特种设备作业人员考核申请表(含实习健康证明)..doc

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特种设备作业人员考核申请表

姓 名
王廷信
性 别
男
（照片）
通信地址
福清市江阴工业集中区圣发大道西首
学 历
大专
邮政编码
350309
身份证号
370305196209270052
联系电话
（手机）
13002700
申请考核
作业种类

申请考核作业项目（代号）

是否委托考试机构申请办理取证手续： □ 是 □ 否
工作简历

1983年8月齐鲁石化公司烯烃厂技术组长
2014年6月中景石化有限公司聚丙烯主管
安全教育培训和
实习情况

相关材料
□身份证(复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）
□学历证明（或毕业证复印件，1份）
□实习证明（1份）
□健康证明（1份）
□其他

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签字)： 年 月 日
注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；
注2.以个人名义申请，实习证明由专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。
注3.申请起重机械和场（厂）内专用机动车辆司机，另须提供实习指导人员的《特种设备作业人员证》复印件（对应项目，持证2年以上）；或向专业培训机构申请对应项目的操作技能培训（64课时以上）。
特种设备作业人员实习和健康证明

兹证明 等 人（附人员清单）已于 年 月 日至 年 月 日参加实习，实习内容 （如电梯运行与管理、起重机操作等）。以上人员均为本单位所聘用，且身体健康，能适应申请作业项目的工作需要。
情况属实，特此证明。

单位地址：
单位组织机构代码:
联 系 人：
联系电话：
实习指导人员(签字):
单位公章：
年 月 日

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