医院管理年考核标准..doc

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北京市医院管理年创建人民满意医院

活动考核评价标准实施细则

北 京 市 卫 生 局

二 O O 五 年 十 月

一、提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性（600分）
（一）执业行为法制化 （50分）
考核评价指标

检 查 主 要 内 容

提供的文档资料
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
责 任 组
1、严格贯彻落实医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范
（10分）
组织医院工作人员学习、贯彻医疗卫生工作相关法律法规、规章及诊疗规范、常规情况
相关资料
工作记录
查看相关资料：组织贯彻学习法律法规、规章及诊疗规范计划、落实情况原始记录。无计划或有计划无落实记录，不得分。
3

管理
及时完善、修订各项规章制度情况
规章制度内容陈旧，发现1处与新规定不符合，不得分。
2

管理
医院工作人员对相关法律、法规、规章、诊疗护理规范、常规的知晓情况
现场随机抽查10名工作人员相关诊疗护理规范知晓情况，1人不知晓或知晓不全，减1分，减完为止。
2

管理/护理
对依法执业、行为规范检查落实情况
查看相关资料，无检查、落实情况记录可查，减1分/项
3

管理、护理
2、有健全的医疗卫生相关法律法规的培训制度
（5分）
法律法规培训制度
相关法律法规培训制度和工作登记
无制度，不得分
1.5

管理、护理
无记录，不得分；记录不完整，减0.5分
1

管理、护理
医院院级领导、医院职能、临床科室负责人、医疗技术人员法律法规培训计划、内容、记录
相关法律法规培训制度和工作登记
无培训计划,不得分
1.5

管理、护理
无培训记录，不得分；记录不完整，减0.5分
1

管理、护理
（一）执业行为法制化 （50分）
考核评价指标

检查主要内容

提供文档资料
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
责 任 组
3、严格按照诊疗科目执业，不得出现超范围执业的情况
（10）
检查医院是否按照《医疗机构执业许可证》上核准登记的诊疗科目开展诊疗活动
《医疗机构执业许可证》原件及注册登记表；
当年疾病分类报表；
医、护人员花名册及执业资格证书、注册证书

未在医院明显位置悬挂《医疗机构执业许可证》的，不得分；未明示诊疗时间的，减2分
5

管理
发现医院开展的执业诊疗科目中有一个科目与《医疗机构执业许可证》诊疗科目不符者，不得分；并需要立即按有关规定办理相关审批手续
5

管理
4、专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动

（10）
医院工作人员上岗必须佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌
现场查看
没有佩戴，减0.5分/人；标牌项目不全，减1.5分
3

管理、护理

卫生技术人员相应的执业资格证

提供相关科室人员名单、人员调动名单以及相关资质的备案材料
抽查内科系统、外科系统、肿瘤科、皮肤性病科、感染性疾病科、医学影像科等6-8个科室，发现一个无相关执业资格证的人员独立从事诊疗活动，不得分；
发现试用期人员独立值班，不得分；
发现没有及时办理执业地点变更注册手续的聘用医师，减2.5分/人
5

管理、护理
医院对卫生技术人员“准入管理”有专门部门负责，落实有关规定，建立相关挡案
本院专业人员及进修人员“准入管理”的相关规章制度与实施措施和相关工作流程以及相关档案资料
有专职部门专人负责，并有健全的管理制度和工作流程，实施考评及监督检查，得2分；有制度无执行记录减1分；无制度无记录,不得分；兼职人员负责，实施监督检查，得1分；没有专、兼职人员负责此项工作，不得分
2

管理、护理
（一） 执业行为法制化 （50分）

考核评价指标

检查主要内容

提供文档资料
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
责 任 组
5、严禁科室出租或承包，更不允许以此种形式谋取经济利益
（15分）
医院是否存在出租或承包科室的违法行为
提供当年财务帐本；提供院长办公会会议记录等相关文档
实地考察，审查财务建账，发现1例科室出租、承包、与企业合作的，不得分； (一票否决)
15

