DGTJ08-2035-2014版施工安全监督规程基本表式.doc

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监理通知单 D-a4 监理报告 D-a5 工程暂停令 D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录 D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录 D-a7 工程复工令 b类表（施工单位用表） D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表 D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表 D-b3 施工单位资格报审表 D-b4 分包单位资格报审表 D-b5 施工单位特种作业人员报审表 D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表 D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表 D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表 D-b9 监理通知回复单 D-b10 工程复工报审表 D-b11 备案登记表 D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表 D-b13 节假日、夜间临时加班报审表 D-a1 监理工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人（签字）日期 D-a2 监理月报（安全信息）工程名称：第期参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）现场安全审核情况安全行为安全问题其他总监理工程师施工安全监督人员日期 D-a3 监理通知单工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-a4 监理报告工程名称：编号：致：（主管部门）由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。特此报告。附件：□ 监理通知单 □ 工程暂停令 □ 其他项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。 D-a5 工程暂停令工程名称：编号：致：（施工项目经理部）由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称：编号：危险性较大的分部分项工程名称每日巡视 □ 次巡视内容： ① 执行工程建设强制性标准条文的巡视 □ ② 按专项施工方案实施施工的巡视 □ ③ 施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视 □ ④ 抽查相关特种作业人员证书 □ ⑤ 建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理的巡视 □ ⑥ 装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视 □ ⑦ 装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视 □ ⑧ 装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视 □ ⑨ 其他问题 □ 存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。 D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录工程名称：编号：巡视检查项目：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。 D-a7 工程复工令工程名称：编号：致：（施工项目经理部）我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停部位（工序）施工，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工。附件：复工报审表项目监理机构总监理工程师（签字加盖执业印章）日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：漕河泾现场服务业集聚区二期（二）B标段编号：01 致：上海金桥建设监理有限公司（项目监理机构）我方已完成钻孔灌注桩-试桩工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制，并按规定完成相关审批手续，请予以审查。附： □ 安全施工方案施工项目经理部项目经理日期审查意见：专业监理工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）日期审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位建设单位代表日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项工程和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。危险性较大的分部分项工程名称工程规模 /数量部位计划施工日期专业分包单位是否需要专家组论证审查是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b3 施工单位资格报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①上海市建设工程施工中标通知书 □ ②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □ ③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □ ④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □ ⑤其他：施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b4 分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工或安装。分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额合计附：1.分包单位资质材料 2.分包单位业绩材料 3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书 4.施工单位对分包单位的管理制度施工项目经理部项目经理日期审查意见：专业监理工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b5 施工单位特种作业人员报审表工程名称：漕河泾现代服务业集聚区二期（二）项目B标段编号：01 致：上海金桥建设监理有限公司（项目监理机构）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限发证机关工作单位张井建筑焊割（操作）工沪X082012011286 2018年6月24日上海市城乡建设和交通委员会上海城地建设股份有限公司苗春应建筑焊割（操作）工沪X082011005318 2017年6月28日上海市城乡建设和交通委员会上海城地建设股份有限公司陈昌亮钻工 34240119811213447101 2019年10月28日上海市安全生产监督管理局上海城地建设股份有限公司韩富贵钻工 34242119731019183001 2019年10月28日上海市安全生产监督管理局上海城地建设股份有限公司附：①特种作业操作证 4 份 ②特种作业人员身份证 4 份施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列建筑起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的建筑起重机械和自升式架设设施清单。