护理质量扣分标准试用课件.doc

XXXX医院护理质量评价原则（试用）第一部分：一级指标护理组织管理（100分）二级指标分值三级指标评价措施及扣分原则质控组织151. 科室有护士长参与质控小组，小组组员职责明确，认真履职。（2分）2. 科室有质控计划，按计划完毕各项质控工作，资料齐全。（3分）3. 质控记录规范，书写认真，无漏项，质控成果有成绩记录。（3分）4. 科室每月对本科室存在质量问题进行总结分析，共同讨论重要问题及整改措施，并有效贯彻整改。（3分）5. 有护理质量工作原则，质控护士掌握有关内容。（2分）6.持续改善科室护理质量。（2分）现场查看提问质控人员及科室护士目管理151.科室有护理管理目。（3分）2.为完毕护理目科室认真贯彻各项护理管理措施。（5分）3.有关人员知晓上述内容并履行职责。（3分）4.科室对护理管理目贯彻状况每季度进行检查、评价、分析、反馈，有整改措施。（4分）现场查看资料访谈护士长理解工作贯彻状况。规章制度建设251.护理工作制度修订遵照试行-修改-同意-培训-执行程序，并有修订标识（3分）2.科室护理工作制度、岗位职责、工作流程及应急预案等文献齐全，科室文献能以便获取，科室护士能随时查阅。（3分）3.科室每六个月对科室制度、岗位职责、应急预案进行培训和考核，有记录，护士纯熟掌握有关内容。（4分）4.科室根据本科室特点制定应急演习计划，内容符合临床需要，流程合理可行，按计划组织演习，有记录。（4分）5. 科室有有关疾病护理常规和操作规范并及时更新修订。（3分）6. 开展新项目、新技术有对应护理常规和操作规范。（3分）7.护理人员知晓本岗位职责与工作流程，掌握本专业疾病护理常规和操作规范。（5分）现场查看护理部、科室资料，访谈有关人员，查看工作贯彻状况。护士长行政管理451. 护士长负责贯彻医院、护理部安排各项任务。（2分）2. 制定科室年工作计划。并按计划完毕各项工作（2分）3. 护士长手册记录及时完整，每年1月、4月、7月、10月10号前上交；针对季度工作安排，月工作重点，定期总结，有记录。（5分）4. 护理部规定登记表格按规定上交（见登记表阐明）。（2分）5. 护士长掌握病房病人总数和危重、一级护理患者状况。（2分）6. 准时参与会议，及时传达贯彻会议精神，有会议记录。（5分）7. 合理排班，符合排班原则，及时动态调整，工作有序，每周六前上交下一周排班表。（4分）8. 护士长原则上上午不外出，必须外出时须告知值班护士去向。（2分）9. 护士长外出学习或请假，按程序申请，并做好科室工作安排，返回及时销假。科室护理人员按照规定请假并及时销假（4分）10. 保持电话24小时畅通。（2分）11. 每月召开护理质量、护理不良事件分析讨论会，不良事件上报及时，讨论及时（4分）12. 积极组织科室护士参与医院及护理部组织业务讲座，参培率80%。（5分）13. 组织科室护士积极参与医院及护理部组织考核，对有特殊状况不能参与考试者及时与护理部联络。（4分）14. 培训科室人员科研论文撰写，教会护理人员怎样不停总结护理经验和数据搜集等，提高科室人员撰写论文水平。（2分）现场查看护理部，科室资料，访谈有关人员，查看工作贯彻状况。扣分原则参培率每减少5%扣0.1分，撰写论文（第一作者）加分：国家级1分/篇，省级0.5分/篇.考核不合格1人次扣0.5分；无端不参与考试扣2分，请假不参与考试按不及格处理附：1.护理组织管理总分100分，90分合格。 2.各三级项目均有赋分，“完全不符合规定”分数全扣。“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。第二部分：一级指标护理人力资源管理（100分）二级指标分值三级指标评价措施及扣分原则护士素质101. 着装整洁，服饰、头发符合规定，上班佩戴胸牌，不戴戒指、耳环、脚链、有色眼镜及有色隐形眼镜等。（2分）2. 上班时精神状态良好，仪表端庄，举止行为规范，服务热情。（2分）3. 遵守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。（2分）4. 上班时间不谈论、不做与工作无关事情，不携带与工作无关物品上岗。（4分）现场查看、访谈护士。护士行为不符合规定一人次扣2分。护士资质管理151.护士依法执业，持证上岗，科室有执业证复印件资料。（2分）2.