财务
合 计 得 分

检查人员： 检查日期： 年 月 日
（二）管理方式制度化 （100分）
考核评价指标

检 查 主 要 内 容

提供文档资料
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
责 任 组
1、有健全的医院管理各项规章制度；明确的人员岗位责任制度
（10分）
查阅相关资料及落实措施
相关资料
医院各项工作制度、技术操作规范、诊疗常规、工作流程、岗位职责，缺1项，减1分
4

管理、临床、护理
与卫生法律、法规、规章及卫生管理部门颁发的医护技术规范、常规，1项不符，减2分
4

管理、临床、护理
落实情况评估，全面落实为2分，部分落实为1分，不落实，不得分
2

管理、临床、护理
2、有完善的保证医疗质量和医疗安全的核心制度，并有严格的保障落实措施

（90分）
（1）首诊负责制度

（10分）
相关工作制度和工作流程
无制度，不得分；制度有缺陷，减1分；严重缺陷，减2分
3

临床、门诊
不能做到无缝链接，不得分
2

临床
门急诊、内科、外科各抽查1名在班医师询问其对转院与转科程序的了解程度。1人不了解，不得分；1人了解程度有缺陷，减1分
5

临床、门诊
（2）三级医师查房制度

（10分）
相关工作制度和运行病历
无制度，不得分；制度有缺陷，酌情减分
2

临床
内科、外科各抽查5份运行病历。制度不落实，或落实有缺陷，1份病历减1分
6

临床
内科、外科询问住院病人，了解查房制度落实情况。制度不落实，或落实有缺陷，不得分
2

管理、临床
（3）分级护理制度

（5分）
相关制度、病历
无制度，不得分
1

护理
随机提问2名病房护士分级护理内容，每人1分；内容不全，减0.2分/项
2

护理
实地评估2名病人，检查分级护理到位情况，每人1分；不达标，减0.2分/项
2

护理
（二）管理方式制度化 （100分）
考核评价指标

检 查 主 要 内 容

提供文档资料
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
责 任 组
2、有完善的保证医疗质量和医疗安全的核心制度，并有严格的保障落实措施
（90分）
（4）疑难病例讨论制度

（5分）
相关制度、病历
内科、外科各抽查1名在班医师询问其疑难病例涉及的范畴。概念不清，不得分
1

临床
了解参加讨论人员和讨论前的准备情况。不符合要求，不得分
1

临床
内科、外科各查看讨论记录本。讨论内容笼统记录，减1.5分；无结论性意见，减1.5分
3

临床
（5）会诊制度 （10分）
相关制度、病历
急诊、内科、外科会诊程序：会诊单由主治医师签发，年资不够，减1分；会诊医师由主治医师担任，年资不够，减1分
2

临床
急诊、内科、外科会诊时限：一般会诊未在48小时内完成，减1分；急诊与抢救会诊未在10分钟内到达，减1分
2

临床
急诊、内科、外科各抽查4份运行病历，1份不符合要求，减1.5分
6

临床
（6）危重患者抢救制度

（10分）
相关制度、预案、工作流程、抢救记录本
无制度，不得分；无预案，减1分
2

临床
模拟抢救流程有缺陷，不得分
3

临床
抢救设备和药品不齐备有缺项，不得分
3

临床
没有记录本，不得分；记录不详，减1分
2

临床
（7）术前讨论制度 （5分）
相关制度、病历
无制度，不得分；制度有缺陷，减1分
2

临床
抽查胃、结肠、直肠手术病历各1份（有器官移植的医院抽查1份器官移植病历），制度不落实，减1分/份
3

临床

（二）管理方式制度化 （100分）
考核评价指标

检 查 主 要 内 容

提供文档资料
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
责 任 组
2、有完善的保证医疗质量和医疗安全的核心制度，并有严格的保障落实措施
（90分）
（8）死亡病例讨论制度

