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我国大病保险运行机制及政策研究

李娟
摘要：我国医疗保障发展尚处在较低阶段，城乡居民重大疾病的医疗费用负担沉重。一些地区先后进行大病医保探索，涌现出太仓、江阴、玉溪和楚雄等典型模式。本文通过分析这四种典型模式的筹资机制、保障范围以及承办方式，对大病保险发展中的若干关键问题进行讨论。
关键词：病保险 筹资机制 保障范围 承办方式
：F841：A：1009-5349（2017）19-0057-01
一、大病保险制度的发展过程
2009年，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，确立了我国以基本医疗保障为主体，医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系的目标。次年，卫生部发布《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障试点工作的意见》，针对六个病种从儿童大病开始试点。2012年，六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确针对城镇居民医保、新农合参保人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担。
二、大病保险的四个模式比较
（一）筹资机制比较
大病保险的筹资标准是根据当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用等因素等经过科学的精算而确定的。楚雄模式、太仓模式、湛江模式以及玉溪模式的筹资标准各不相同。在每个模式内部，城镇职工、城镇居民和农民的标准又有所区分。如楚雄模式下，职工个人每人缴费35元/年，城镇居民每人50元/年，农民每人20元/年；太仓模式则是职工每人50元/年、居民每人20元/年。其次，四種模式的筹资标准都是具体金额，只有楚雄模式下的企事业单位缴费为固定费率。最后，大病保险资金的来源略有不同。在太仓和湛江模式下，大病保险的资金都来源于当地基本医疗保险统筹基金的直接划拨；楚雄模式则是由企业和个人额外缴费，玉溪模式的资金全部来源于财政拨款。
（二）保障内容比较
由于各地区城乡发展水平和医疗资源分配不一，大病保险制度的保障对象也稍有不同。在四个模式中，太仓和湛江模式都主要面向城镇居民和职工，玉溪主要针对新农合参保人员，楚雄模式则将三者全部纳入大病保险体系。就支付标准而言，四个模式均是以医疗费用作为确定大病保险保障范围的依据。即在参保人患大病发生高额的医疗费用之后，对于基本医疗保险补偿后仍需个人负担的部分给予二次报销，以减轻患者的家庭负担。为使大病保险基金得到更优配置，太仓与湛江地区都设置有1—2万元左右的起付线，超过起付线可得到一定比例的资金赔付。除此之外，楚雄、湛江、玉溪模式还均分别设置了5—16万元的封顶线，只有太仓模式没有设置报销上限。
（三）承办方式比较
楚雄、太仓、湛江模式都是政府直接从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品，玉溪则是政府财政再投入资金来提高新农合农民大病报销比例。具体而言，前三种模式都采取由政府主导、商业保险机构承办的方式来组织大病保。即由地方政府卫生部门、人力资源社会保障部、财政部、发展改等部门等制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求，再通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，采用商业保险机构购买大病保险。这也是目前涌现出的各个典型模式中比较普遍的承办方式。
三、健全城乡居民大病保险的关键问题
（一）大病保险的统筹层次
由于各地区城乡经济发展水平不均，城镇居民医疗保险和新农合制度分立，出现了城乡分割的大病保险政策。从短期规划来看，这样的做法具有过渡性作用，可以分别适度降低城乡居民灾难性支出风险。然而从长远的角度来讲，构建城乡一体的大病保险制度，既有利于提高基金抗风险能力，也能够促使医疗保障制度更加公平。
（二）大病保险的支出标准
在实践中，我国各省市、同一省市城乡之间大病保险的起付线与报销比例存在较大的差异。应该在合理测算支付标准的基础上，加大力度统筹城乡差距，促进公平。最后，根据灾难性支出的止损原则，大病保险设定报销封顶线的做法并不合理。在费用补偿方面要逐步取消封顶线，减少巨额医疗支出带来的风险。
（三）大病保险的经办主体
大部分地区建立城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，也就是由商业保险机构承办大病保险，地方政府主要履行监督工作。这一转变有助于充分发挥保险机构的自身特点，有效地对医疗机构形成制约，限制医疗费用的上升，提高大病保险的效率。此外，由于商业保险机构在全国范围内统筹核算，大病保险由商业保险机构经营，还有利于加快异地就医的实现。
参考文献：
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责任编辑：于蕾endprint
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