有护理部护理人员分层级管理及实行方案并有效贯彻（1分）3.根据护士资质审核规定与程序规定，科室审核新护士毕业证书、执业证书、资格证书并留有复印件，护士依法执业。（1分）4.科室有统一管理护理人员分层管理档案，至少包括护士基本信息、层级。（2分）5.科室护士层级与个人技术能力相符。（2分）6.特殊岗位有关科室有护士准入培训与考核方案，（包括理论、技能、专业素质等）、培训贯彻记录。（2分）7.特殊岗位（至少包括急诊、ICU、新生儿）护士需通过资质准入方可独立执业。（2分）8.护理人员离岗3个月以上，返岗须有复岗培训及考核（培训内容至少包括离岗期间新增理论、技能、制度及各项管理规定等），考核合格后方可上岗。（3分）查看护理部、科室资料，访谈护理管理人员及护士，问询工作贯彻状况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。护士排班与人力调配101.护士排班体现持续性、尽量减少交接班次数。（1分）2.科室排班设置听1和听2班，并有对应岗位职责，护士知晓有关内容。（2分）3.听班护士保持电话24小时畅通，未外出县城。（1分）4. 有紧急状况下人力资源调配演习并体现持续改善。（1分）5. 科室有弹性人力资源调配实行方案。（1分）6.科室根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率等实行弹性人力资源调配，护士长知晓有关内容。（2分）7.科室按照能级对应原则，根据患者病情、护理级别及护士能力合理排班，满足患者需要。（2分）现场查看护理部人力调配方案、调配记录、调配护士名单、储备人员培训考核及使用状况等有关资料，并访谈护理管理人员及护士，理解工作贯彻状况。科室带教201. 科室实行一对一带教，带教老师资质符合规定。（2分）2. 制定“新护士岗前培训计划”，并组织贯彻。（2分）3. 转科护士培训结束后进行理论及操作考核，并有记录，转科护士掌握对应内容。（2分）4. 转科护士出科后5日内护士长或带教老师填写转科护士评价表上交护理部。（2分）5. 新护士岗前能力评估手册填写齐全，培训与考核成果记录及时。（2分）6. 科室有实习生带教计划并有效贯彻，实习生掌握有关内容。（2分）7. 科室有实习生提问记录，每周晨会提问2次，业务讲座1次。（2分）8. 对实习学生和进修护士进行严格理论和操作考试并有记录，实习手册填写及时完整。（2分）9. 转科护士与实习生遵守医院有关规定，依法执业。（2分）查看科室培训计划及贯彻资料。按科室计划贯彻考核转科护士及实习学生，护士分层培训201.各科室制定不一样层级护士培训与考核计划，护士培训与考核结合临床需求，充足体现不一样专业、不一样层级护理人员特点。（4分）2.各科室严格贯彻培训计划，定期组织业务学习、护理查房并有记录。（4分）3.严格贯彻考核计划，定期组织理论及专业技能考核，有记录。对考核不合格人员进行再培训与考核，有记录。（4分） 4.根据需要组织疑难病例讨论，有明确讨论目，重点突出，资料详实，有记录。（4分）5.护理人员专业技术档案实时记录，内容与培训记录一致。（4分）查看科室资料，访谈护理管理人员及护士。专科护士培训101.根据护理部专科护理人员培训方案和培养计划制定本科室专科护理人员培训方案及培养计划。按计划贯彻，有记录。（3分）2.科室有专科护士登记资料及证件复印件，资料至少包括护士基本信息，资质获得时间及到期时间。（3分）3.按计划培训院级专科护士并对已获得院内专科护士人员每2年进行复训考核，以科室培训考核为主，护理部监督完毕，考核合格颁发证书。（4分）访谈护理管理人员，理解培训贯彻状况。绩效考核151.科室成立绩效考核小组，负责本科室绩效考核和管理工作。（3分）2.科室有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、护理风险、劳动强度及技术规定绩效考核方案。体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。（4分）3.绩效考核方案制定应充足征求护理人员意见，全员知晓。（4分）4.绩效考核小组每月将考核成果向科室护士反馈，留档保留。（4分）查阅医院护士工资、奖金状况一览表及护理部有关资料，访谈分管院长、人事处、护理部及护士，理解绩效考核工作贯彻状况附：1.