血透紧急情况处理预案.doc

血液透析室紧急情况解决预案透析器破膜的应急预案+ 一、发生因素1、反复使用的透析器未经压力检测。2、短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。3、透析器自身质量不合格。二、破膜表现透析机漏血报警（Blood Leak)，透析液颜色变红。三、破膜预案破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压（TMP)的变化，假如TMP0说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。假如TMP0说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应回输给患者。6 u) J- R) A. H) 0 |, y（一）单人更换透析器法：当透析器破膜时，夹住动脉管路，打开补液口回输生理盐水，待静脉管路颜色变浅时，停血泵卸下透析器。将新透析器膜外与透析液连接，动脉端与动脉管路连接，静脉端游离向上，开血泵以100ml/min的速度预充透析器，待气泡驱净后，关闭补液口，打开动脉管路，使血液引至透析器静脉端时，连接静脉管路，翻转透析器至动脉端向上。开始正常透析。（二）两人更换透析器法：（1）当发现透析器破膜或堵塞时，一人应立即取一新透析器备用；(2)用0.9%NS5001000mL快速冲洗新透析器血室侧，冲洗完后平置以备用； (3)另一人进行机器操作，当破膜不严重时，也就是漏血报警发生不频繁，透析液化验能发现少量血细胞时，可以先用0.9%NS将透析器内血迹冲淡后再更换，以免给病人导致失血过多；若破膜严重时，即透析液肉眼即看到发红，此时不要冲洗，立即更换，避免透析液侧细菌反流入血液侧，导致病人感染或热源反映发生；若为透析器堵塞应立即更换不能冲洗。; S- T% S# B4 z E(4)更换时关闭血泵用两把止血钳分别将透析器两端的动静脉管路夹住，快速分离管路及透析器，与冲洗好的透析器相应端连接，连接后打开血泵并将透析液管与透析器连接，连接前应将透析液置于旁路状态，连接后再按旁路建使之正常。注意透析液出入口与透析器动静脉端不可连接错误。(5)连接后将血流量打至原先规定，并将透析器内气泡排净，运转正常后再次检查一遍，并向病人解释及告知目前一切正常后方可离开。(6)最后将机器及地面残留血迹清除。四、防止措施1、单位时间内超滤量要适中，不可过多。2、复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复用机及专用于透析噐的消毒液。3、选用质量好的透析器。透析中发生休克的应急预案一、发生因素严重低血压、贫血、心脏病、多脏器衰竭等。二、临床表现患者面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降BP120次/分、反映迟钝、意识模糊甚至丧失。三、解决原则1、低血压引起的休克可不必先测血压，立即回输生理盐水200300ml，停止超滤，使患者头低脚高位，氧气吸入，必在时输入高渗液体，如.%.%氯化钠、50%葡萄糖或5%碳酸氢钠无肝素透析发生凝血的应急预案一、发生因素当尿毒症患者有严重活动性出血、自身凝血功能明显异常、近期经受大的手术或创伤的透析患者，就必须采用无肝素透析，由于血流速减慢或回输生理盐水不及时等因素，常发生透析器及管路的凝血现象。二、凝血前表现静脉压升高、透析器颜色变深、静脉壶过滤网有凝块、外壳变硬、液面上有泡沫。三、应急预案1、当无肝素透析3-4小时时，静脉压逐渐升高达300-400mmHg,在不断血泵的性况下（防止因停血泵而导致整个体外循环凝血），立刻打开动脉管路上的补液通路回输生理盐水，然后再将动脉管路夹住停止引血。2、用止血钳敲打透析器动、静脉两端，将血流逐渐降至于100ml/min,当血液回输成功后停血泵。3、打开动脉管路，回输动脉端的血液，假如凝固，可拔丢弃动脉管路上的少量血液。四、防止措施1、用肝素盐水100mg/1000ml循环吸附，血泵速100ml/min,吸附30-60min后排空肝素盐水。2、再用生理盐水500ml重新预冲透析器及管路。3、根据凝血性况天天30或60min一次阻断血流，用100-200ml生理盐水冲洗透析器及管路，冲洗量计算在超滤总量内。