（5分）
相关资料
无制度，不得分；提问医师回答不全，减0.5分
1

临床
未在规定时间内完成，不得分
1

临床
各层参加讨论人员不齐，不得分
0．5

临床
未按发言人分别记录，减1分；无结论性意见记录；减1分
2

临床
字迹潦草，难以辨认，不得分
0．5

临床
（9）查对制度 （10分）
相关制度、病历
无制度，不得分,制度有缺陷，酌情减分
2

护理
随机提问病房和急诊各1名护士，检查查对制度的知晓及执行情况。缺1项，减1分
4

护理
查原始记录。发现未执行查对制度，不得分
4

护理

（10）病历书写基本规范与管理制度

（10分）

工作制度
相关工作制度
按照《医院病案信息管理质量与制度检查表》检查，考核和评价
5

门诊、病案、护理
终末病案质量控制系统
科室病案书写质控资料
查看工作记录，无记录，不得分；1项有缺陷，减0.5分
2

门诊、病案、护理
终末病案质控小组工作资料

门诊、病案、护理
病案委员会质控资料、会议记录

门诊、病案、护理
定期信息反馈
终末质控检查数据
查看终末质控原始记录及奖罚记录，无记录，不得分；有缺陷，减0.5分
1

病案、护理
计算机辅助检查系统

信息、病案、护理
总结、反馈记录

病案、护理
病历书写管理制度
病历书写管理制度
实地查看，无制度，不得分；制度不完善，减0.5分
2

门诊、病案、护理

附表
医院病案信息管理质量与制度检查表
考核评价指标

检 查 主 要 内 容

提供文档资料
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减 分 理 由

1.贯彻卫生部《医疗机构病历管理规定》的落实情况
设有病案管理部门及合理配置病案专业人员（新分配及调入到病案科工作的职工应为病案专业或相关专业毕业 人员）。，建立和保存住院、门诊、急诊病案。按规定要求为病人提供病案复印服务。
复印病历明示牌及登记本
科室正式工作人员中，有专业职称人员＞20％得0.5分；否则，不得分
0.5

医院负责保管住院病案，得0.25分；否则，不得分
0.25

符合复印要求，有专人负责，有登记，合理收费，得0.25分；否则，不得分
0.25

2.病案管理质量、安全、效率指标

门、急诊病案传送效率及安全
病案科基本情况及指标资料实地检查
由专人30分钟内传送门诊病案到科室，得0.1分；＞40分钟，不得分
0.1

急诊病案即时15分钟内传送到急诊科，得0.1分；＞20分钟，不得分
0.1

门、急诊检查化验报告单送达病案科后当日粘贴入病案（查前1天的归档病案和记录）得0.1分；否则，不得分
0.1

门诊病案丢失率＜2％（单位时间内抽取病案数20－50份），得0.3分；否则，不得分
0.3

住院病案回收，整理归档效率
病案出入库登记本，计算机示踪系统
病案有出入库示踪系统（手工卡片或计算机系统）有效控制病案的流动，并有统计数据，得0.1分；否则，不得分
0.1

出院病案回收登记本
住院病案在患者出院后24小时回收率100％，得0.3分；否则，不得分
0.3

附表 医院病案信息管理质量与制度检查表
考核评价指标

检查主要内容

提供文档资料
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减 分 理 由

2.病案管理质量、安全、效率指标

疾病分类与手术分类工作
出院病案
出院病案整理正确率＞98％。得0.1分；否则，不得分
0.1

出院病案疾病分类、手术分类率100％，主要诊断及主要手术编码正确率＞95％。得0.3分；否则，不得分
0.3

病案科计算机应用情况
检查病案首页电子系统运行情况
建立病案首页计算机管理，且可以根据首页内容进行复合检索，得0.2分；否则，不得分
0.2

随诊登记
建立随诊工作（不只限病案科）得0.1分；否则，不得分
0.1

防火、复印、传真等设备
病案科设备能够保障病案资料的安全与及时使用
0.3

3.病案管理制度
病案科工作流程图
工作流程图示
无病案科工作流程图，不得分
0.2

病案科岗位描述手册
岗位描述手册
无病案科岗位描述手册，不得分
0.3

病案科规章制度
规章制度
无科室规章制度，不得分
0.5

4.统计工作
按时完成医疗行政要求的报表。
利用计算机可以完成主要医疗指标的临时报表
出版统计报表及分析报表
准备近3年的统计报表及分析报告
无计算机网上直报系统，不得分
0.2