护理人力资源管理总分100分，90分合格。 2.各三级项目均有赋分，“完全不符合规定”分数全扣。“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。第三部分：一级指标病区管理（100分）二级指标分值三级指标评价措施及扣分原则病区环境151.病区整洁、安静，温湿度合适，空气清新，一般病室室温18-22度，新生儿和老年患者室温22-24度，病室湿度50%-60%。（3分）2.床单元物品配置齐全，床单位清洁，摇把用后及时归位，床脚轮固定牢固，床无来回活动，床挡及时检查维修无安全隐患。（2分）3.工作间物品分类放置，标识明显，管理有序。（2分）4.工作物品用后及时整顿归位。（3分）5.墙壁、地面清洁无污渍，厕所间及时清理无异味。（3分）6.家眷和陪探人员管理有序。（2分）现场查看病区环境病区安全201. 有防滑、防烫伤、氧气四防等警示标识。（2分）2. 开水间、厕所地面干燥无积水。（3分）3. 呼喊器能正常使用，病人能触及。（3分）4. 病室内严禁吸烟、饮酒、使用酒精炉及个人电器，保证安全。（3分）5. 消防设备齐全，完好，定点放置，定期检查，人人掌握使用措施。（3分）6. 安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。（3分）7. 病历寄存在病历车内，妥善保管，必要时加锁。（3分）现场查看，随机抽查医护人员消防设备操作或应急预案演习物品仪器设备管理201.病房内物品、仪器、设备账物相符、库存合理。（2分）2.所有仪器设备有操作流程标牌，护理人员均能掌握，纯熟应用。（4分）3.性能良好仪器设备悬挂“备用”标识，出现故障时悬挂“待修”标识并及时送修。（2分）4.物品及仪器设备用后及时清洁、消毒，物归原处。（2分）5.急救物品做到“五固定两及时”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维护；及时维修，及时请领报废。（2分）6.护理人员理解科室物品及仪器设备保养措施，定期检查、保养，保证性能良好，处在应急备用状态。（4分）7.冰箱不寄存非低温保留药物及私人用品。每日至少监测温度一次并有交接记录，发现温度异常及时维修。（2分）8.护士长对仪器、设备管理状况定期检查（至少每月1次）并有记录。（2分）现场查看病区仪器设备，抽查仪器设备性能。抽考护理人员仪器设备操作。急救车管理201.急救车定点放置，专人/专班管理。（2分）2.急救车分区合理，物品、药物分类放置，有示意图和一览卡。（2分）3.急救车内药物物品有备用基数，每班清点查实，卡物相符。（2分）4.急救车内药物、物品取用后及时补充，保证处在备用状态。（3分）5.急救车内近效期药物有标识，药物、物品无过期。使用时遵照“近期先用原则”（3分）6.急救车未封存管理科室，负责人及护士长每周对急救车检查1次并签名。每月全面检查一次并有记录。（2分）7.急救车内精神药物如安定、苯巴比妥钠等，需要有精神药物标识，高危药物如盐酸肾上腺素、去乙酰毛花苷等，需要有高危药物标识。（2分）8.急救车内配置简易除颤仪科室，除颤仪不得封存，每日查看性能，每周消毒保养有记录（1）9.封存管理：急救车内封存物品及药物距失效期在1个月以上，封存最长期限为1月，封条上注明封存起止日期时间，由两人检查无误后签名，班班交接封条完好性，急救病人启动使用后，对药物、物品及时补齐，按规定再次封存，每月护士长和负责人全面检查一次并有记录。（3分）实地检查急救车、交接和使用记录。有过期每项扣2分，其他一项不符合规定扣1分。药物管理251.根据科室状况备用药物，备用药物保留一定基数。（2分）2.根据药物种类、性质分别放置，标签清晰。（2分）3.建立药物交接登记本，班班交接并签名。（2分）4.需要低温保留药物应置于冰箱中冷藏层，温度根据药物阐明书调整，一般28。（2分）5.严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊药物使用管理制度，寄存区域、标识和贮存措施符合规定，多种记录符合规定。（2分）6.高浓度电解质、化疗药物等特殊药物有标识，贮存措施对。（2分）7.对包装相似、听似、看似药物、一品多规或多剂型药物寄存应有明晰“警示标识”。（2分）8.每周检查备用药物有效期，近效期药物有明显标识。