医疗纠纷中的病历伪造篡改问题研究.docx

医疗纠纷中的病历伪造篡改问题研究 张月肖【摘要】在医患纠纷不断增多、不断变化的今天，通过司法途径，由法院委托司法鉴定机构确定医方过错及因果关系，作为判决依据处理医患纠纷，是目前这类纠纷常用的解决方式。然而，很多医患纠纷案件中，患方对病历的真实性存在各种质疑，给医学司法鉴定及法院处理案件带来诸多困惑，依何标准认定病历存在伪造、篡改，是目前亟待解决的问题。【关键词】医疗纠纷 病历 伪造 篡改一、以病历作为检材的司法鉴定现状。医疗纠纷案件，几乎都涉及病历，因为这是还原医疗过程、认定医疗服务合同履行情况的基础资料。又由于病历的基本内容，包括客观病历和主观病历，除涉及患者知情同意权部分以外，都是由医方单方制作和保管，本身就容易引起患方猜疑，因此在纠纷出现之后，双方对病历真实性的认识也就大相径庭，往往针锋相对，难以形成共识，有时直接形成了僵局。笔者长期从事医患纠纷处理工作，尤其是作为执业律师代理医疗纠纷诉讼，参与办理了大量此类案件的处理，对于由此引起的医患纠纷困局，感触颇深。在2010年侵权责任法实施之前，病历争议也不少见，但未如之后那么集中与难缠。一是因为2004年最高法院民事证据规则规定了举证责任倒置，医疗纠纷尤其是医疗诉讼均采取医方申请医疗事故鉴定方式，医方有启动鉴定主动权，在医学会鉴定模式下，较少质疑病历真伪问题，尤其是对病历是否存在伪造篡改隐匿情形，专家们也采取严格主义，极少实际认定病历瑕疵责任。二是因为当时普遍适用的医疗事故处理条例并未提出推定过错责任，没有吊起大家对病历质疑的胃口。但到了2010年，中华人民共和国侵权责任法生效了，第58条明确规定了三种医疗机构推定过错的情形，伪造、篡改、销毁、隐匿病历资料不仅赫然在列，而且占了两条。在患方的意识里，既然推定医疗机构过错了，那就是全责，所有损失均由医方承担，所以最有利的诉讼策略就是质疑病历真实性，只要抓住其有伪造篡改情形，那就万事大吉。这不仅是患方的误解，而且侵权责任法第五十八条的立法技术本身也容易引起实际适用的混乱。其完整条款是：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。何为“因下列情形之一”？伪造篡改销毁病历资料能引起患者损害吗？这似乎存在语法错误。推定医疗机构有过错，是完全责任还是部分责任？患者本身疾病因素是否還要担责？均没有任何指引，这在实践中引起了极大混乱。虽然有了伪造篡改病历的法定责任条款，却没有如何认定的法律指引，也几乎没有能够鉴定是否存在此种情形的鉴定机构。笔者在北京某司法鉴定中心公示栏中曾看到过其有鉴定伪造篡改病历的业务范围，但实际上几乎没有任何一个机构能够真正展开这种业务，为什么会如此也许只有现实社会环境能够解释，因为这种鉴定肯定是一个烫手山芋，谁都不愿意贸然尝试。如果患方认为病历是不真实的，有伪造篡改嫌疑，那么正常医疗过错鉴定程序就进行不下去，因为中国目前的鉴定模式是当事人申请（现在一般是原告），法院委托，司法鉴定机构鉴定，后者只鉴定对病历材料无争议的案件，任何一方对鉴定材料也就是病历不认可、有异议，就拒绝受理鉴定。如此，鉴定只能被退回，案件或者搁置，或者法院在无鉴定情况下根据自己的认识判案，结果只能是双方产生更大的争议。2017年4月1日，电子病历应用管理规范（试行）开始施行，该规范规定了电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等基本规范，规定了电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，可查询、可追溯。该规范施行之后，不少医疗机构已经实行了电子病历管理的医患纠纷中，患方开始对电子病历形成时间、修改痕迹等事项申请司法鉴定，通过电子数据鉴定，从一定程度上改善了病历修改事实的认定难度，但是由于电子病历管理软件的版本、形式不尽相同，常常不能达到预期目的，如：仅有修改时间、次数，没有修改内容的完好复原，能否直接认定为这种修改行为就是伪造、篡改，仍然是难以解决的问题。其次，目前仍有不少医疗机构尚未启用电子病历管理，电子病历鉴定便无法进行，希冀通过电子病历鉴定解决病历篡改问题仍存在现实困难。