六经辨证与传统中医辨证在临床中的应用浅析.docx

六经辨证与传统中医辨证在临床中的应用浅析

万石川
【摘 要】 《伤寒论》在传统中医辨证的体系上建立了独特的六经辨证，论述了六经的提纲证和各种变证，并提供了证治方药，不仅在理论上极大程度地丰富了中医学，并具有极强的临床指导意义。传统的中医辨证体系与六经辨证各有其优点，也有其不同，本文在此浅要归纳六经辨证与传统辨证的特点所在，并例举病案对其特点、区别及临床运用进行分析阐述。
【关键词】 六经辨证；传统辨证；浅析
R241.5 【文献标志码】 A 1007-8517（2016）12-0083-02
本世纪初，日本汉方医学大家汤本求真对《伤寒论》有高度评价：“本于伤寒之诊断、疗法，推述万病之证治，能悟其真髓，则万病之治如示诸掌。”伤寒以六经提纲证作为其辨证机要，对《伤寒论》的研究及运用，多围绕六经辨证方法而展开。然而在临床上，六经辨证作为伤寒之辨证工具，有其独到之处，也有其不足，故在临床辨治之时，仍需参考例如八纲、卫气营血、脏腑、经络辨证等传统中医辨证方法的补充与支持，以多途径、多角度、多模式的辨证方法提高临床的论治的准确性。本文就此对临床上伤寒的六经辨证与传统中医辨证各自的特点、异同、互补之处进行浅略探讨。
1 六经辨证的特点
《内经》是《伤寒论》六经及六经辨证的医学理论来源[1]，六经辨证源自《黄帝内经》。仲景将临床所见杂病以三阴三阳统领归纳，提出了分属于六经的提纲证、各经的变证、不同经证的交叉见证等，形成了独特的疾病诊疗体系。所谓提纲，是指能反映本经病证特征的条文，它不是描述一种疾病的证候，而是高度概括一类疾病的特征，并在其下分列出各系统的变证。故六经纲领证为《伤寒论》辨证的第一要义，也是其最具临床指导意义的特点所在。笔者试例举六经提纲证及其备要如下。
1.1 太阳病提纲 第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”此条揭示了太阳病的脉证，太阳主一身之表，表证虽有寒热虚实之分，总以恶寒为要，故第三条更有“或已发热，或未发热，必恶寒”。后世医家“有一分恶寒未罢，便有一分表证未解”的说法即是由此而来。
1.2 阳明病提纲 第180条“阳明之为病，胃家实是也”，《素问·五脏别论》云：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰实而不能满。”六腑以通为用，故此条揭示阳明病的病机为有形或无形之邪壅滞阳明腑脏所致，以“实”为要。
1.3 少阳病提纲 第263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”为少阳病之提纲证，后世医家自成无己注解148条“此为半在里半在外也”一句始，多认同将半表半里作为少阳之病位所在，但其概念模糊，至今难有定论。少阳为枢机，可出表，如柴胡桂枝汤证；亦可入里，如大柴胡汤证。少阳之提纲证多为自觉症状，而有其表里皆达的特性，可散见于其余各经证中，难以通过望闻切而得，但总以枢机周转不利为要。
1.4 太阴病提纲 第273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。者下之，必胸下结鞭。”关于太阴病病机，虽然多以脾阳不足为多见证，但亦不可忽略脾阴不足，故而以太阴湿土，喜燥恶湿，与阳明燥金燥湿相济为用，升降协调，以运化通利、气机升达为机要分之。
1.5 少阴病提纲 第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”少阴为君火所在，又为水脏，其真阴真阳至为重要，故张景岳有“天之大宝只此一轮红日，人之大宝只此一息真阳”之说。病至少阴，人体阴阳水火俱损，“脉微细”提示不但阴虚，阳亦虚，从而表现出阴阳衰竭的状态。故有阴阳不足之见证，可为少阴辨证之要。
1.6 厥阴病提纲 第326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”厥阴病之病机亦是历代医家之争论焦点，即主热、主寒、寒热错杂三个观点。故其争议焦点亦可作为揭示厥阴病病机的切入点。张喜奎教授认为：“厥阴为两阴交尽，具有阴尽阳生、极而复返的特点。厥阴病期为极期，综合厥阴病的内容，邪入厥阴，从寒而化，则有寒证、极寒证”[3]，他同时认为两极之间应有一过渡带，故而在对待厥阴病机的同时，应以分寒热极为主、慎辨错杂为机要。