（2分）9.对药物取放有明确规定，遵照近效期先用原则。（2分）10.过期药物由护士长确认后，交药剂科统一销毁，各护理单元不得自行销毁。（1分）11.患者自备药物经申请、同意、签订知情同意书并下达医嘱后方可使用，护士按照药物阐明书储存，写明床号和姓名，不得保管标签不清，过期变质药物。（2分）12.正在使用胰岛素室温下（20左右，不超过30），保留时间28天。（2分）13.科室口服药车每周消毒擦拭保持清洁，有专人负责和摆药站人员共同查对口服药，特殊药物如地高辛等应单独包装并标识清晰，准时发放，和患者及家眷交待清晰。（2分）实地查看治疗室、冰箱、急救车内药物管理。提问护士安全用药有关知识。一项不符合规定扣1分。 附：1.病区管理总分100分，90分合格。 2.各三级项目均有赋分，“完全不符合规定”分数全扣。“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。第四部分：一级指标临床护理服务（分级护理）（150分）二级指标分值三级指标评价措施及扣分原则病情评估与观测351. 责任护士熟知分管患者诊断护理信息：一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；重要诊断；重要病情：主诉、临床体现、饮食、睡眠、大小便、活动状况、心理状况等；治疗措施及诊断计划：重要用药和目、手术名称和日期；重要辅助检查阳性成果；重要护理问题及护理措施；病情变化观测重点及也许出现并发症。（5分）2. 认真执行护理交接班制度，贯彻晨会及床边交接班，交接内容全面，重点突出。（3分）3. 按分级护理规定巡视患者，观测病情变化。（3分） 4.根据制度规定认真做好病情评估，并及时记录。（3分）5. 监测生命体征、瞳孔、神志、疼痛及专科状况。（2分）6. 观测多种管道与否畅通，位置与否对，固定与否妥当，及时倾倒，观测引流物色、量、性状，并做好交接班及护理记录。（3分）7. 观测治疗后反应，包括药物反应和特殊治疗后反应。（2分）8. 观测伤口敷料料有无渗血、渗液。（2分）9. 观测患者心理反应，患者有无恐惊、焦急、抑郁等心理问题。（2分）10. 患者病情变化及时向分管医生或值班医生汇报。（2分）11. 执行SBAR原则医护沟通模式（8分）现场查看患者，提问护士所分管患者病情评估及诊断护理状况。生活照顾201.根据Barthel指数评分精确评估患者生活自理能力。（3分）2.根据患者自理能力及病情，协助患者进食/水。（3分）3.根据护理级别及患者自理能力，协助患者做好面部清洁、梳头、口腔护理、会阴护理和足部清洁，保持头发、皮肤、指/趾甲清洁整洁。（4分）4.根据护理级别及患者自理能力，协助患者翻身、有效咳嗽、教会家眷叩背、床上移动，保持舒适卧位。（4分）5.根据护理级别及患者自理能力，为大小便失禁患者保持皮肤清洁、干燥；提供床上使用便器，满足患者需要；为留置导尿患者每天做好会阴护理及时倾倒尿液，保持管路畅通。（3分）6.根据护理级别及患者自理能力做好晨晚间护理，保证床单元整洁，美观，室内空气清新。（3分）现场查看护士对所分管患者生活自理能力评估状况及生活照顾贯彻状况护理措施贯彻301.护士熟知关键制度、工作流程、护理常规及操作规范内容，并在工作中有效贯彻。（2分）2.根据医嘱，为患者对实行各项治疗及护理措施，对模糊不清或有疑问医嘱，必须与下达医嘱医师进行查对，确认无误后方可执行。（2分）3.护士处理及执行医嘱后，及时签订时间、姓名，执行时间与实际相符，与护理记录时间一致。（2分）4.饮食、药物过敏、分级护理等护理标识使用规范并与医嘱相符。（2分）5.尊重患者知情权，进行治疗及护理时阐明目及注意事项，获得患者配合。（3分） 6.理解患者心理状态、文化信奉、社会支持等状况，做好心理护理。（3分）7.根据患者病情做好风险评估和安全防备措施并有记录，采用有效措施防止与处理护理并发症。（3分）8.严格执行查对制度，及时、精确给患者用药，观测用药反应，发现异常状况及时汇报并处理，有记录。（4分）9.多种管道固定牢固、连接紧密、敷料及固定胶布无污染，标识清晰，引流袋每周更换1次。（3分）10.护理人员技术操作纯熟，掌握常见护理操作并发症防止措施及处理流程。（3分）11.严格贯彻“危重病人安全管理制度”。