颍上县卫生计生委安全生产月检查记录表.doc

颍上县卫生计生委安全生产月检查记录表
（201 年 月 日，共8页、10大项）
1.组织机构与人员情况
1.1单位名称：
1.2法定代表人：
1.3分管领导：
1.4电话、传真：
1.5治安保卫部门：
1.6负责人姓名、电话：
1.7消防安全部门：
1.8负责人姓名、电话：
1.9后勤保障部门：
1.10负责人姓名、电话：
1.11医疗安全部门：
1.12负责人姓名、电话：
1.13治安保卫 编制内 人，编外人员 人
1.14消防安全 编制内 人，编外人员 人
1.15后勤保障 编制内 人，编外人员 人
1.16医疗安全 编制内 人，编外人员 人
（备 注： ）
2.制度建设基本情况
2.1安全保卫制度 建立□ 种类数： 数量累计： 未建□
2.2消防安全制度 建立□ 种类数： 数量累计： 未建□
2.2后勤保障制度 建立□ 种类数： 数量累计： 未建□
2.3医疗安全制度 建立□ 种类数： 数量累计： 未建□
2.4治安保卫岗位责任制 落实□ 否□
2.5责任书 签□ 　　否□
2.6消防岗位责任制 落实□ 否□
2.7责任书 签□ 　　否□
2.8后勤保障岗位责任制 落实□ 否□
2.9责任书 签□ 　　否□
2.10医疗安全岗位责任制 落实□ 否□
2.11责任书 签□ 　　否□
2.12治安保卫应急预案 落实□ 否□
2.13治安保卫资料 健全□ 否□
2.14后勤保障应急预案 落实□ 否□
2.15后勤保障资料 健全□ 否□

3.需要补充的主要问题、隐患

检查组组长签字： 201 年 月 日

（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）

受检查单位负责人签字： 201 年 月 日

（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）

安徽省卫生计生委办公室，联系地址：合肥市马鞍山路509号省政务大厦B座，
电话：[phone] 邮箱：444687197@
4.治安保卫基本情况
4.1单位行政值班管理情况
4.2中控室管理情况
4.3门卫、安全巡逻管理情况
4.4应急队伍建立和演练情况
4.5防恐防爆、处突措施落实情况
4.6毒麻药品、放射源管理和防护情况
4.7保安队伍管理情况
4.8护工（包括临时人员）管理情况

5.消防安全管理基本情况
5.1消防设施配置及运行情况：经有资质的专业单位按期检测 是□ 否□
5.2火灾报警、正压送风、排烟设施
有□　无□
5.3灭火器材经有资质的专业单位按期检查
是□ 否□
5.4防火卷帘功能 正常□ 不正常□
5.5消防水泵压力符合标准 是□ 否□
5.6消防广播功能 正常□ 不正常□
5.7气体灭火设施功能正常 是□ 否□
5.8应急照明设施功能 正常□ 不正常□
5.9消防电梯运行 正常□ 不正常□
5.10消防通道畅通 是□ 否□
5.11疏散通道、安全出口畅道
是□ 否□
5.12食堂消防安全措施、灭火设备
有□ 无□
5.13集体宿舍消防安全措施 有□ 无□
5.14疏散标志 有□ 无□
5.15应急预案与演练 有□ 无□
5.16消防监控人员持证上岗 是□ 否□
5.17中控室值班记录 有□ 无□
5.18配电室值班记录 有□ 无□
5.19消防中控室报警主机主备电源
有□ 无□
5.20消防设施维护保养的记录
有□ 无□
5.21高层建筑防雷检测报告 有□ 无□
5.22电梯机房检测报告 有□ 无□
5.23病房报火警流程、防烟面具配备
有□ 无□
5.24建筑、装修改造施工场所消防安全措施
有□ 无□
5.25高层建筑10层以上配备逃生自救器材
有□ 无□
5.26消防设施使用说明
有□ 无□
5.27随机抽查消防四个能力建设等基础知识，问答情况
全面□ 不全面□ 不知道□
5.28消防演练“跑点”情况：优秀□ 良好□ 一般□ 不合格□
5.29是否存在重大火灾隐患，并进行相应的整改； 是□ 否□
5.30是否强化物防技防措施； 是□ 否□
5.31是否加强本单位、本部门的消防安全宣传教育和培训 是□ 否□

