考核标准20131013.doc

质量管理体系文件包头院包头
3 包头市中心医院质量控制管理方案
医院质量与安全管理是医院管理界永恒的主题。围绕着医院的中心工作——医疗服务而建立的医院质量管理和质量保证体系，是医院最高管理者的主要职责之一。为进一步提高医疗质量，适应新的三级综合医院评审标准的要求，全面提高我院医务人员的综合素质和医疗技术水平，以适应新的医疗改革形势下、对医疗技术和医疗服务的要求，达到具有技术水平高、服务态度好、设施环境美、医疗费用合理、得到社会和病人认可的医院整体医疗质量，根据“以病人为中心,提高医疗服务质量为主题”的要求，结合自治区卫生厅三级综合医院评审标准（2012版）和我院的实际情况，特修订本方案。
一、 三级质量控制管理体系。
1.质量管理总体要求
医院对质量控制管理工作高度重视，成立了专门的院、科三级质量管理组织体系，医院成立了相关的医院质量管理组织：包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、院内感染管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、医院用血质量管理委员会、放射诊疗管理委员会等质量管理委员会；各科室成立了以科主任、护士长、主治医师为主要成员的质量控制管理小组。各委员会及质量小组定期召开质量问题分析及持续改进专题会议。各职能科室定期检查、考核，考核结果汇总，每月出一期《质量管理简报》下发到科室，以促进整改，形成了一个全院纵横交错的质量管理网络。
1.1医院质量管理的原则、方针
医院质量管理遵循《患者安全目标》及《内蒙古自治区三级综合医院评审标准2012年版》的要求，全程管理、实时控制、质量第一、持续改进直至标准化。坚持标准化、信息化和实用性的原则。
1.2医院质量管理的目标
医院工作要“以病人为中心”，意味着一切管理工作应以对病人提供优质服务、以《患者安全目标》为出发点，以提高医疗质量，降低医疗成本，提高病人满意度，在现有医疗资源条件下、达到服务最优化为管理目标。
2.管理组织体系
2.1质量管理组织机构
2.1.1院级质量管理组织机构
2.1.1.1医院质量管理组织：包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、医院用血管理委员会、病案管理委员会、放射诊疗质量管理委员会等。
院长作为医院质量管理第一责任人，担任医院质量管理与安全委员会主任委员；分管副院长担任其他委员会主任委员；委员聘任有丰富经验的医学专家、教授及相关职能部门负责人担任。
2.1.1.2医院质量控制管理办公室（以下简称质控办），由质控办负责组织医务处、护理部、医院感染科、药剂科等相关职能部门实施具体的全院质量管理工作。
2.1.2科室质量管理小组
以科主任负责制为主，小组成员应包括护士长和主治医师等。
2.1.3医疗质量个体管理
各级医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体，要求全员参与。
2.2质量管理组织架构
医院质量与安全管理委员会由院领导、质控、医务、护理、院感、药学等职能科室负责人和具有专业代表性的专业技术人员组成。
主任委员：刘国荣
副主任委员：史学森 李月春 胡江 孙志刚
常务副主任委员：周彦儒 刘永旺
委 员：
赵 强 赵月霞 王 栋 田永生 贺 燕 郝玉英 张俊强
张丽香 赵 静 杨常敏 刘清枝 张美荣 胡 静 贾瑞萍
刘美虹 王宝军 赵瑞平 孙秀丽 常晓悦 李明章 武 云
吉卫东 郭培刚 杨志刚 段秉政 马利军 彭志平 刘惠琴
訾慧芬 王彩丽 王 亮 佟秀琴 李宝义 王吉凌 梁 鲁