未利用计算机调阅主要医疗指标的临时报表，不得分
0.1

每年未出版医院统计报表及分析报告，不得分
0.1

没有每天向院长及相关部门上报统计日报表，不得分
0.1

5.其它
建立医院病案委员会
准备工作报告及会议记录
每年召开医院病案委员会会议1-2次，会议有记录、措施、有落实报告。得0.5分；否则，不得分
0.5

×说明：开始挂号30分钟后的实际情况
（二）管理方式制度化 （100分）
考核评价指标

检 查 主 要 内 容

提供文档资料
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
责 任 组
2、有完善的保证医疗质量和医疗安全的核心制度，并有严格的保障落实措施

（90分）
（11）交接班制度
（5分）
医 疗
相关制度
交接班本
无制度，不得分
1

临床
查阅交接班本，重点不突出，不得分
0．5

临床
无节假日交接班，不得分
1

临床
无危重病人观察记录，不得分
0．5

临床
护 理
相关制度、病历
无制度，不得分；
1

护理
无危重病人床头交班，减0.2分/病区
0．5

护理
交接班内容不全（病情、治疗、管路、皮肤），缺1项减0.2分
0．5

护理
（12）技术准入制度

（5分）
相关工作制度
查看医院的重点科室、支气管镜检查室、胃镜室、ERCP等。无制度，不得分
1

临床
相关工作程序
无报批和备案程序，不得分；程序有缺陷，每项减0.5分
1

门诊、临床
相 关 记 录
检查2003年以来的记录，无记录，不得分；记录不完整，每项减0.5分
1

临床
相关文档资料
新技术、新业务未进行申报，发现1项，减0。5分
2

管理、临床
合 计 得 分

检查人员： 检查日期： 年 月 日
（三）基础质量规范化 （30分）
考核评价指标

检 查 主 要 内 容

提供文档资料
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
责 任 组
1、有健全的医院和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作
（3分）
院科两级质量管理与质量持续改进的组织保障和组织人员构成合理、职责、权限范围明确，可以保障组织活动的效果以及认真开展工作并取得一定实效的情况
医疗质量安全改进的重点措施与效果
查看资料，现场访谈。无必备的院科两级质量管理与质量持续改进的组织保障，减3分；组织人员构成不合理、职责、权限范围不明确，不能保障组织活动的效果，减2分；工作开展很少，无记录可反映成效，减1分
3

管理、门诊、急诊、临床、护理
2、有健全的医疗卫生技术人员的质量安全教育制度  （2分）
相关制度、2005年度计划、经费预算保证、落实情况
相关制度、2005年度计划、经费预算及落实情况记录
无相关制度、计划和经费保障，不得分；制度、计划有缺陷，落实不到位，减1分
2

管理、门诊、急诊、临床、护理
3、有行之有效的各级医疗卫生技术人员继续教育制度和考评制度
（2分）
重点是各级医疗卫生技术人员与基础质量相关的“三基三严”培训制度、计划、院内考评情况
相关制度、培训计划、落实情况记录等资料
查阅资料，现场访谈。无相关制度和经费保障，不得分；制度、计划有缺陷，落实不到位，减1分
2

管理、门诊、急诊、临床、护理
4、严格基础医疗质量和护理质量管理，强化“三基三严”训练
（3分）
“三基三严”的基本内容知晓情况

随机抽查医护人员3人，考核“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“三严”（严肃态度、严格要求、严密管理）知晓情况，不知晓或知晓缺陷，减0.1分/人
0．5

临床
年度培训计划及训练记录

无计划，或无相关记录，不得分
0．5

临床、护理
基本操作

选择心肺复苏、穿刺（胸穿、腰穿、骨穿）、换药技术中进行实际操作考核，不合格，减1分/例
2

临床
（三）基础质量规范化 （30分）
考核评价指标

检 查 主 要 内 容

提供文档资料
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
责 任 组
5、医院甲级
病案率90%
（10分）
病案书写质量达标情况
（终末病案出现2份不合格，减1分；4份不合格减2分；6份不合格，不得分。总分低于75分，为不合格病案）
门诊病历10份
根据门诊病历评估标准，实地随机抽取病历，进行检查
1