2 传统辨证
中医学在长期的医疗实践中，创立了八纲、脏腑、经络、六经、卫气营血、三焦以及病因、气血津液等辨证归类方法，此外还有辨标本、顺逆，辨体型气质，以及方剂辨证、五行辨证等多种提法[2]。辨证从层次上区分，有纲领证、基础证、具体证的不同。八纲为纲领证；病性和病位是基础证，尤其是病性为关键与重点；脏腑、六经、卫气营血、三焦等为具体证。但不论是通过何种方式，人患病作为“变”态，则总有某一“常”态作为参照，否则何以证其病？故笔者认为传统辨证的内涵在于知常达变。
2.1 传统辨证的归纳 笔者私以为具有概括性和最具临床实用性的，当属“十问歌”。“十问歌”始见于《景岳全书·传忠录·十问篇》：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。”后有清·陈修园的《医学实在易·问证诗》增补：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”笔者曾跟师张永树教授，张老将此高度概括为：“中医的辨证优势说到底，在于承认差别，这是最高级别的医学。”身为中医要深刻认识个体、时间、空间之间的差别，同证不同人，同人不同时，同病不同地，都应当区分对待，没有放之四海而皆准的笼统治法。面对每一个病人，必须灵活通过阴阳五行辩证，或假于脏腑辨证、气血津液辨证等各种思路对其病症进行剖析，才能找到病之根本。
2.2 传统辨证的拓广 当今疾病谱不断拓广、社会发展迅速，有许多病证难以通过单纯的望、闻、切来判断，四诊合参当以问为重。在问诊时，除了了解患者目前最急迫的症状（即主诉），还必须对患者既往史、生活工作环境有所重视。不仅如此，医者应该有广博的人文和自然见识，民国大家章次公就曾说：“为医者，仲景之书固不可不读，而于历代名家医集，晚近中外科技书籍，以及其他笔记小说之类，凡有关医道者，胥应浏览，识见广遽，而后临床辨证论治，自可左右逢源，得心应手。”因为医者面对的不单纯是病，而是看病的人，人与自然、与社会、及人自我的身心都是对立统一、密不可分的。
【摘 要】 《伤寒论》在传统中医辨证的体系上建立了独特的六经辨证，论述了六经的提纲证和各种变证，并提供了证治方药，不仅在理论上极大程度地丰富了中医学，并具有极强的临床指导意义。传统的中医辨证体系与六经辨证各有其优点，也有其不同，本文在此浅要归纳六经辨证与传统辨证的特点所在，并例举病案对其特点、区别及临床运用进行分析阐述。
【关键词】 六经辨证；传统辨证；浅析
R241.5 【文献标志码】 A 1007-8517（2016）12-0083-02
本世纪初，日本汉方医学大家汤本求真对《伤寒论》有高度评价：“本于伤寒之诊断、疗法，推述万病之证治，能悟其真髓，则万病之治如示诸掌。”伤寒以六经提纲证作为其辨证机要，对《伤寒论》的研究及运用，多围绕六经辨证方法而展开。然而在临床上，六经辨证作为伤寒之辨证工具，有其独到之处，也有其不足，故在临床辨治之时，仍需参考例如八纲、卫气营血、脏腑、经络辨证等传统中医辨证方法的补充与支持，以多途径、多角度、多模式的辨证方法提高临床的论治的准确性。本文就此对临床上伤寒的六经辨证与传统中医辨证各自的特点、异同、互补之处进行浅略探讨。
1 六经辨证的特点
《内经》是《伤寒论》六经及六经辨证的医学理论来源[1]，六经辨证源自《黄帝内经》。仲景将临床所见杂病以三阴三阳统领归纳，提出了分属于六经的提纲证、各经的变证、不同经证的交叉见证等，形成了独特的疾病诊疗体系。所谓提纲，是指能反映本经病证特征的条文，它不是描述一种疾病的证候，而是高度概括一类疾病的特征，并在其下分列出各系统的变证。故六经纲领证为《伤寒论》辨证的第一要义，也是其最具临床指导意义的特点所在。笔者试例举六经提纲证及其备要如下。
1.1 太阳病提纲 第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”此条揭示了太阳病的脉证，太阳主一身之表，表证虽有寒热虚实之分，总以恶寒为要，故第三条更有“或已发热，或未发热，必恶寒”。后世医家“有一分恶寒未罢，便有一分表证未解”的说法即是由此而来。