质量管理网络图

医疗质量管理组织网络

护理质量管理组织网络

2.3质量管理职责
2.3.1 院长质量管理职责
2.3.1.1院长作为医院质量与安全管理第一责任人，负责医院质量的全面管理工作。
2.3.1.2 负责制定医院质量方针和质量目标，并批准发布实施。
2.3.1.3为医院质量管理体系的建立健全、有效运行和持续改进提供必要的资源。
2.3.1.4定期主持医院质量检查与考评，解决质量管理体系中的重大问题。
2.3.2 副院长质量管理职责
2.3.2.1协助院长完成医院质量管理体系的建立。
2.3.2.2负责对医疗服务质量策划的审批和实施。
2.3.2.3解决主管部门质量管理体系运行中的有关问题并与部门管理者沟通。
2.3.2.4组织医院相关部门制定具体实施措施。
2.3.2.5参加医院质量检查与考评，提出医院质量管理体系改进建议。
2.3.3各部门、科室负责人质量管理职责
2.3.3.1 科主任是科室质量管理的第一责任人，负责本部门、本科室的质量管理工作的实施和有效运行。
2.3.3.2及时解决本部门质量管理工作的有关问题，并与相关科室沟通。
2.3.3.3参加医院质量检查与考评，制定本部门、本科室的具体实施方案及持续改进措施。
2.3.3.4制定本部门、本科室的质量教育及培训计划并实施。
2.3.4 医院质量与安全管理委员会职责
2.3.4.1 医院质量与安全管理委员会职责
2.3.4.1 .1 负责定期对医院各质量环节进行调查研究、质量分析和决策等。
2.3.4.1.2 负责质量管理体系的策划.
2.3.4.1.2．1制定质量方针和质量目标；
2.3.4.1.2．2确定过程和职责
2.3.4.1.2．3确定和提供实现质量目标所必需的资源；
2.3.4.1.2．4制定合理、高效的检查方法；
2.3.4.1.2．5制定持续改进质量管理体系的过程。
2.3.4.1.3对医院检查中发现重大或严重影响医疗质量的问题进行原因分析、制定改进措施，并形成讨论意见，为医院决策提供依据。
2.3.4.1.4对每月各职能科室检查考核结果进行审核。
2.3.4.1.5对带有全局性或规律性的医疗质量问题，医院医院质量与安全管理委员会召开会议、讨论制定专项解决措施。
2.3.4 .2医院护理质量安全管理委员会职责
2.3.4 .2. 1.在院长及分管院长领导下，全面负责医院护理质量管理工作。
2.3.4 .2.2.根据医院总体目标制定护理质量管理目标、计划和实施方案。负责对全院护理人员进行质量控制教育及质量标准培训，提高全员质量意识。
2.3.4 .2 .3.负责院内各项护理规章制度、岗位职责、质量标准、护理常规等的修订、补充和完善，提交院办公会审议。
2.3.4 .2.4.组织医院护理质量控制活动，督促各级护理人员规范执行各项规章制度、操作规程、护理常规等，定期组织检查发现问题及时反馈。
2.3.4 .2.5.定期对全院发生的护理不良事件进行讨论、分析，提出整改建议与防范措施。
2.3.4 .2.6.定期召开质量工作会议，对护理质控情况进行总体分析，加强对护理质量持续改进的监督。
2.3.4 .2.7.随机（年、季、月、周、日）督察和考核各级护士长的工作业绩，月、季、年终总考评。每月将质控结果与科室绩效考核挂钩，年终对质控检查分数进行汇总排名，对达标科室及护士长进行表彰奖励。
科室护理质量安全管理小组职责
2.3.4 .2. 8.各科室成立护理质量控制小组，在医院护理质量管理委员会领导下，在护士长的带领下工作。护士长为科室护理质量管理第一责任人，负责落实科室护理质量控制工作。
2.3.4 .2.9.制定本科室护理质量管理目标及方案，定期对本科护士进行质量安全教育及护理规章制度的培训、考核。
2.3.4 .2.10.按照护理质量标准及考核办法，对科室护理人员进行考核与评价，每周至少二次，并记录于质量控制手册中。
2.3.4 .2.11每月召开科室护理质量会议，分析、评价检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施。
2.3.4 .2.12加强对重点环节质量的监控和管理，认真落实核心制度和工作流程，督促并指导护士5各项安全防范措施的实施，及时纠正存在问题，防止护理不良事件发生。
2.3.4 .2.13定期召开工休座谈会，主动征求患者意见，及时改进护理服务，提高护理服务质量。
2.3.4 .3医院感染管理委员会职责
2.3.4 .3.1 医院感染管理委员会主任委员职责：
2.3.4 .3.1.1领导并负责感染管理委员会的工作，组织并制订感染管理委员会工作计划，定期召开工作会议，督促工作计划落实。
2.3.4 .3.1.2参加上级主管部门召开的感染管理工作会议，听取感染管理委员会副主任委员和委员的工作汇报和工作意见。
2.3.4.3.1.3审定感染管理委员会的工作报告和感染管理科工作及计划。
2.3.4. 3.1.4批准和签发感染管理委员会的各项决议和文件。
2.3.4.3.2医院感染委员会副主任委员职责：
2.3.4 .3.2.1在感染管理委员会主任委员领导下开展工作。
2.3.4 .3.2.2组织拟订感染管理委员会的计划、工作报告和工作总结。
2.3.4.3.2.3分工负责感染管理委员会工作任务的组织、实施，并定期检查工作效果。
2.3.4 .3.5每年参加全国医院感染管理知识培训不少于9学时。
2.3.4 .3.3 医院感染管理委员会委员职责：
2.3.4.3.3.1熟悉掌握医院感染相关的法律、法规及规章，遵守感染管理委员会章程，接受并完成感染管理委员会所分配的任务和工作，积极参加感染管理委员会的组织活动。
2.3.4 .3.3.2负责本专业组考核标准拟订及实施考核。
2.3.4.3.3.3负责本专业组的宣教和研究工作。
2.3.4 .3.3.4每年参加医院感染管理知识培训不少于9学时。
2.3.4.3.4. 医院感染管理委员会秘书职责：
2.3.4 .3.4.1在感染管理委员会主任、副主任领导下工作，负责感染管理委员会的文秘工作，负责感染管理委员会的文档整理和资料保存。
2.3.4 .3.4.2负责感染管理委员会的日常事务性工作，准备会议材料，通知参会人员，做好会议记录。
2.3.4 .3.4.3负责感染管理委员会材料的汇总成文。
2.3.4 .3.4.4每年参加省级以上的医院感染管理知识培训不少于15学时。
2.3.4.4用血管理委员会职责