4、 规定高通量、高血流速透析。透析过程中静脉血肿的应急预案一、发生因素患者血管纤细、梗化、末梢循环较差、操作者技术欠佳等导致透析过程中静脉淤血、肿胀。二、血肿表现透析进行中随着血流的加快，患者静脉出现肿胀、淤血、疼痛等表现。三、应急预案1、当透析过程中静脉忽然肿胀疼痛时,立即停止血泵,将动、静脉针上的卡子夹闭,同时将动静脉管路用止血钳分别夹住并分离穿刺针,用无菌的连接器将动、静脉管路连接后打开止血钳,开血泵流速降至100ml/min.关闭超滤(UF),将静脉壶下端的管路从空气监测夹中拉出,进行离体血液循环,可有效的防止血液凝固.2、 此时护士可以有充足的时间重新找血管进行穿刺,穿刺成功后,用生理盐水50ML快速推入，患者无疼痛感，发展局部无肿胀证实静脉血管通畅，关闭血泵连接动、静脉管路，恢复透析状态。此种方法循环时间应小于10min，因时间过长会导致部分红细胞破裂，有引起溶血的危险,应尽量避免四、防止措施1、 对血管条件较差者应由纯熟的护士进行穿刺.2、 透析前用热水袋保暖（特别冬天）,使血管扩张,有助于穿刺.3、 透析开始应缓慢提高血流速度,使静脉逐渐扩张。( 静脉内瘘发生血栓的应急预案一、发生因素患者高凝、动脉硬化、内瘘肢体受压或感染、透析中发生低血压。二、血栓表现内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无震颤、听诊无杂音。三、应急预案1、血栓发生在6h之内者，用尿激溶栓（护士操作）方法：尿激酶25万u/支，用生理盐水12.5ml稀释（2万u/ml）用7号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺，每隔壁15-20min缓慢注射尿激酶4万u，并用手指间断压迫吻合口上方静脉，同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容。2、侵入性血管内溶栓术，即在X线下导将导管插入血栓部位，灌注溶栓剂（医生操作）3、用带气囊的导管取栓术（医生操作）四、防止措施1、内瘘术后34周使用，不可过早穿刺。2、动静脉内瘘在采用绳梯式穿刺法，并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。3、避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎，透析结束后压迫针孔1530min,压力适中，以免内瘘堵塞。（压迫的近心端可触及振颤）4、透析中、后期防止低血压。5、根据患者凝血情况调整肝素用量，必在时给予潘生丁、阿司匹林等药物。6、不能在内瘘肢体输液、采血、测量血压或悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓保持局部清洁卫生。7、经常听内瘘有无杂音、触摸有无震颤、观测有无疼痛、红肿、渗出，发现异常立即就诊。8、经常活动瘘肢体，如握拳运动、皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥23次/日。动静脉穿刺针孔渗血的应急预案一、发生因素粗大的穿刺针在同一位置上反复穿刺（扭扣式穿刺）使血管壁损害，弹性减低，针孔愈合欠佳导致渗血。二、渗血表现血液自针眼周边渗出，渗出的速度与血流速度及使用的肝素量成正比，假如发现不及时，可导致大面积出血。三、应急预案1、在渗血处用纱布卷压迫。2、用冰块局部冷敷。3、在渗血处撒上云南白药或凝血酶。4 局部覆盖创口贴。5、用4-5块无菌纱布围绕针孔，以螺旋式拧紧。四、防止措施1、采用绳梯式穿刺法，避免定点（扭扣式）穿刺。2、穿刺成功后，将针头两侧皮肤向内拉紧，用创可贴覆盖。3、根抿患者情况肝素剂量个体化或改为小分子肝素。临时穿刺桡动脉的应急预案一、发生因素急诊血透患者（特别是不批准插管的患者）临时建立血管通路，常采用桡动脉直接穿刺的方法。二、应急预案取患者右臂使其伸直，以桡骨茎突为体表坐标，触摸到桡动脉的搏动处为针尖部位，此处是桡动脉与掌浅支的吻合中，血管充盈膨大，血流量充足。穿刺时以300角在针尖部位下方1.5cm处进针，此处桡动脉位置较浅，上面仅被有皮肤、浅筋膜，穿刺时不易滑动。