护士熟知危重患者护理常规，并具有生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等急救技能，为危重患者提供规范护理，并做好记录。（3分）现场查看患者，问询患者及家眷，理解护理关键制度、工作流程、护理常规及操作规范内容贯彻状况。提问护士制度、流程、常规有关内容，现场查看护士操作。围手术期护理151. 根据围手术期护理常规、评估制度和处置流程，为围手术期患者提供规范 术前和术后护理，各项治疗措施及时贯彻到位。（5分）2. 做好患者试验室检查多种标本采集，辅助检查安排，并做好检查前健康宣传教育。（3分）3. 对围术期患者及家眷做好健康宣传教育，患者及家眷掌握对应内容。（4分）4. 及时理解患者心理状态，做好围术期患者心理护理。（3分）现场查看患者，问询患者及家眷，理解围术期护理制度贯彻状况，现场查看护士操作。健康教育201.有符合专业特点健康教育资料以便护士及患者使用。（2分）2.根据患者需求提供合适指导内容和方式，对指导效果进行评价。（3分）3.做好患者入院指导，包括：住院制度、病房设施使用、住院环境、主管医师、责任护士等。（3分）4.向患者提供疾病有关知识（如及时向患者简介疾病、康复、饮食、活动等有关知识），患者知晓有关内容。（3分）5.及时向患者简介特殊检查治疗、用药目及注意事项，患者知晓有关内容。（3分）6.向患者简介手术配合及注意事项等，患者知晓有关内容。（3分）7.做好患者出院指导，如出院用药指导、饮食活动休息规定及注意事项等，患者知晓有关内容。（3分）现场查看专业健康教育资料，查看、访谈患者及家眷。护理文书301.体温单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录、护理日夜交接班汇报、医嘱单书写按照山东省护理文书书写基本规定和格式（修订版）规范执行。其他护理文书按照医院有关规定执行。（15分）2.护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。（2分）3.各项护理文书记录及时，内容填写齐全无漏项、表述精确，标点对，字迹清晰。（2分）4.护理文书书写应使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名内容可使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录（2分）5.护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等措施。（3分）6.标注页码，页面整洁，排序对，不缺页。（2分）7.护理记录按照有关规定由有关护理人员审核签字。（1分）8.科室对运行护理文献进行质量评价，有记录。（3分）现场查看各项护理文书书写状况及科室监管资料。附：1.临床护理服务满分150分，135分合格； 2.各三级项目均有赋分，“完全不符合规定”分数全扣。“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。第五部分：一级指标护理安全管理（200分）二级指标分值三级指标评价措施及扣分原则查对流程301.医嘱查对：查对医嘱单，执行单。（2分）2.治疗室查对：摆药时根据执行单信息，查对药物名称、剂量、浓度、时间、使用办法、有效期及药物质量。（2分）3.加药时查对：根据执行单信息，查对药物名称、剂量、浓度、时间、使用办法，加药后再次查对，并注明加药时间及加药者签名。（3分）4.床旁查对：“反问式”核查，患者陈说姓名后由护士再次复述患者床号及姓名确认，清醒患者自述，昏迷、小朋友、语言交流障碍由患者家眷陈说姓名。（3分）5.根据执行单信息与腕带或者床头卡查对，确认患者姓名和住院号一致。（3分）6.检查药液质量，观测有无配伍反应。（2分）7.给药后，读出执行单上信息如：床号、姓名、药名、剂量、使用办法、时间，注明执行者及执行时间。（3分）8.加强巡视，及时发现问题，予以处理。（3分）9.科室不定期督察以上流程贯彻状况，并做好记录。（3分）10.至少同步使用两种患者身份识别方式，如姓名、住院号、床号等（严禁仅以房间或床号作为识别唯一根据）。（3分）11.护士查对措施对。（3分）现场查看执行口头医嘱101.除紧急急救状况外，一般不执行口头医嘱。（2分）2.