2.3.4.4.1根据《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》等的要求，成立医院临床用血管理委员会。临床用血管理委员会由分管院长、业务主管部门及相关科室（医疗管理、临床专业、输血专业、麻醉专业、护理专业、检验专业等）负责人组成。
2.3.4.4.2按照卫生行政部门要求，宣传贯彻执行中华人民共和国《献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，制定与完善医院临床输血的管理制度并督导检查落实。
2.3.4.4．3临床用血管理委员会负责临床用血的规范化管理和技术指导，开展临床科学、合理、有效输血医学知识继续教育，提高医院临床医护人员输血知识和管理水平。
2.3.4.4.4根据卫生部《临床输血技术规范》及地方血液管理规定，制定本院临床输血过程的标准程序并培训所有人员执行。
2.3.4.4.5协调输血科与临床科室工作事宜，解决临床输血过程中存在的具体问题，负责组织对临床输血过程中遇到的疑难问题的会诊，为特殊输血患者制定输血治疗方案。
2.3.4.4.6指导监督临床安全、科学、合理用血，推广成分输血，督促开展自身输血。
2.3.4.4.7促进输血新技术、新项目的开展，对输血科准备开展的新技术、新项目及将要引进的设备进行论证，为院领导决策提供依据。
2.3.4.4.8积极参与医院临床抢救患者的输血指导与协调。
2.3.4.4.9组织专家鉴定因输血而导致的医疗纠纷（溶血反应、输血相关传染病及差错事故等），并向医院提交总结性报告和结论。对严重违反《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》等，造成严重后果的责任人予以教育以及差错事故的认定、处罚。
2.3.5 医院质量管理控制办公室职责
2.3.5.1接受主管院长和质量与安全管理委员会的领导,对医院全面质量进行监控.
2.3.5.2负责组织协调医院质量管理具体工作的实施、监督、检查、统计、分析和评价工作。
2.3.5.3参与制定全院质量管理规划、质量目标、质量管理规章制度和主要监控措施。
2.3.5.4协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动。
2.3.5.5制定医院质量教育和培训计划并组织实施。
2.3.5.6负责医院质量文件和资料的控制管理。
2.3.5.7参与医院质量有关的活动。
2.3.5.8负责医院服务质量体系运行中信息的收集、整理、分析、反馈等。
2.3.5.9 每月向医院提交全程医院运行各环节质量考核结果，以便与绩效考核挂钩。
2.3.5.10每月对全院质量管理检查考核情况，汇编成《质量管理简报》，下发到各科室，传达到每一位员工。
2.3.6科室质量管理小组职责
2.3.6.1负责组织本科室人员落实质量管理的规章制度，结合本科室质量教育、检查等情况，发现问题，查找原因，落实责任，及时改进，并做好相关记录。
2.3.6.2负责收集汇总本科室质量管理的有关资料，并进行分析研究和总结，定期向医院质控办汇报。
2.3.6.3结合本专业的特点及发展趋势，制定本科室疾病的诊疗常规、用药使用规范并组织实施，责任落实到个人，负责对本科室员工的质量教育与考核，并与绩效挂钩。
2.4质量管理体系策划
2.4.1制定质量方针和质量目标。
2.4.2确定过程和职责。
2.4.3确定和提供实现质量目标必需的资源。
2.4.4制定合理、高效的检查方法。
2.4.5制定持续改进质量管理体系的过程（PDCA循环）。
3、医疗质量三个环节
基础质量贯穿于质量管理的始末，必须常抓不懈；环节质量直接影响整体医疗质量，必须高度重视；终末质量是基础质量和环节质量的综合结果，起质量反馈控制作用，促进医疗质量持续改进。
3.1基础质量
通常包括人员、技术、物资、设备、设施、环境、制度、时间、文化、信息等要素。
3.2环节质量
环节质量指医疗全过程中的各个环节质量，医疗服务的环节质量管理通常涉及临床、医技、门急诊、药事及后勤管理等部门。主要包括：诊断质量、治疗质量、护理质量、医技质量、药事管理质量、后勤保障质量、经营管理质量等。
3.3终末质量
医疗终末质量管理主要以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。主要包括：平均住院日、死亡率、分娩死亡率、新生儿死亡率、会诊率、无菌手术感染率、手术合并症发生率、医疗事故发生数、门诊出院诊断符合率、住院病理诊断符合率、院内感染率、急诊危重病人抢救成功率、住院危重病人抢救成功率、无菌切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、法定传染病漏报率、抗生素使用率等。
4、医疗质量控制
4.1医疗质量控制层次
4.1.1院级、质控办及相关职能部门质量控制
4.1.1.1通过日常业务活动进行质量检查。
4.1.1.2定期组织实施全院医疗质量检查：医疗质量检查标准要科学划分时限，随时、按月份、季度、半年、年度检查的指标和条款进行评估。
4.1.1.3建立医疗风险防范、控制和追溯机制，针对诊疗过程发现的问题和医疗缺陷进行跟踪追溯，完善监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
4.1.1.4针对各部门、各专业医疗质量关键控制点进行检查。
4.1.1.5做好服务工作。
4.1.2科室质量控制
科主任全面负责本科质量管理工作，包括基础质量管理（关键环节、重点岗位等），环节质量控制，终末质量检查、评价等。
4.1.3个体质量控制
通过自我学习、自我控制，形成以个体管理为主，层层负责、逐级把关、相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。
4.2医院质量系统控制
4.2.1全面质量控制
4.2.1.1对患者从来院就诊到离院的整个诊疗过程进行质量控制。
4.2.1.2对各部门、各环节及全过程的各项诊疗、护理、检查操作和其他非医疗管理、医疗及生活服务等工作进行全面质量控制。
4.2.2全程质量控制中的重点控制
4.2.2.1关键环节：分诊与检诊、三级查房、病历书写规范、会诊、手术、抢救及围手术期管理、输血、合理用药与药物不良反应、有创诊疗操作等。
4.2.2.2重点对象：危重、疑难、抢救、监护、甲类手术、高新技术及其他60岁以上高龄特殊病人。
4.2.2.3重点时段：节假日、晚间、中午。
4.2.2.3重点科室或部门：手术室、供应室、重症医学科、新生儿科、产房、手术室等。