门诊
急诊病历5份
根据急诊病历评估标准实地随机抽取病历，进行检查
1

急诊
护理记录内、外科各1份
详见《护理病历书写质量评估表》

出院终末病历18份
根据住院病历评估标准实地随机抽取病历，进行检查
7

病案
6、危重病人护理合格率100%
（10分）
护理部、病房有危重病质量检查记录
原始检查、讨论记录
无记录，不得分
1

护理
护士掌握危重病人病情情况
病人基本情况及主管医生、护士

无，不得分
0．2

护理
医学诊断、既往史

无，不得分
0．2

护理
饮食、睡眠及排泄

无，不得分
0．2

护理
目前阳性体征及阳性检查指标

无，不得分
0．2

护理
专科护理要点

无，不得分
0．4

护理
主要用药及目的

无，不得分
0．4

护理
常见并发症预防

无，不得分
0．2

护理
有针对性康复计划

无，不得分
0．2

护理
危
重
病
人
护
理
质 量
交接班内容
危重病人护理记录
缺1项，减0.8分；1项内容不全，减0.2分
5

护理
生命体征观察、病情和心理变化记录
护理
有连续性
护理
管路护理
护理
出入量记录
护理
治疗、护理措施落实情况
护理
安全措施、预防并发症落实情况
护理
基础护理“六洁”情况
护理
呼吸机吸痰操作

详见《护理技术操作评分标准》
2

护理
合 计 得 分

检查人员： 检查日期： 年 月 日

附表 门诊病历质量检查表

项目
减分标准
分值
实得分
减分理由
一般项目
就诊日期、科别、病案号、患者姓名项目缺少，减1分/项
5

主 诉
初诊无主诉、复诊无病情变化记录，不得分；项目不全（缺症状、时间）减2分
5

现 病 史
无现病史，不得分；与主诉不符、重点不突出、无鉴别诊断内容，减4分/项
20

既 往 史
无重要既往史记录（过敏史），减3分
5

查 体
初诊：无查体，不得分；查体项目不全，减5分
20

复诊：对前次就诊阳性体征未检查，减10分

处 理
无如何处理，不得分；确必要检查或治疗措施有缺陷，减5分；复诊检查无记录，减5分
15

诊 断
无诊断，不得分；待查无印象诊断，减5分；诊断不全或不规范，减3分；复诊三次不能确诊且无说明，减5分
15

医师签名
无签名，不得分；辨认不清或不全，减5分
10

病历书写
字迹潦草、不规范、不整洁，减1分/项
5

重要内容涂改，单项否决

合 计 得 分

说明：共检查10份病历。每份病历90分以上为合格病历，低于90分的病历为不合格，减项目分0.1分。
附表 护理病历书写质量评估表

病区 病人姓名 住院号 护士姓名 职称
项 目
考 核 主 要 内 容
分 值
考 核 标 准
实际得分
体温单
10分
楣栏项目填写完整、正确
2
缺一项，减0.5分

按时、准确记录体温、脉搏、呼吸和大便次数
2
缺一项，减0.5分

正确记录出量、入量、体重、血压数值
2
一处不准确，减0.5分

正确记录出院、入院、转出转入、手术和死亡时间
2
缺一项，减0.5分

正确记录手术日数
1
错一项，减0.5分

无涂改
1
一处涂改，减0.5分

医嘱单
10分
眉栏项目填写完整、正确
2
缺一项，减0.5分

规定时间内执行，可查证护理记录单或医嘱粘贴单
3
每一条未按时执行的医嘱，减0.5分

护士应准确执行医嘱
3
未准确执行医嘱，不得分

签名按规定要求书写规范，清晰、整洁、全名
2
一项不符合要求，减0.5分

一般病人护理记录单
30分
楣栏项目填写完整、正确
2
缺一项，减0.5分

时间记录方法准确
2
不符合要求，减2分

客观记录病情变化
4
一项不符合要求，减2分

准确记录护理措施及效果
4
无措施，不得分；无效果记录，减2分

根据病人病情记录，无特殊病情变化者每周记录1—2次
4
未按时记录，不得分

手术当日及术后三天有连续记录
4
缺一天记录，减1分

认真观察病情变化，并客观记录
4
一项不符合要求，减2分

护理记录正确使用医学术语
2
一处不符合要求，减0.5分

记录用黑签字笔或蓝黑墨水笔
2
不符合要求，不得分

注册护士记录后签名清晰、整洁、全名
2
一项不符合要求，减0.5分

附表 护理病历书写质量评估表

病区 病人姓名 住院号 护士姓名 职称
项 目
考核主要内容
分 值
考 核 标 准
实际得分
危重病人护理记录单
35分
楣栏项目填写完整，正确
2
缺一项，减0.5分