三、失败因素桡动脉在较长的一段内均能触及搏动，走行较深，周边组织松软，假如以桡动脉最强处进针，穿刺时易滑动，针尖碰破动脉壁后导致皮下血肿，搏动感减弱或消失，针尖再向前移动就很难掌握方向，导致穿刺失败。深静脉留置导管感染的应急预案一、发生因素患者免疫缺陷、抵抗力下降、导管保存时间较长、操作频率较多等极易发生感染。二、局部感染的表现及解决表现：导管处红肿、疼痛、脓性分泌物。解决：1、用医用汽油棉块擦去周边的胶布痕迹（询问有无汽油过敏吏），再用清水纱布擦去汽油。2、插管切口及缝线处严格消毒，如有血痂用安尔碘或碘伏棉块湿敷半小时后剥去血痂。3、消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块或局部涂泰利必妥、环丙沙星软膏等，用无菌纱布包扎。4、每日按上述方法消毒处置一次。三、全身感染的表现及解决/表现：发热、寒战甚至发展为心内膜炎及骨髓炎。解决：1、留取血培养做细菌学检查。2、根据验结果给予相应的抗生素治疗。3、假如发热、寒战不能控制，应拔掉静脉导管。四、防止措施1、经常观测穿刺部位有无渗血、血肿及全身反映，并及时解决。2、活动和睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。3、颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口发生感染。4、股静脉置管的患者下肢不得弯曲900度，不得过多起床活动，保持局部清洁干燥，防止大小便污染伤口。5、用肝素盐水封管时，严格执行无菌操作（肝素帽最佳一次性使用）。6、插管部位应每日进行消毒换药，必要时随时更换敷料。深静脉留置导管内血栓的应急预案& W7 L+ z$ y, H9 j$ R6 m一、发生因素患者高凝状态、封管肝素用量局限性或血液返流入导管腔内所致。二、血栓表现当导管内血栓形成时，用空针用力抽吸而无血血液抽出三、血栓预案1、先用空针用力抽尽管腔内残留的肝素溶血液，接装与管腔容积等量的尿激酶溶液的注射器（浓度为2万U/ml），用力抽吸缓慢放手，如有阻力不可向管腔内推注，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保存1-2h，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。2、假如透析中经常出现血流中断（贴壁感），静脉造影显示导管侧口处有活瓣状蓄状物，说明导管周边有纤维蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2万U/ml）缓慢注入管腔，保存1-2h。或用尿激酶25万u溶于200ml生理盐水，每支管滴注100ml，滴10-15gtt/min.3、假如溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管。四、防止措施1、封管前用生理盐水冲至双管腔内透明。2、用肝素原液封管，剂量比管腔容积多0.1-0.2ml，一边推一边关闭导管夹，保证正压封防止血液逆流回导管内发生凝血。初次使用综合征的应急预案初次使用综合征：是由于使用新透析器产生的一组症候群，分为A型和B型。一、发生因素透析器膜激活补体系统，可引起过敏反映。此外透析器残留的环氧乙烷（ETO）消毒剂也可引起过敏反映。二、临床表现A型表现：在透析开始发20-30min内（多在5min内）出现呼吸困难、烧灼、发热、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛。解决原则：立即停止透析，弃去体外血，给予肾上腺素、抗组胺药或激素等药物。B型表现：在透析开始1h内出现胸痛、背痛。解决原则：不用中止透析，给予氧气吸入，防止心肌缺血。三、防止措施1、用生理盐水1000ml循环冲洗透析器，消除过敏原。2、选用生物相容性好的透析膜。3、 透析前使用抗组织胺药物。透析中致热源反映的应急预案一、 发生因素复用的透析器及管路消毒不充足、水解决系统没有定期消毒、执行无菌操作不严格等，使细菌或内毒素进入体内而引起热源反映。二、发热表现透析开始0.5-1h出现畏寒、哆嗦、震颤，继而发热T38以上，连续2-4h,血Rt检查白细胞与性粒细胞均不增高，血培养（-）。三、解决方法1、病人寒战、哆嗦、震颤时给予地塞米松5-10mg静脉注射,如是寒颤不能控制给予杜冷丁50mg肌肉注射。