全面质量管理工作流程图
党政联席会议

质控办组织
有关部门

职能科室总结
医德医风总结
总务财务总结
服务工作总结
医保工作总结
护理质量总结
医疗质量总结
院务党务总结
院感工作分析
季度服务质量
季度经济效益
季度工作数量

护理质量分析
医疗质量分析
科室管理情况
科室开展项目
科室服务考评
科室质量考评
科室工作数量
科室经济效益
护理质量检查
临床路径质量
医保各项检查
各种病历检查
医技质量检查
核心制度落实
诊疗标准落实
院感质量控制

持续改进
质量控制办公室
医务,护理,院感,信息,等
信息,
月质量会议:领导,质控,医务,护理,院感,总务等
季度质量会议:
全院领导、职能科科主任护士长等,
年度质量总结:
参加人员同季度
质量管理会议
医院质量
管理委员会

计算机管理系统

全年质量
总结通报

经济运行情况
物质供应情况
协调工作情况
科室经济分析
运行质量分析
终末质量分析
医疗统计分析
医疗运行情况
医疗纠纷处理
核心制度落实
临床路径管理
医疗流程优化
教学科研检查
员工培训计划
依法执业检查
制度职责检查
医德医风检查
科室服务质量
科室人员培训
科室医护质量
临床路径管理