5.32是否健全完善提升防火灭火能力的长效机制 是□ 否□

6.治安保卫和消防安全的主要问题、隐患

检查人员签字： 201 年 月 日
受检查部门负责人签字： 201 年 月 日
联系方式：

7.后勤保障工作基本情况
7.1水电气运行管理制度 有□ 无□
7.2水电气运行操作规程 有□　无□
7.3水电气供应关键部位是否设立警示标志
是□ 否□
7.4安全生产应急预案制度是否健全
是□ 否□
7.5配电设施配置及运行情况经有资质的专业单位按期检测 是□ 否□
7.6配电室值班记录 有□ 无□
7.7配电室安全防护设施用品是否齐全
是□ 否□
7.8配电室是否双人双岗 是□ 否□
7.9配电室工作人员是否持证上岗
是□ 否□
7.10备用发电机是否正常 是□ 否□
7.11备用发电机是否有试运行记录
是□ 否□
7.12电梯设施配置及运行情况经有资质的专业单位按期检测 是□ 否□
7.13电梯操作人员是否持证上岗
是□ 否□
7.14锅炉运行情况经有资质的专业单位近期检测 是□ 否□
7.15锅炉操作人员是否持证上岗
是□ 否□
7.16制氧设备及其运行情况
完好□ 一般□ 较差□
7.17制氧设备操作人员是否持证上岗
是□ 否□
7.18食堂是否有卫生许可证 是□ 否□
7.19食堂工作人员是否有健康证
是□ 否□
7.20饭菜是否按规定留样
是□ 否□
7.21饮水系统是否经过卫生监测
是□ 否□
7.22饮水系统是否有卫生许可证
是□ 否□
7.23现场施工是否设立安全警示标志
是□ 否□
7.24施工现场是否建立安全防护设施
是□ 否□
7.25污水监测化验结果 是□ 否□
7.26污水站设备设施运行是否正常
有□ 无□
7.27防护用具配备： 是□ 否□
7.28有限空间操作管理制度是否健全
是□ 否□
7.29氧气站去脂记录 是□ 否□
7.30安全阀是否拧紧 是□ 否□
7.31液氧罐安全阀年检 是□ 否□
7.32压力容器仪表检测 是□ 否□
7.33液氧罐设置位置是否符合标准
是□ 否□
7.34液氧罐是否有自动报警装置
是□ 否□

8.后勤保障工作的主要问题、隐患

检查人员签字： 201 年 月 日
受检查部门负责人签字： 201 年 月 日
联系方式：

9.医疗安全工作基本情况
9.1危急值报告制度 有□ 无□； 途径 是□ 否□； 执行 是□ 否□
9.2防止患者医疗伤害设施 有□ 无□； 标识 有□ 无□
9.3医务人员急救培训知识 有□ 无□； 培训效果 好□ 坏□
9.4医疗不良事件上报制度 有□ 无□； 途径 是□ 否□； 执行 是□ 否□
9.5毒麻药品管理制度 有□ 无□； 途径 是□ 否□； 执行 是□ 否□
9.6相似药品管理制度 有□ 无□； 途径 是□ 否□； 执行 是□ 否□
9.7三级生物实验室配置监控设施
是□ 否□
9.8三级生物实验室配置门禁系统
是□ 否□
9.9三级实验室制定消防应急处置预案
是□ 否□
9.10剧毒危险化学品保存放环境配置监控措施
是□ 否□
9.11剧毒危险化学品使用许可证
是□ 否□
9.12剧毒危险化学品存放环境配置监控措施
是□ 否□
9.13危险化学品专柜存放，有人管理，有标识
是□ 否□
9.14废弃化学品、医疗废物规范处理
是□ 否□
9.15放射源独立空间贮存 是□ 否□
9.16贮存场所配置监控、防盗、报警设施
是□ 否□
9.17放射源贮存场所实行双人双锁管理
是□ 否□
9.18制定放射源事故应急处置预案
是□ 否□
9.19是否设置医疗纠纷投诉机构
是□ 否□
9.20是否配备医疗纠纷调处专职工作人员
有□ 无□
9.21是否建立医疗纠纷处理工作制度
是□ 否□
9.22是否制定医疗纠纷处理应急预案
是□ 否□
9.23 年发生医疗纠纷数
9.24 年处理完毕医疗纠纷数
9.25责任险开展情况：
9.26医疗意外险开展情况：
9.27医患关系宣传教育情况：
9.28其他相关情况：
9.29一键式报警装置 有□ 无□
9.30救护车管理制度 有□ 无□

10.医疗安全工作的主要问题、隐患

检查人员签字： 201 年 月 日
受检查部门负责人签字： 201 年 月 日
联系方式：

附件3
回 执

组别： 检查地点：
成 员
姓 名
单位及职务
联系电话
检查时间
安排

注：请于 月 日下班前将回执传至邮箱 @

— １０ —