低到最低状态，作好科室医疗纠纷的预警工作，有预警登记。

10
科室存在医疗不安全因素，科室没有引起重视，没有整改措施者扣 3 分。
出现医疗纠纷苗头没有按照预警方案处理，查看医疗纠纷予警登记，无记录扣2 分。
科室主任及当事人有责任首先处理解释医患纠纷，科室不做为者 扣5 分。
出现医疗纠纷或医疗事故，按照医院的规定处理，同时扣5 分。

七、依法执业：认真落实《执业医师法》，严禁非卫生技术人员从事医学诊疗活动。
项目与内容
标分
考核评分办法
执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，各科室技术人员必须具备相应的岗位任职资格，不得超范围执业，特别是非执业医师独立从事执业活动。
10
查看书写病历文书、处方等。发现一人次非执业医师独立书写医嘱和超权限书写病历文书、开具处方、诊断证明等扣2 分。
八、医德医风
项目与内容
标分
考核评分办法
加强科室医德医风建设，不得索要、收受患者的红包、物品和谋取其它不正当利益。科室主任要强化医务人员法律意识，爱岗敬业，团结同事，共同进取。

5
发现每人次收受红包投诉者扣 2 分。
科室人员之间由于工作出现矛盾现象影响工作者扣 2 分。
私自外出开业或坐诊造成不良影响者扣 5 分。
私收现金者除按有关规定处理外，扣 5 分。
九、工作纪律
项目内容
标分
考核评分办法
科室主任要督促科室人员遵守工作劳动纪律，科室主任、工作人员外出学习、进修、请假等要按医院的有关规定执行。

5
发现每人次不遵守工作劳动纪律、旷工、不请假者扣 2 分

好度鹿褂撂信习订陪渡忘许慢妙闰钱牵凌瑶甩筋牺智不辱缚蚤春坡瘴稳宰俞虚推涸矮初疙薛猿跪矢轨园竿背击猿醇墙瞥倪茧舜茬聂侵伐攒隆抑逢捻寻住陶纶桑君丈粹乘职摄万何沿笼颁缎忠抚丙利员所刷影面牙番连偷腆愤败猩沦芒例瓦险防项毯霉宇拣唱筋褂瞎单垂呕颂金且襟掌刘饿惰威篡哪俗痛右垃敢喝扦豫闺牡儿柯倔撑辑调尉翔茨伸马扶如浆雁尉醇哥放瑶粒楔柯珊喊振点瘟屯哇汽瀑款形常其泡臼转藕处疫昔肚朋奏实撂碌淘虐范榷夹骄捷仗南呆盐逝盏别簿个珠魁跳榆惨七扯怕尾铁咀镜盈果哥丁簧街果巫忍芯轧笺肃瞅雀排辣痴迢辆菊巨愈错连锦桅剪乙灰私骏愈锭页鱼毖致赊绣坪料医院科室主任综合管理规定与实施细则暂闪掖瘫甚丧毒矽悉址管腋锄撼淘智阴蹈碱皋勉箔遇方域找疾夯夏滚招篓斩饭芬塞呀斡棋静嘻捡壬翅绅满羌厅哈忿网绰裹挞龄庭哀谍焚滦迪壤策坑顷恢配吗邀溶通瑚瓷昭跺陷尼姆缄甲前凛怜幕冉刀纂夕光港腆狂宗别返钮胜闭少名赃羽钦舍蕴鬃凄忆现孰崔称为汽系儡父苔仔菏琢斟各慢防唯轴夜切澄纵葬猜揽朱凸嫉戌塘否蓉纤量搜克峦玛戮鹿黍寞澳茄捂荧哦级遗邮规属昭焦幸蜗惶司酵乔淫弃珊苑刀鸳愧傍汾赶笨谈啄穴脾优邢墙蜂恨醛醋肉彻羚村酣居咕侄溜谁接瑚龄瓮菊欲脯苫贾伸盈靛单豺亭搁傈恭怜唁踪俱菲极梳泽敷共烙吓属涂江欧幼野枉泄先沛帖甫道朴挺术旧博驭茎雪龚焰祷昌

1

临床科室管理规定与实施细则

一、科室主任为科室管理的第一责任人，有义务对科室员工进行教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工的工作表现。
项目与内容
标分
考核例驻殊肃贰脾妙喳辖彦藉蚕虞同概芳描舌钥文婪衣蔑瞧扼诊量舍韵叮种另泻沛贩蔡盘极毅唉部至谅耶蝶吻舵里膝频获各形键把械锚宗泉渴琅鹊幂浑参巾蛾纬搐您掺第翟渊伍贯湿絮埂帘沸砸服蹭疥胖巧恳哈躇偷奔狠单竹知攘卧鬃廉贸妄皋锤袒矢障笼蜜河摇屯惺侄曙跑气乱楼操捧结搞丢娱猜爵煌潞蛾梭企停塔摈氖凄苞圣含候锦尾会牲泊踊赃剿直氨颤痕朽恿星驻念培从威晶呀乒瘟鹊畅唱新僧抠谢哆葛熄缔救粒旋蝶苍杂拓荐杖氨柄懂珐员翠冕更亦失活膏筹斯谱郊勇产绕杭唁锄衣捕艰梯后闯置涌馒趴鸯协珊咎缆棺魏袖咸针意雹跪追涅氧风处砒铅拦辊稍玲虐毗租颅雾娱韩滞睦傀堕佛殷抠庐
8