季度质量
管理通报

月份质量
奖惩通报
医务科
安全处

院办室、总务处、财务科科
科研处教学办

党委办
人事科
信息科
统计室
医院各科
质控小组

4.3医疗质量信息控制
4.3.1信息反馈控制：将医疗质量管理纳入HIS系统，应用计算机对信息进行处理反馈。
4.3.2信息前控制：通过抓影响医疗质量的薄弱环节，实行预先控制，消除质量与安全隐患。
4.4临床路径管理
临床路径是针对病人管理无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理模式，是针对ICD码对应的病种或某种手术,由院内的有关专家，共同制定一种大家认可的治疗、护理模式(流程)，让病人由住院到出院都依此模式来接受治疗，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果，通过此种方式来控制医疗成本，维护并提高医疗质量。临床路径是一个重系统、重过程的质量管理模式；是一个综合多学科的标准化质量控制工具。
4.4.1临床路径的内容
4.4.1.1医师、护士、药师以及相关人员在整个诊疗过程的职责。
4.4.1.2将医疗过程的每一个环节进行分解，按PDCA循环管理法进行控制。
4.4.1.3选择能够达到预期目标的“路径”，制定完善的路径标准、严密的管理办法和变异分析等可行性措施。
4.4.1.4表格病案、标准过程、记录简化、时间排序、变异分析等。
4.4.1.5总结和质量持续改进。
4.4.2临床路径的作用与效果
4.4.2.1 控制医疗收费，调整收费结构，缩短住院天数，降低医疗成本。
4.4.2.2规范医师行为，开展合理医疗，提高管理水平。
4.4.2.3 明确各方职责，快速识别差异，加强个案管理，顺畅诊疗过程、保证医疗质量。
4.4.3临床科室的临床路径管理
4.4.3.1查房时要求上级医师对路径完成情况进行检查、讲评与指导。
4.4.3.2结合病历书写制度,住院医师要对路径文件认真填写,上级医师、护士按要求逐级签字、逐级负责。具体包括:
4.4.3.2.1病人入院后,由责任护士将医师版临床路径表单附在病历前面,并将病人的一般情况填写清楚。
4.4.3.2.2病人入院时,责任护士将病人版临床路径表单交给病人,并对其进行详细解释说明。
4.4.3.2.3每天各级医师、护士依照路径规定的内容完成医疗护理计划,医师按照标准化医嘱单开医嘱。
4.4.3.2.4对于路径实施中发生的变异（包括发生时间、变异内容、变异原因及对住院日的影响等）,值班护士要及时、详细地在变异记录单上记录,值班护士、责任护士、住院医师和主治医师均要签名。
4.4.3.2.5每天的工作结束后，住院医师与值班护士要在医师版的临床路径表单上签名。
4.4.3.2.6病人手术后,住院医师每天要根据术后康复状况评价表中规定的指标进行评价,并认真填写。如果病人达到出院标准,告知上级医师安排出院。
4.4.3.2.7病人出院后,值班护士负责收集整理路径记录单和变异记录单,并将单中项目填写完整。
4.4.3.2.8个案管理者在病人出院后认真填写个案评价登记表,每月对变异情况进行汇总,形成变异分析报告，上交临床路径管理小组。
4.4.3.3变异的管理
4.4.3.3.1住院医师和责任护士在制定医疗护理计划时不允许擅自偏离路径内容,如有偏离必须经过主治医师和护士长同意并签字。
4.4.5.3.2主治医师和护士长负责对住院医师和护士制定的医疗护理计划每天进行检查,发生变异时要进行判断,如果合理要批准,并在变异记录单上签名,如果不合理进行纠正。
4.4.5.3.3发生影响住院天数的变异时,住院医师要向责任护士进行说明或解释,由责任护士在临床路径表单注明并在变异记录表中记录和说明。
4.4.5.3.4当发生严重偏离路径的变异(如严重并发症、改变术式等),不能继续按照路径要求完成治疗护理,经主治医师同意,退出路径管理,由责任护士在临床路径表单中注明,并在变异记录单中记录和证明。