二、最高法院民事审判会议纪要提供的指引。2011年，最高人民法院发布了全国民事审判工作会议纪要（法办2011442号），其中第六条第二项专门针对医疗损害赔偿纠纷案件规定了两方面内容。第一，将举证责任倒置改变为由患方初步举证：患方应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实，并提供医疗机构及其医务人员有过错的初步证据。医方仅对主张患方不配合诊疗、抢救诊疗、限于当时医疗水平难以诊疗从而否定赔偿责任承担举证责任。第二，对伪造篡改病历的认定以及法律责任作出了一般性规定，这里体现了最高司法机关的裁判思路。2015年最高人民法院第八次民事商事审判工作会议纪要第（三）条第20项则是完全重复了上一次会议纪要的相同内容，既是对过去思路的坚持，也证明尚无更进一步的发展，也就是还没有更明确可行的道路可走。该会议纪要对伪造篡改病历规定的主要内容是：对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。这里值得注意的是：第一，勾勒出了基本定义，或者是其基本要素。什么是伪造篡改病历呢？除了病历资料被部分伪造篡改涂改这一外在事实以外，尚需有病历功能丧失这一结果要素成立方可认定。病历功能主要是证明功能，是原始证据的客观反映功能。其证明功能主要体现在两方面：一方面是医疗行为与损害后果之间的因果关系，一方面是医疗机构及其医务人员是否有过错。只要且只有这两个方面任一方面证明功能丧失，则侵权责任法意义上可以推定医方过错的病历资料伪造篡改等成立；否则只是一般性的病历不当或违法行为，不能推定医方过错，仍然要通过鉴定或法官认定程序确定医方是否存在过错及其程度。在现实生活中，厚厚的病历，由若干人经手制作，文字、业务素质参差不齐，如果在制作过程中出现了一些涂改，或者出现了一些明显错误，或者事后掺人进去的一些材料，那么就认定该病历资料是伪造、篡改，似乎有失公平。会议纪要对病历功能丧失的实质性要件的规定，限定了法律意义上的伪造篡改病历的内涵，这对解决司法实践中的混乱具有重要意义。第二、制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能做出合理解释的，应承担相应的不利法律后果。此条规定有两层含义。1、病历资料存在的明显矛盾或错误可以定性为伪造篡改病历。因为，要想找出一个病历资料是否伪造篡改的证据，有时是极为困难的，但是，客观上伪造篡改病历而导致无法自圆其说的则是可以测度证明和认定的。2、“承担相应的不利后果”，具有较为宽松的适用范围。既可以是全责，也可以是部分责任推定，改变了对于伪造篡改病历过于严苛的规定，以适用于各种不同的情况。3、病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。本条从反面规定了伪造篡改定义，也就是在什么情况下明确不能认定为伪造篡改。这本来是浅显的道理，但鉴于对伪造篡改病历众说纷纭，对于形式瑕疵病历简单认定为伪造篡改现实中大量存在，有些法律人也认可这种认定方式，理由是威慑吓阻不规范病历制作行为，最高人民法院对此予以进一步明确有现实意义。三、偽造篡改病历认定是专业性很高的工作，需要专业鉴定机构鉴定。尽管有了上述基本认定指引，也只能说有了基本的框架，具体如何认定仍然存在大量空白地带。尤其是对于法官律师和患方来讲，对于专业医疗知识不具备完整认识掌握的能力，案件中出现的病历瑕疵在多大程度上影响责任认定，多大程度上泯灭了医疗过程中的客观性，都不是外行所能辨析确定，因此，最重要的是要建设司法鉴定机构瑕疵病历鉴定能力，引导他们展开此项业务，使病历瑕疵鉴定成为定纷止争的有效途径和证据来源。此外，最高人民法院第八次民事商事审判工作会议纪要仍然有很多实际问题没有解决，需要不断总结经验，抓紧出台相关指导意见。参考文献：1中华人民共和国侵权责任法第五十八条.2最高人民法院全国民事审判工作会议纪要（法办【2011】442号）第六条.3最高人民法院第八次民事商事审判工作会议纪要第（三）条第20项. -全文完-