急救患者时医师下达口头医嘱，执行者需完整复述一遍，医生确认无误后方可执行，并保留空安瓿。（2分）3.护士执行完口头医嘱后认真做好记录，两人查对空安瓿后方可弃去。（2分）4.急救结束后，医师及时补记医嘱。护士补写护理记录。（2分）5.执行者于医嘱单签字。（2分）现场查看有关资料实地提问医护人员口头医嘱执行有关规定。重点患者重点时段管理151.对重点患者（如产妇、新生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏、精神异常等），医护人员严格执行无缝隙交接，并做好对应记录。（2分）2.重点患者交接班时须进行床旁交接，交接内容包括患者一般资料，意识、生命体征、输液、治疗、置管状况、皮肤状况及其他特殊状况等，发现问题立即查问，交接时发现问题由交班人员负责。（2分）3.重点患者转科时须由原科室医护人员护送患者到转入科室，并认真交接，做好各项记录。（2分）4.患者在转科过程注意观测患者病情变化，保护隐私，体现爱伤观念。（2分）5.转科交接登记本，内容记录齐全，双人签名。（2分）6. 危重患者离开病房做检查时，责任护士应提前与检查科室联络，确认检查时间，然后陪伴病人前去，必要时备好急救物品。检查完毕及时返回病室。（3分）7. 重点时段例如夜班、中午班、节假日、双休日科室排班合理，科室有质控记录。（2分）查看科室关键流程交接有关资料，实地跟踪患者关键流程交接贯彻状况。腕带管理101.对危重、意识不清、手术及不能清晰精确表述自己身份患者，必须使用腕带标识，作为手术前、操作前、用药前、输血前、输液前等诊断活动时医务人员辨别患者身份一种必备措施。 新生儿实行双腕带管理。（2分）2.腕带标识一般佩戴于患者上肢，特殊状况可佩戴于下肢。对于腕带过敏或其他原因四肢无法佩戴患者，可将腕带系于病员服第二个系带处，便于查对。（1分）3.经产房出生新生儿由助产士为其佩戴腕带（助产士-助产士或助产士-医生查对），经手术室出生新生儿由助产士为其佩戴腕带（助产士-巡回护士查对，腕带由手术室提供）（1分）4.向患者及家眷讲解腕带使用注意事项及重要性，严禁随意将腕带取下。（2分）5.对填写腕带识别信息，字迹清晰规范，信息完整精确，严禁任何人涂改、刮涂。若腕带损害需更新时，须经两人重新查对。（2分）6.患者在院佩戴腕带期间，护士应注意观测佩戴部位皮肤有无擦伤、血运与否良好，佩戴松紧度以垫一指为宜，出院时护士为其剪断、取下。（2分）查看制度，实地查看患者腕带佩戴状况。危急值管理101.护士知晓临床危急值汇报制度及流程。（2分）2.护士接获非书面危急值汇报时应规范、完整、精确地记录患者识别信息、检查（验）成果和汇报者信息。（4分）3.复述确认无误后及时向值班医生汇报，并做好记录。（4分）查看有关制度及流程。追踪危急值处理并提问护士危急值有关知识。抗肿瘤药物管理201. 配置抗肿瘤药物区域应有独立空间。（3分）2. 科室防护用品齐全，至少包括：防护衣、鞋套、乳胶手套、口罩、面罩、护目镜、吸水垫、垃圾袋等。（2分）3. 抗肿瘤药物专柜寄存，有标识。（2分）4. 配置化疗药物护士资质科室有规定，并有对应培训资料，按规定贯彻。（3分）5. 配药时护士戴双层手套和一次性口罩。（2分）6. 护士知晓抗肿瘤药物外渗应急处理。（3分）7. 护士知晓抗肿瘤药物溢出处理。（视状况穿戴防护用品，吸水垫吸附溢液后将垫子丢到双层黄色医疗垃圾袋内，按化疗废物处理。污染床单时将污染床单卷入干床单内，放入双层黄色医疗垃圾袋内，按化疗废物处理。）（3分）8. 所有抗肿瘤药物污染物品，应放于双层黄色医疗垃圾袋内，按化疗废物处理。（2分）现场查看，追踪检查，考核护士有关内容不良事件管理151. 护士知晓不良事件上报途径及流程。（2分）2. 护士有参与科室或护理部组织安全警示教育记录。至少六个月一次。（3分）3. 发生或发现不良事件后，护士第一时间告知医生和护士长，配合采用对应处理措施，最大程度减少对患者伤害。（3分）4. 发生或发现不良事件后及时上报，级不良事件上报期限24小时内， 级不良事件上报期限48小时内，不得瞒报，漏报、迟报。（3分）5. 科室发生不良事件后，按规定组织科室人员进行讨论分析。（级不良事件3天内， 级不良事件7天内）（2分）6.应用护理安全（不良）事件案例成因分析成果，修订护理工作制度或完善工作流程并贯彻培训，督查执行状况。（2分）查看有关资料，现场考核护理人员不良事件有关知识及上报流程压疮管理301. 