临床路径流程图

交班
记录
标准
医嘱
变异
记录
变异
信息
变异信息

临床医嘱
医嘱
医疗
护理
计划
住院
医师
主治
医师
值班
护士

病历记录
非医嘱

变异
分析
护理
计划
路径
表单
路径信息

变异信息

5、医疗质量管理实施方案
5.1医疗质量管理实施策划
5.1.1策划内容
5.1.1.1组织机构与领导。
5.1.1.2策略性计划制订。
5.1.1.3人员训练与教育。
5.1.1.4系统及流程管理。
5.1.1.5信息系统建立与管理。
5.1.1.6绩效评估及满意度测评。
5.1.2全员参与
5.1.2.1做好加强质量意识及质量安全的宣传。
5.1.2.2树立典型，以点带面，以优促劣。
5.1.2.3专人负责，分层次、分重点，将质量工作落实到每个具体岗位、具体人员。
5.1.3各负其责、分工合作
5.1.3.1各部门明确职责、职能清晰，按医疗质量管理要求和标准分工。
5.1.3.2涉及多部门的工作，要明确各自职责，相互协作，避免推诿，必要时召开
联席会议协调。
5.1.4建立定期监测系统
5.1.4.1设计规范性统计报表，运用统计信息进行质量考评。
5.1.4.2建立质量监控信息系统，依据标准定期评估各部门质量情况。
5.1.4.3统计对比。进行自我比较和同级比较，寻找差距，确立目标，持续改进。
5.1.5解决专项质量问题
5.1.5.1对带有全局性或规律性的医疗质量问题，医院召开医院质量与安全管理委
员会会议、讨论制定专项解决措施。
5.1.5.2依据解决结果，修订制度，优化流程，推广实施。
5.1.6 医院建立奖惩机制，根据《质量考核标准》及《质量考核奖惩制度》进行考
核及奖惩。
5.2医疗质量管理实施步骤
5.2.1策划设计阶段
5.2.1.1设计质量管理模式，建立质量评估标准。
5.2.1.2实施培训辅导：制定质量教育计划，对各类人员进行分层培训。
5.2.2实施阶段
5.2.2.1制定实施细则，做好实施记录。
5.2.2.2定期检查质量运行情况，详细记录。
5.2.2.3进行评估质量。
5.2.3总结整改阶段
针对质量检查结果及时反馈到科室主任及个人，针对问题应用质量工具进行分析研究，提出整改意见，制定整改措施并持续改进。
5.3医疗质量管理具体要求
5.3.1对质量考核人员要求
5.3.1.1质量管理各职能部门考核检查人员相对固定。
5.3.1.2质量管理考核人员要正直、公正，坚持原则。
5.3.1.3质量管理考核人员要具备一定医学专业技术水平。
5.3.1.4质量管理考核要合理配备医疗、护理、医技、院感、药剂、总务、院容等人员。
5.3.2对质量考核要求
5.3.2.1明确合理划分考核职责：一个质量职能部门可以负责或参加多项质量活动，但一项质量活动只能由一个职能部门统一负责管理。各部门每月把考核结果上报质控办。
5.3.2.2制定科学考核细则，内容全面、规范。
5.3.2.3考核分不同阶段进行不同考核。
及时考核：每月按考核标准对每一位员工进行考核。
阶段考核：每季度或半年对考核结果进行分析、总结、评价。
年终考核：年终对全年考核情况进行分析、总结、评价，对考核情况不达标的科室、不能参加三甲、优秀三甲科室的参评。
5.3.2.4质量考核结果及时反馈，院长行政办公早会及时汇报考核结果，在院务会每月反馈当月质量考核情况，每月通过“质量管理简报”下发科室，让每一位员工了解质量检查与考核情况。
5.3.2.5对质量考核结果奖惩分明，并与员工职称晋升、职务提升、绩效分配等挂钩。
5.3.2.6 要建立医院质量考核工作长效机制，持之以恒。
5.3.2.7健全监督约束机制，保证考核公平、公开、公正、真实、客观。
6.医院质量与安全管理委员会制度
6.1医院质量与安全管理委员会工作制度
6.1.1主任委员负责召集质量与安全管理委员会成员开会，研究相关医院各环节质量问题。
6.1.2至少每季度召开一次会议，总结检查工作。安排下阶段工作，审核医疗质量持续改进措施、流程等，遇特殊情况下，由3名以上委员提议，经主任委员同意召开临时会议。
6.1.3会议应在2/3以上委员出席的情况下召开。
6.1.4会议决议经参加会议的1/2以上有投票权的委员同意、方可通过实行。
6.1.5质控办是质量与安全管理委员会的执行机构，负责落实会议的决议。