建筑起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模 /数量使用号房 /部位计划施工日期专业分包单位自管或租赁施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 □ 施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单 □ ②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 □ 施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b9 监理通知回复单工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方接到编号为的监理通知后，已按要求完成了相关工作，请予以复查。附：需要说明的情况施工项目经理部项目经理日期复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b10 工程复工报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）编号为《工程暂停令》所停工的部位，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附：证明文件资料施工项目经理部项目经理日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期审批意见：建设单位建设单位代表日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b11 备案登记表工程名称：编号：致：（项目监理机构）现将报送，请予以备案。附：① 安全生产管理制度 □ ② 安全生产管理体系认证书 □ ③ 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 □ ④ 施工单位与分包单位签订的安全生产协议书 □ ⑤ 施工单位项目经理带班代岗备案 □ ⑥ 其他：施工单位项目经理日期备案意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表工程名称：编号：施工单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位建筑起重机械备案建筑起重机械备案证明 □ 安装（拆卸）前 1) 上海市建筑起重机械设备统一编号牌复印件 □ 2) 经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的建筑施工起重机械安装与拆除方案 □ 3) 经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的安装与拆除过程中的事故应急救援预案 □ 4) 安装（拆卸）单位、使用单位安装（拆卸）工作技术交底 □ 5) 安装（拆卸）单位资质证书复印件 □ 6) 安装（拆卸）单位安全生产许可证副本复印件 □ 7) 安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专业技术人员资格证书复印件 □ 8) 安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件 □ 9) 安装（拆卸）单位安装（拆卸）过程中特种作业人员名单及操作证复印件（含司机、指挥司索工及电工、维修工等）□ 10) 安装（拆卸）单位与施工单位（使用单位）签订的安全协议书原件 □ 11) 施工单位负责建筑起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件 □ 12) 进场及安装前对基础、金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料 □ 13) 安装前对基础的验收资料（基础制作符合说明书要求或已经计算并通过相关方审批，基础隐蔽工程验收，混凝土的强度符合要求）□ 加节（升降）前 1) 经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的建筑施工起重机械加节方案□ 2) 经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的加节过程中的事故应急救援预案□ 3) 加节（升降）单位加节工作技术交底 □ 4) 加节（升降）单位资质证书复印件 □ 5) 加节（升降）单位安全生产许可证副本复印件 □ 6) 加节（升降）单位负责起重机械安装的专职安全管理人员考核证书复印件 □ 7) 加节（升降）单位加节过程中特种作业人员操作证复印件□ 8) 加节（升降）单位与施工单位（使用单位）签订的安装合同及安全协议书原件 □ 9) 施工单位负责起重机械加节（升降）的专职安全管理人员考核证书复印件 □ 10) 进场及安装前对金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料 □ 需要说明的其他问题：施工单位（使用单位）项目经理日期监理单位审核意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 D-b13 节假日、夜间临时加班报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据施工总体进度的要求，我单位承接的工程部位，需要节假日（夜间）临时加班，我方申请于到安排名工人进行施工作业，请予以审批。附：① 临时加班事由 □ ② 有关施工作业方案（安全措施）□ ③ 带班负责人 □ ④ 负责监督的安全生产管理人员 □ 施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期审批意见：建设单位建设单位代表日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。附录B 监理施工安全监督工作检查表工程名称：项目监理机构：总监理工程师：序号检查项目检查内容检查标准符合基本符合不符合 1 组织机构 1-1总监理工程师工程监理单位法人代表书面授权的任命书 1-2监理人员配备机构形式和职责分工明确，人员配备符合监理规划 1-3安全监督人员配置满足要求的施工安全监督专、兼职人员，施工安全监督人员持证上岗 1-4安全监督责任落实施工安全监督责任落实到监理人员 2 基本配置 2-1文件配备配置与施工安全监督有关的法规、文件，配置与本工程有关的安全生产标准、规范 2-2装备配置配置必备装备 3 方案与细则 3-1安全监理方案监理规划中编制施工安全监督方案安全监督方案内容符合本规程要求 3-2监理实施细则监理实施细则中含有施工安全监督措施危险性较大的分部分项工程单独编制专项监理实施细则未漏编专项监理实施细则专项监理实施细则主要内容符合本规程要求 4 4 审查核验审查核验 4-1施工单位安全生产管理制度施工单位安全生产管理制度核查 4-2施工单位资质、安全生产许可证审查施工单位安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员配置符合施工承包合同约定审查分包单位资质和安全生产许可证报审资料存在重大问题识别并指出 4-3安全考核合格证书审查项目经理和专职安全生产管理人员安全考核合格证书报审资料存在重大问题识别并指出 4-4安全生产协议书施工单位与建设单位、分包单位安全生产协议书备案 4-5特种作业人员审查特种作业人员的特种作业操作证特种作业操作证存在过期问题识别并指出特种作业人员人数存在明显不符合要求识别并指出 4-6施工组织设计审查施工组织设计中的安全技术措施施工组织设计中的安全技术措施存在不符合工程建设强制性标准之处识别并指出施工单位内部编审手续不全识别并指出 4-7专项施工方案按规定审查专项施工方案，有审查记录发现漏编专项施工方案并指出施工单位内部编审手续不全、应当组织专家论证的无专家论证报告识别并指出专项施工方案不答合工程建设强制性标准之处识

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