2、病人出现高烧时给予对症解决如肌注柴胡或冰袋物理降温.3、假如透析后2-3天体温仍高应做血培养,不必等结果就应给予抗生素治疗。四、防止措施1、复用透析器时应用专用的复用机,有明确的容量、压力等监测指标,消毒液应用专用产品。2、水解决系统及水管道至少3个月消毒一次,防止反渗膜及管道内壁生长生物膜及内毒素。3、透析时应严格执行无菌枝术。透析中发生溶血的应急预案一、发生因素血泵或管道内表面对红细胞的机械破坏、高温透析、透析液低渗、消毒剂残留、异型输血、血流速率高而穿刺针孔小、回输血液时止血钳多次夹闭血管路等因素导致红细胞破裂而发生溶血。二、溶血表现血管道内呈淡红色。患者表现为胸闷、心绞痛、腹痛、寒战、低血压、严重者昏迷。三、溶血预案1、立即停止血泵，夹住血路管道。2、溶解的血液中有很高的钾含量不能回输应丢弃。3、对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等并发症。4、给予氧气吸入。5、贫血较重者给予输新鲜血液。6、明确溶血因素后尽快恢复透析。四、防止措施1、定期检测透析机，防止恒温器及透析液比例泵失灵，血泵松紧要适宜。2、防止透析液被化学消毒剂污染，透析器中的消毒剂要冲洗干净。3、血管路与穿刺针应配套使用。4、透析结束回输血液时不可用止血钳反复夹闭血管路。5、防止异型输血。透析中发生空气栓塞的应急预案一、发生因素多为技术操作及机械装置失误所致，如血液管路安装错误、衔接部位漏气、空气探测器报警失灵、回血操作失误等。二、临床表现患者忽然惊叫伴有呼吸困难、咳嗽、胸部发紧、气喘、紫绀严重者昏迷和死亡。三、应急预案1、立刻夹住静脉管道关闭血泵。2、置患者头低左侧卧位使空气积存在右心房的顶端，切忌按摩心脏。3、当进入右心室空气量较多时，在心前区能听到气泡形成的冲刷声，应行右心室穿刺抽气。, ? 4、给患者吸纯氧或放在高压氧舱内加压给氧。5、静脉注射地塞米松减少脑水肿，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微环。四、防止措施1、透析管道连接方向对的。2、预充管道及透析器必须彻底，不能留有空气。3、避免在血液回路上输血输液。4、严禁使用空气回输血液的方法。/ 透析机出现空气报警预案一、发生因素1、空气进入血管路。2、血流量局限性，动脉压低产气愤泡。3、静脉壶液面过低。二、报警表现透析机显示空气报警，静脉壶内液面过低并有气泡。三、解决原则1、减少血流速为100ml/min。2、夹闭动脉管路，打开补液口输入生理盐水。3、提高静脉壶液面至空气探测器以上。4、静脉壶内泡沫较多时，给予75%洒精0.1-0.2ml,可有效的减少泡沫表面张力使其消散。% S: 5、空气报警解除后,并闭补液口,打开动脉管路,提高血流速恢复透析状态。四、防止措施1、体外循环各接头要衔接紧密，由第二人核对。2、输液或输血应从动脉端给入，并留人看守。3、 提高静脉壶液面使其高于空气探测器。透析时电源中断的应急预案一、发生因素：忽然停电、透析机短路、电线老化等。二、停电表现：1 Y停电报警、血泵停止。三、停电预案（一）停电的防止：1、在有病人透析时严禁进行透析机、水解决及其他电器带电维修； 2、各个插座、插头要注意防护，不可漏电，不可有水滴入或流入插座中，以免出现短路现象；3、各个插座、插头每月检修一次，发现老化时应及时更换；4、大型设备必须接有地线，避免发生漏电出现伤人事故；5、操作各种设备时必须按操作规程操作，切不可溅水至电源处； 6、透析室备有应急灯，以便工作人员检查及消除病人紧张情绪。（二）停电发生后解决： 1、停电时应及时迅速到达透析机旁进行操作，并由一人查找停电因素，是全院停电还是科室内跳闸； 2、若全院停电，应边操作边等待医院发电，须用手摇血泵，防止凝血。若后勤科超过5分钟不能送电时应及时运用通讯工具与后勤科或医院办公室联系；3、若为科室内跳闸，应先合闸，若再次跳闸，应逐个查找因素，特别水解决间及心电监护仪，检查是否短路所致； 4、停电后所有在场人员必须操作机器或做病人思想工作，以消除病人紧张情绪，夜间自动启动应急灯，以便观测病人病情及穿刺处情况；5、在电未恢复前，要将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来，再用手摇血泵，精神集中防止空气进入血管路。