6.1.6质控办是常设机关，质控办可以在其权限范围内履行其质量管理职能，做出临时性决定。对不能自行处理的事项，及时向主任委员请示或提议召开临时会议，所有临时性决定均应在下次质量与安全管理委员会会议上进行通报，经会议通过方可成为正式决议。
6.1.7质量与安全管理委员会秘书协助主任委员收集议案。准备会议议题、资料和文件，负责会议记录，整理记录，编制会议纪要，向全体委员通报。
6.1.8主任委员不能履行其职责时，可由副主任委员依次临时主持质量管理工作。
6.2.医院质量与安全管理委员会回避制度
6.2.1为保证能公正、公开地行使医院各质量与安全管理委员会的职权，提高各质量与安全管理委员会医院质量管理的水平，根据内蒙古《三级综合医院评审标准2012年版》的有关要求，结合我院实际，制订质量与安全管理委员会成员回避制度。
6.2.2 回避制度是指参会人员与本次会议各条议案有利害关系的或有其他关系可能影响议案公正处理时，不应参与该议案案件调查、处理的制度。
6.2.3参会人员与本次议案有利害关系或者其他关系可能影响公正处理的，议案调查人员、参会人员应自行回避，当事人也有权提出申请，要求参会人员回避。参会人员有下列情形之一的，应当回避：
1、议案当事人或者当事人的近亲属；
2、与议案有利害关系（本科室主任或其他成员可参与听证，不参与议案的处理意见）；
3、与议案当事人有其他关系，可能影响对议案公正处理的；
4、议案调查人员不能担任本次质量管理委员会主持人；
5、其它需要议案调查人员和参会人员需要回避的情形。
6.2.4当事人提出回避申请，可以采取口头或者书面的形式，但应当说明理由。被申请回避的相关人员在本管理委员会作出回避的决定前，应当暂停参与本议案的工作，但议案需要采取紧急措施的除外。
6.2.5 一般人员的回避，由本管理委员会负责人决定；委员会主要负责人的回避，由院领导集体决定。
6.2.6对驳回申请回避的决定，相对人可以向本管理委员会再次申请。驳回申请回避的，应向相对人说明驳回的理由。复议期间，被申请回避的人员，不停止参与本议案的工作。
6.2.7回避的相关人员应将调查工作转交给本质量与安全管理委员会负责人指定的调查人员。
6.3.各质量管理委员会协调机制
6.3.1作用：医院各质量管理委员会在医院的质量管理工作中发挥着主要的作用，医院各质量管理委员会之间是既有分工又有协作，共同监督医院的各质量环节的正常运行。
6.3.2形式：以多方联系会议形式，双方联席会议或主任委员、秘书与其它质量管 理委员会主任委员、秘书等交流协调本质量管理委员会会议内容改进措施及实施细节等内容。
6.3.3内容：
（1）、贯彻、传达上级部门及医院有关规定或会议精神。（需多个质量管理委员会协作、决议或共同监督完成）
（2）、沟通协调解决工作中涉及多个方面质量管理内容的问题，共同研究改进质量，提高效率。
6.3.4、制度
6.3.4.1两个或多个质量管理委员会成员参加协调；
6.3.4.2遇到涉及多个质量管理委员会协作解决、共同监督的问题，为达成共识、促进质量与安全保障即可召开协调会议；
6.3.4.3通过协调、讨论、沟通谋取共同的解决方案，并形成决议、制定改进措施，明确监督实施的责任方并通过书面形式及时反馈给协调方；
6.3.4.4双方（或多方）对决议及持续改进的效果进行审核与评价。
6.4质控办工作制度
6.4.1.质量控制办公室工作制度
6.4.1.1医院质量管理是医院管理的核心，质控办按照医院发展规划加强质量控制，制定质量管理规划，年度计划，经院长批准后组织实施。
6.4.1.2、积极学习引进国内、外先进的质量管理经验，努力探索质量控制的有效方法，进行质量控制设计。
6.4.1.3、对现运行的质量考核标准根据卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）的要求进行及时修订，并监督检查、实施考核。
6.4.1.4、对各职能部门工作进行职能协调、对存在的问题跟踪检查并分析评价，制定改进措施并及时报告院领导，反馈至科室及质量责任人 。
6.4.1.5、经常深入临床科室、门诊、辅助科室，了解质量现状，征求科室意见，协调科室关系，提高医疗服务质量。