准确记录出入量
4
发现记录不准确，不得分

日间、夜间护理记录均用黑签字笔或蓝黑墨水笔
2
不符合要求，不得分

详细、准确记录生命体征、记录时间应具体到小时、分钟
4
不符合要求，不得分

客观记录患者病情变化及观察情况
4
一项不符合要求，减2分

准确记录护理措施和效果
4
无措施，不得分；无效果记录，减2分

手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、伤口出血情况、引流管是否畅通、回病房时间
5
缺一项，减1分

护理记录应突出疾病特点
4
一处不符合要求，减2分

护理记录正确使用医学术语
2
一处不符合要求，减0.5分

24小时出入量总结划双红线准确记录
2
不符合要求，不得分

记录病情变化后护士及时签字
2
无签字，不得分

手术护理记录单
15分
楣栏项目填写完整、正确
2
缺一项，减0.5分

护理内容记录及时、准确、客观
3
一项不符合，减1分

记录用黑签字笔或蓝黑墨水笔
2
不符合要求，不得分

有手术物品清点校对记录
2
无记录，不得分

无菌物品的内、消毒检验有效标志物、消毒时间留存合格
4
无标志物，不得分

责任人签名清晰、整洁、全名
2
一项不符合要求，减0.5分

减分理由：

检查人员： 检查日期： 年 月 日

（四） 临床检查、用药合理化 (60分)
考核评价指标

检 查 主 要 内 容

提供文档资料
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
责 任 组
1、合理检查、合理用药、因病施治
（5分）
门

诊

处

方
平均每张处方用药品种数
抽取检查前一周某日门诊西药处方60张
高于北京市同级医院平均水平20%，不得分
0．2

医技
每百张处方药物中使用抗菌药物金额比例（抗菌药物金额/总用药金额×100％）
高于北京市同级医院平均水平20%，不得分
0．4

医技
每百张处方药物中使用抗菌药物品种比例（抗菌药物品种/总用药品种数×100％）
高于北京市同级医院平均水平20%，不得分
0．3

医技
平均处方单价（元）
高于北京市同级医院平均水平20%，不得分
0．2

医技
平均品种单价（元）
高于北京市同级医院平均水平20%，不得分
0．4

抗菌药物平均品种单价
高于北京市同级医院平均水平20%，不得分
0．4

医技
本院处方管理制度是否符合《处方管理办法（试行）》，可操作性情况
不符合，不得分；可操作性不强，减0.2分
0．3

医技、信息
处方格式、内容是否符合《处方管理办法（试行）》
不符合，减0.01分/份
0．3

医技
医师和药师签字是否符合《处方管理办法（实行）》
处方医师签名为盖章或打印者，减0.1分/张
0．5

医技
诊断与用药适应证是否相符
不符合, 减0.2分/张
0．2

医技、信息
医院具有执业资格医师签字卡在药剂科备案齐备，便于药师查询
医师数量与备案数量不符,不得分
0．2

医技
药剂科具有处方调配资格的药学专业技术人员签字卡备案齐备
药师数量与备案数量不符,不得分
0．2

医技
抽查5名医师签字与签字卡是否一致
无签字卡,不得分;与签字卡不符,减0.05分/例
0．1

医技
抽查3名药师签字与签字卡是否一致
无签字卡,不得分;与签字卡不符,减0.05分/例
0．1

医技
有无越级使用抗菌药物情况
越级使用,减0.1分/例
0．2

医技、信息
(四)临床检查、用药合理化 (60分)
考核评价指标

检 查 主 要 内 容

提供文档资料
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
责 任 组
1、合理检查、合理用药、因病施治
（5分）
麻醉、精神药品处方
处方格式、内容是否符合相关规定
抽取前一周麻醉及二类精神药处方各10张
不符合,不得分
0．2