应一方面将静脉管路从静脉夹中取出，以防部分机器因停电静脉夹未打开而出现溢血或管路破裂，并缓慢转动血泵（以5060ml/min速度转动），以防时间过长导致病人血液在体外凝固； 6、电源恢复后，因机器品牌、型号不同，操作方法亦不同。各机器在电恢复后具体操作如下：(1)AK-95透析机：电恢复后，先按消音键，再准时间键或直接准时间键即可，启动血泵键，此时血流量自动恢复至停电前血流量，若透析液不正常时应按消音键等待，若正常时自动恢复透析状态，运转正常后再次检查一遍并告知病人一切正常后方可离开。(有的Ak-95S备有后备电源，不必过多解决，只按消音键待来电后即可运转正常)。 (3)4008B和4008S透析机：停电恢复后一方面按消音键及警报解除键，再按血泵键启动血泵，待透析液正常后，再次检查并告知病人一切正常后方可离开。7、假如是透析机故障，应回血结束透析。假如是短时停电不必忙于回血，因透析机内有蓄电池可运营20-30min。四、防止措施1、血透室应双路供电。2、定期对透析机进行检修维护。透析时水源中断的应急预案一、发生因素驱水泵发生故障、输水管道断裂、水源局限性或水解决机发生障碍等。二、停水表现透析机低水压报警（Lower Water）三、停水预案1、立刻将透析改为旁路或进行单超程序。2、寻找故障因素，如在1-2h内不能排除故障，应中止透析。四、防止措施1、血透室应双路供水或备有蓄水罐。2、定期维修驱水泵、输水管。3、定期对水解决机进行维护。管路破裂的应急预案一、发生因素1、管路质量不合格2、血泵的机械破坏3、各接头衔接不紧4、止血钳导致的破损二、破裂表现：:破裂处出现渗血，随着血流及裂孔的加大导致大量渗血三、应急预案1、出现渗血时应立即回血，将管路的血回干净2、将新管路用生理盐水预冲后更换3、各衔接部位要紧密4、假如失血量较大，应立即输新鲜血或血浆蛋白5、当血压较低时，遵医嘱给予扩充血容量6、密切观测生命征，采用相应的措施四、防止措施1、上机前严格检查管路的质量2、密切观测机器及管路的运转情况，发现渗血及时解决3、定期检查维护透析机，发现异常及时告知工程师水质异常的应急预案一、发生因素1、反渗机出现故障2、预解决系统没定期反冲3、没准时消毒及维护二、临床表现患者血压下降、贫血、痴呆、心脏异常、骨软化、呕吐、致癌三、应急预案1、病人出现异常时，应立即抽血仳验寻找因素2、由水质异常导致的并症停止透析3、及时更换水解决系统4、明确因素后尽快恢复透析四、防止措施1、水解决系统每半年维护一次，三个月消毒一次2、每年检测水质情况，以美国AAMI标准或欧洲药典为准?! 3、每三个月检测内毒素一次4、发现异常立即解决9 J* 医疗纠纷预案一、发生因素1、医护人员法律意识及自我保护意识不强。2、违反医疗护理各项操作规程。3、对各项规章制度如岗位职责、查封制度、医疗安全制度等没有贯彻到实处。4、发生医疗纠纷时需封存哪些资料等相关知识欠缺5、在透析前向病人及家属解释不全面，对透析风险未明确告知。6、医护人员在病人及家属面前随便议论同行人。二、纠纷预案1、一旦发生医疗事故争议，需立即告知医务处，不得隐瞒。并积极采用补救措施，挽救患者的生命。82、完好封存现场，涉及透析器、血管路、透析液、反渗水、血液、消毒应液、透析机、穿刺针等，立即封存并检查。3、由医务处根据患者或亲属的规定决定封存医疗事故解决条例中所规定的病历内容。4 B7 4、对不明因素的患者死亡，应动员家属进行尸体解剖，且应在死亡48h内进行，若不愿尸解应做签字或记录。5、科及医务处共同指定接待病人及家属的人员，由专人解释病情。6、当事科室由科需在24h内就事实通过以书面报告上报至医务处，并根据规定拿出初步解决意见。7、遇病人及家属情绪激动，不听劝阻或聚众闹事，影响医院医疗工作正常秩序者立即告知保卫处到场，按治安管理原则办理。三、防止措施- 1、加强法制观念，增强自我保护及保护别人意识，认真学习医疗事故解决条例等有关的管理制度。2、不断健全并认真贯彻各项规章制度。3、加强证据意识，如透析记录的完整、齐全、准确。知情批准、护理风险告知等。4、抢救记录应准确、真实，未及时书写的病历应在先6h之内追记，并加以注明。5、严格使用一次性透析耗材及卫生部明确规定的可复用透析器，有卫生部的报批手续，对产品的来源、去向、使用有严格的登记制度。