护士掌握压疮防止及处理规范。（3分）2. 入院2小时内完毕压疮风险评估及记录，遇急救及其他特殊状况时可延长到6小时内。（3分）3. 低危患者（评分15-16分）每周评估1次、中危患者（评分13-14分）每2-3天评估一次，病情变化时随时进行评估；高危患者（评分10-12分）、极度危险患者（评分9分如下）做到班班评估交接，并根据病情变化进行动态评估。（3分）4. 患者压疮风险评估与病情相符。（3分）5. 评分14分如下存在中、高风险患者有警示标识。（2分）6. 及时将风险评估成果告知患者或家眷，鼓励患者参与有关护理措施贯彻。（2分）7. 贯彻压疮防止各项措施。（3分）8. 护士严格执行上报程序，规范上报，无漏报。（2分）9. 患者住院期间发生院内压疮，如科室事先未上报难免压疮时，追究护士长责任，加重扣分。（3分）10. 患者转科时，将压疮评估、观测记录单交所转科室继续填写。（3分）11.对发生压疮案例有分析及改善措施。（3分）查看有关资料，追踪和现场查看压疮有关护理措施贯彻状况。考核护士压疮有关知识跌倒/坠床管理301. 护士掌握跌倒/坠床防止及处理规范。（3分）2. 入院2小时内完毕跌倒/坠床风险评估及记录，遇急救及其他特殊状况时可延长到6小时内。（3分）3. 评分总分3分者，属跌倒、坠床高危患者，需建立，患者跌倒/坠床评估及观测记录单，有“防跌倒”警示牌。（3分）4.患者跌倒/坠床风险评估与病情相符。（4分）5.积极告知患者跌倒/坠床风险及防备措施。鼓励患者参与有关护理措施贯彻。（3分）6.提供安全医疗环境：保持地面清洁干燥，有防滑设备和防滑警示牌，走廊、洗手间装配扶手，患者也许使用物品如眼镜、防滑拖鞋、床旁呼喊铃等置于随手可及之处。（4分）7.采用合适措施防止跌倒/坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人协助、床挡等。（4分）8护士知晓患者发生跌倒/坠床紧急处理和汇报程序。（3分）9对发生跌倒/坠床案例有分析及改善措施。（3分）查看有关资料，现场查看跌倒/坠床有关护理措施贯彻状况。考核护士跌倒/坠床有关知识输血安全管理301.采集交叉配血标本时，每次只为一位患者采集。严禁同步为两位或两位以上患者采血，防止发生差错。（3分）2.取回血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内成分轻轻混匀，防止剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（3分）3.输血前在治疗室和患者床边均需要2名护理人员同步查对无误，方可输注，并做到双人签名。（3分）4.输血过程中应先慢后快，并严密观测患者病情变化，若无输血不良反应，再根据病情、年龄调整输血速度，输血15分钟时测量生命体征，并认真填写输血观测记录单。（5分）5.红细胞规定在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血（200ml）规定在4小时内输注完毕；血小板制剂取回后尽快输注，规定以患者可以耐受较迅速度输入，1个治疗量单采血小板应在20分钟内输完；新鲜冰冻血浆及冷沉淀溶化后尽快输注，规定以患者可以耐受较迅速度输入，一般200ml血浆在20分钟内输完，1u冷沉淀应在10分钟内输完。（3分）6.发现输血不良反应，按“患者发生输血反应时应急预案”进行处理，减慢或者停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉畅通，告知医生予以对症处理，保留输血器和余血备检，并上报输血科。（4分）7.输血患者应书面交班，记录内容应包括输血时间、种类、血型和数量，输注过程观测状况，有无输血不良反应等。（3分）8.输血完毕30分钟内将废血袋送回输血科保留24小时，以备必要时送检。（3分）9.持续输血4小时以上更换输血器。（3分）查看有关资料，追踪和现场查看贯彻状况，考核护士有关知识附：1.护理安全管理总分200分，180分合格； 2. 各三级项目均有赋分，“完全不符合规定”分数全扣。“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。第六部分：一级项目消毒隔离（100分）二级指标分值三级指标评价措施及扣分原则制度贯彻101. 