1.2 阳明病提纲 第180条“阳明之为病，胃家实是也”，《素问·五脏别论》云：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰实而不能满。”六腑以通为用，故此条揭示阳明病的病机为有形或无形之邪壅滞阳明腑脏所致，以“实”为要。
1.3 少阳病提纲 第263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”为少阳病之提纲证，后世医家自成无己注解148条“此为半在里半在外也”一句始，多认同将半表半里作为少阳之病位所在，但其概念模糊，至今难有定论。少阳为枢机，可出表，如柴胡桂枝汤证；亦可入里，如大柴胡汤证。少阳之提纲证多为自觉症状，而有其表里皆达的特性，可散见于其余各经证中，难以通过望闻切而得，但总以枢机周转不利为要。
1.4 太阴病提纲 第273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。者下之，必胸下结鞭。”关于太阴病病机，虽然多以脾阳不足为多见证，但亦不可忽略脾阴不足，故而以太阴湿土，喜燥恶湿，与阳明燥金燥湿相济为用，升降协调，以运化通利、气机升达为机要分之。
1.5 少阴病提纲 第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”少阴为君火所在，又为水脏，其真阴真阳至为重要，故张景岳有“天之大宝只此一轮红日，人之大宝只此一息真阳”之说。病至少阴，人体阴阳水火俱损，“脉微细”提示不但阴虚，阳亦虚，从而表现出阴阳衰竭的状态。故有阴阳不足之见证，可为少阴辨证之要。
1.6 厥阴病提纲 第326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”厥阴病之病机亦是历代医家之争论焦点，即主热、主寒、寒热错杂三个观点。故其争议焦点亦可作为揭示厥阴病病机的切入点。张喜奎教授认为：“厥阴为两阴交尽，具有阴尽阳生、极而复返的特点。厥阴病期为极期，综合厥阴病的内容，邪入厥阴，从寒而化，则有寒证、极寒证”[3]，他同时认为两极之间应有一过渡带，故而在对待厥阴病机的同时，应以分寒热极为主、慎辨错杂为机要。
2 传统辨证
中医学在长期的医疗实践中，创立了八纲、脏腑、经络、六经、卫气营血、三焦以及病因、气血津液等辨证归类方法，此外还有辨标本、顺逆，辨体型气质，以及方剂辨证、五行辨证等多种提法[2]。辨证从层次上区分，有纲领证、基础证、具体证的不同。八纲为纲领证；病性和病位是基础证，尤其是病性为关键与重点；脏腑、六经、卫气营血、三焦等为具体证。但不论是通过何种方式，人患病作为“变”态，则总有某一“常”态作为参照，否则何以证其病？故笔者认为传统辨证的内涵在于知常达变。
2.1 传统辨证的归纳 笔者私以为具有概括性和最具临床实用性的，当属“十问歌”。“十问歌”始见于《景岳全书·传忠录·十问篇》：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。”后有清·陈修园的《医学实在易·问证诗》增补：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”笔者曾跟师张永树教授，张老将此高度概括为：“中医的辨证优势说到底，在于承认差别，这是最高级别的医学。”身为中医要深刻认识个体、时间、空间之间的差别，同证不同人，同人不同时，同病不同地，都应当区分对待，没有放之四海而皆准的笼统治法。面对每一个病人，必须灵活通过阴阳五行辩证，或假于脏腑辨证、气血津液辨证等各种思路对其病症进行剖析，才能找到病之根本。
2.2 传统辨证的拓广 当今疾病谱不断拓广、社会发展迅速，有许多病证难以通过单纯的望、闻、切来判断，四诊合参当以问为重。在问诊时，除了了解患者目前最急迫的症状（即主诉），还必须对患者既往史、生活工作环境有所重视。不仅如此，医者应该有广博的人文和自然见识，民国大家章次公就曾说：“为医者，仲景之书固不可不读，而于历代名家医集，晚近中外科技书籍，以及其他笔记小说之类，凡有关医道者，胥应浏览，识见广遽，而后临床辨证论治，自可左右逢源，得心应手。”因为医者面对的不单纯是病，而是看病的人，人与自然、与社会、及人自我的身心都是对立统一、密不可分的。

-全文完-