医技
检查处方医师是否具有麻醉药品处方资格
1张不符合规定,不得分
0．2

医技
检查药师调配麻醉药品处方是否签全名，是否与签字卡一致
1张不符合规定,不得分
0．2

医技
处方中麻醉药品使用是否符合相关规定
不符合,不得分
0．2

医技
二类精神药适应证、用药数量是否符合相关规定
不符合,不得分
0．2

医技
2、贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用
（7分）
分级管理规定
本院分级管理规定
无分级管理规定合理，不得分；分级管理规定有明显欠缺，减0.5分
1

医技
分级管理规定的实施情况
前半年上报资料；
60张门诊处方
抽查，发现1张处方有越级使用抗菌药物情况，减0.1分
2

医技
按照指导原则使用抗菌药物情况（适应证、选药、合理性、给药时间、疗程、用药剂量、溶酶适宜性）
结节性甲状腺肿、剖腹产、闭合性骨折各1份住院病人终末病历
有使用缺陷，属于个别问题，减0.5分/例;属于普遍问题，不得分
2

医技、病案
本次住院是否有重复用药
有，不得分
1

医技
本次住院是否有其他不合理用药
有，不得分
1

医技
3、健全药品用量动态监测及超常预警制度

（5分）
抗菌药物用量的监控措施（1次/ 季度）
前1年的相关资料
无措施，不得分；措施有缺陷，减0.5分
1

医技
抗菌药物用量定期上报制度、责任明确、记录齐全
无定期上报制度，责任不明确、无记录，不得分；有缺陷，减0.5分
1

院感
抗菌药物异常用量干预措施。记录情况
无，不得分；有缺陷，减1分
2

院感
血液制品用量监控措施情况
无，不得分；有缺陷，减0.2分
0．5

医技
血液制品用量监控措施执行、记录情况
无，不得分；有缺陷，减0.2分
0．5

医技
医技药事组评分说明
一、抽取处方
（一） 处方不包括高干、传染、五官科、皮科、儿科处方;
（二）抽取医保、公费医疗、自费处方各20张;
（三）抗菌药物不包括抗结核药、抗寄生虫药；
（四）注射剂不包括疫苗、溶酶、局麻、封闭、结膜下、球后注射。
二、检查医师和药师签字方法
处方中医师签字应为手工签字，也可手工签字并加盖人名章。如仅有人名章或仅有打印姓名，每张处方减0.1分。
三、处方格式、内容检查
处方必须为纸质处方，按照《处方管理办法》中颜色进行区别。如为电子处方，必须在右上角注明科室；麻醉药品处方必须使用专用纸质处方、手工签字。
四、抽查处方签字
从抽查的60张处方中任意取5张不同医师和5张不同药师调配的处方，检查相关医师、药师签字是否与签字卡一致。
五、抽查病历
与病案组合作抽查病历，病种可服从病案组的选择，原则上重点抽查手术预防用药和内科预防用药情况。
六、关于门诊取药等候时间的检查方式
（一）患者到收费处交费后到药房交处方，现场调配、取药模式：从患者到药房排队算起，至药师开始发药和用药交代为止计时，时间应该≤10分钟；
（二）患者在药房刷卡取药模式（药房计价、收费、取药一站式）：从患者到药房排队算起，至药师开始发药和用药交代为止计时，时间应该≤12分钟；
（三）处方从医生工作站传至药房，药师打印处方、调配后呼叫患者的发药模式：从患者交费结束算起，至药师呼叫患者取药为止计时，时间应该≤8分钟；
（四）处方从医生工作站传至收费处，患者交费后收费处确认并传至药房，药师接到信息后打印处方、调配、呼叫患者的发药模式：从患者交费结束算起，至药师呼叫患者取药为止计时，时间应该≤10分钟；
（五）上述发药模式中的（三）、（四）项，要求有大屏幕显示患者取药的位置和取药的时间。
七、核心制度包括但不限于：
药剂科工作制度
药品管理制度
药品经济管理制度
药品质量管理制度
麻醉药、一类精神药品管理制度
精神药品管理制度