科室有感染管理与质量控制小组，小组组员职责明确，严格履职并有记录。（2分）2. 有健全医院感染工作制度，定期组织培训学习，各级护理人员知晓有关内容。（2分）3. 生活、医疗垃圾分类搜集处理。（1分）4. 特殊感染垃圾使用双层黄色医疗垃圾袋严密封闭，标识清晰。（2分）5. 严格执行医疗垃圾交接登记，无漏记，无漏签名。（1分）6. 护士掌握消毒液配置浓度和措施。（2分）查看有关记录，提问护士有关内容，现场查看各项措施贯彻状况。，原则防止101. 也许接触病人体液、血液时必须戴手套，操作完毕，脱去手套立即洗手，必要时进行手消毒。（2分）2. 也许发生血液，体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透功能口罩，护目镜。（2分）3. 也许发生血液，体液大面积飞溅或者有也许污染医务人员身体时，还应当穿具有防渗透功能隔离衣或者围裙。（2分）4. 医务人员手部皮肤有破损时，在进行有也许接触病人血液、体液操作时必须戴双层手套。（2分）5. 使用后锐器应当直接放入锐器盒内。（2分）现场查看原则防止贯彻状况手卫生151. 直接接触病人前后，接触不一样病人之间，从同一病人身体污染部位移到清洁部位时需要洗手或者卫生手消毒。（2分）2. 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后需要洗手或者卫生手消毒。（2分）3. 穿脱隔离衣前后，戴手套前、脱手套后应洗手或者卫生手消毒。（2分）4. 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品前，处理污染物品后需要洗手或者卫生手消毒。（2分）5. 当医务人员手有可见污染后或者被病人血液、体液等蛋白性物质污染后应先洗手，然后再进行手卫生消毒。（2分）6. 按照六步洗手法进行手卫生，时间不少于15秒。（2分）7. 人人掌握六步洗手法。（2分）8. 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。（1分）现场查看手卫生贯彻，考核护士洗手法无菌操作101. 护士进行多种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手措施对，操作时严格执行无菌操作规程。（5分）2. 进入病房治疗车，服药车备有速干手消毒剂，标注启动日期。（2分）3. 进行2人持续以上操作时，执行一人一洗手或者卫生手消毒。（3分）现场查看各项措施贯彻状况治疗室及换药室201. 所有人员进入治疗室需戴口罩。（2分）2. 清洁区、污染辨别区合理、明确，标识清晰，定期进行物体表面及空气消毒。（2分）3. 治疗台、治疗车、治疗盘各班在进行操作前后清洁擦拭，抹布专用，用后清洗、消毒、晾干后备用；遇有污染，用消毒液擦拭消毒。治疗车上层是清洁区，下层是污染区。（2分）4. 无菌物品专柜放置离地面25cm及以上，距天花板50cm以上，距墙壁10cm以上。按无菌物品取放原则依次摆放，标识清晰，包装符合规定。（2分）5. 无菌物品使用遵照近效期先用原则，定期检查无菌物品，无过期物品。（2分）6. 无菌物品启动时应注明启动日期及时间，并在有效期内使用。（2分）7. 持物筒、持物钳应干罐寄存，每4小时更换一次。（2分）8. 无菌敷料、无菌物品、抽出药液、启动后无菌液体及消毒液注明日期及时间。（2分）9. 启动后静脉用液体、抽出药液2小时。（2分）10. 消毒液1周。（2分）现场查看各项措施贯彻状况其他区域51. 仓库内无菌物品储存柜或架离地面25cm及以上，距天花板50cm以上，距墙壁10cm以上。（2分）2. 储存柜内无菌物品拆除外包装。（1分）3. 处置室、污染间内物品分区放置，放置合理。（2分）现场查看各项措施贯彻状况医疗用品301. 氧气湿化瓶标注启动日期及时间。（2分）2. 可反复使用氧气湿化瓶持续使用时每日更换消毒，一次性氧气管保持清洁，每周更换1次。（2分）3. 一次性使用氧气湿化妆置按使用阐明书更换，在操作规范中注明。（2分）4. 雾化吸入器面罩及管道专人使用，一用一消毒，按阐明书使用和更换，在操作规范中注明。（3分）5. 一次性呼吸机管路及湿化罐按使用阐明书更换。（2分）6. 反复使用呼吸机管路及湿化罐每周