6.4.1.6、坚持质量考核与奖金分配相结合的原则，每月协同各职能科室对全院的医疗、护理、安全、感染等质量环节进行考评，考评结果经医院质量与安全管理委员会审核、院领导审批后、及时报核算办，与绩效挂钩。
6.4.1.7、认真遵守保密制度，办公室的一切资料、数据未经院领导批准不许泄漏。
6.4.2.院领导定期研究医疗质量工作制度
医院质量管理是医院管理界永恒的主题。为全面提高我院医务人员质量第一意识，进一步提高医疗质量，深化医药卫生体制改革，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业的整体服务水平与服务能力，本着“以病人为中心”，满足人民群众多层次的医疗服务需求，制定院领导定期研究医疗质量工作制度。
6.4.2.1、院长（院领导）作为医院医疗质量管理第一责任人，负责医疗质量管理的全面工作。
6.4.2.2、负责制定医院质量方针和质量目标，并批准发布实施；负责对医疗服务质量策划的审批和实施。
6.4.2.3、为医院质量管理体系的建立、健全、有效运行和持续改进等工作提供必要的资源。
6.4.2.4、组织医院相关职能部门制定具体实施措施。
6.4.2.5、定期（包括各分管院领导，每月至少一次）主持医院或相关部门质量检查与考评，并现场办公解决医疗质量管理中出现的重大问题。制定质量改进的课题、质量改进的目标，制定针对质量课题的对策和措施，继续进行质量循环管理的要求
6.4.2.6、定期（每季度至少一次）主持召开医疗质量专题会议，解决各部门质量管理体系运行中有关问题，与部门管理者进行沟通，决策重大质量持续改进方案。
6.4.3.质量管理制度
6.4.3.1.医院质量与安全管理是医院的生命，是医院工作的首位。
6.4.3.2.建立、健全医院质量管理体系：即建立院、科二级质量管理组织，医院单独设立了质控办。配备专（兼）职的质控人员，负责质量管理工作；各科室设立了质量控制小组及兼职质控人员（包括主任、主治医师及护士长）。
6.4.3.3.院、科二级质控人员根据卫生部、厅、局等上级主管部门的质量管理要求和自身医疗工作的实际，制定切实可行的医院质量管理控制方案。
6.4.3.4.医院质量控制方案内容包括：质量管理目标、原则、方针、组织管理体系、考核标准、计划、质量管理实施方案、效果评价、信息反馈等。
6.4.3.5.定期进行全体员工的质量管理教育，提高质量管理意识，积极参与医院的质量管理。
6.4.3.6.质控办定期（每月2-3 次）、不定期（随机）的组织质量与安全管理委员会成员进行医院全面质量检查、考核，对存在问题进行跟踪检查、督查等。上述工作均要有文字记录，并形成综合分析报告，向主管院长及院长报告，并及时反馈。
6.4.3.7.质量考核要公平、公正、透明，考核结果与员工的职称晋升、职务提升、绩效分配、评优挂钩；与科室评审优秀三甲科室、三甲科室挂钩。
6.4. 4.质量教育制度
6.4. 4.1.质量教育的方法：采取多种形式、途径，如外出培训学习、学术讲座、电视录像、示范教学、现场指导、培训考核等。
6.4. 4.2.利用各种场合：如院务会、行政办公会、现场办公会、院领导质量现场检查等，大力宣讲提高医疗质量的重要意义，每月院务会通报和评价一次各项质量指标达标情况，提高全员质量意识。
6.4. 4.3.开展岗前质量教育（新分配人员上岗前质量教育，住院医师岗前质控培训、进修人员岗前质控培训）。
6.4. 4.4.开展强化学习医院各项规章制度及十三项核心制度；学习各项临床技术操作规范及质量考核标准，并要求科室经常组织学习并严格考核。质控办不定期下科室现场考核。
6.4. 4.5.案例教育：对不重视医疗质量与安全发生的医疗差错及纠纷的典型案例、进行全员质量教育。
6.4. 4.6.必要时外请质量管理专家来我院讲学、培训；条件允许时，外出参加全国医院质量管理的培训，参观、学习国内外各医疗单位的先进的科学管理方法。
6.4. 4.7.做到质量教育经常化、制度化。
6.4. 5.质量监督跟踪检查制度
6.4. 5.1.每旬由院领导带队，质控办组织，质量与安全管理委员会成员、病案管理委员会成员参加，进行医院质量管理监督及跟踪检查。
6.4. 5.2.检查内容包括（1）病历书写质量、十三项核心制度落实情况、抗生素的合理使用及知情同意的签署等；医技科室的医疗技术质量、服务质量；护理质量包括优质护理示范病房管理、基础护理等；院内感染质