建筑材料检测委托协议书.doc

XXX(单位名称） XXX（管理编号）
混凝土强度委托检测协议书
No：01-0000001
客户编号

工程编号

委托单位

工程名称

建设单位

规格型号
□150×150×150　□100×100×100
施工单位

样品数量

送样人

见证单位

电话

见 证 人
证书编号

见证人

取样单位

取 样 人
证书编号

取样人

来样方式
□送样 □抽样
付费方式
□现金 □支票 □记帐 □取报告时支付
检后样品处理
□客户自行取回 □由中心处理 □保留不合格样品
领取报告方式
□自取 □邮寄 □电话 □传真 □其他
报告形式
□单页 □多页
领取报告时间
年 月 日
样品状态描述
□试件完整，无缺陷 □
检测依据
□GB/T50081-2002 □GB50204-2015 □其他
检验项目
□抗压 □抗折 □劈裂抗拉 □其他
试件信息
编号
工 程 部 位
强度
等级
成型日期
要求试验
日 期
养护
方式
混凝土
流水号
1

月 日
月 日
□标养□同养□拆模

2

月 日
月 日
□标养□同养□拆模

3

月 日
月 日
□标养□同养□拆模

4

月 日
月 日
□标养□同养□拆模

5

月 日
月 日
□标养□同养□拆模

6

月 日
月 日
□标养□同养□拆模

备注

填
表
说
明
1、“客户编号”是本中心给定的信息代号，具有固定的“建设单位”、“工程名称”、“工程地址”、“委托单位”、“施工单位”、“见证单位”信息，填写时可替代除“工程名称”外的上述信息；
2、工程编号：是由工程质量监督部门给定的工程监督编号；
3、请对需要的项目在“□”内打“√”；
4、受检后要求保留不合格样品者，务必在接到电话通知后5天内提出处理意见，逾期本中心将按有关规定进行处理；
5、如对样品的附件和技术文件有保密要求，请在备注中说明。
工程地址： 检测单位地址：
邮政编码： 邮政编码：
联系电话： 传真： 联系电话： 传真：
经 办 人： 经 办 人：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- -------------
第一联：分管人员留存 第二联：检测单位留存 第三联：委托方取报告凭证
XXX(单位名称） XXX（管理编号）
砂浆强度委托检测协议书
No：02-0000001
客户编号

工程编号

委托单位

工程名称

建设单位

规格型号
□70.7×70.7×70.7 □
施工单位

样品数量

送样人

见证单位

电话

见 证 人
证书编号

见证人

取样单位

取 样 人
证书编号

取样人

来样方式
□送样 □抽样
付费方式
□现金 □支票 □记帐 □取报告时支付
检后样品处理
□客户自行取回 □由中心处理 □保留不合格样品
领取报告方式
□自取 □邮寄 □电话 □传真 □其他
报告形式
□单页 □多页
领取报告时间
年 月 日
样品状态描述
□试件完整，无缺陷 □
检测依据
□JGJ/T70-2009 □其他
检验项目
□抗压 □抗拉 □其他
试件信息
编号
工 程 部 位
种类
强度
等级
成型日期
要求试验
日 期
养护
方式
1

月 日
月 日
标养
2

月 日
月 日
标养
3

月 日
月 日
标养
4

月 日
月 日
标养
备注

填
表
说
明
1、“客户编号”是本中心给定的信息代号，具有固定的“建设单位”、“工程名称”、“工程地址”、“委托单位”、“施工单位”、“见证单位”信息，填写时可替代除“工程名称”外的上述信息；
2、工程编号：是由工程质量监督部门给定的工程监督编号；
3、请对需要的项目在“□”内打“√”；
4、受检后要求保留不合格样品者，务必在接到电话通知后5天内提出处理意见，逾期本中心将按有关规定进行处理；
5、如对样品的附件和技术文件有保密要求，请在备注中说明。
工程地址： 检测单位地址：
邮政编码： 邮政编码：
联系电话： 联系电话：
传 真： 传 真：
经 办 人： 经 办 人：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- -------------
第一联：分管人员留存 第二联：检测单位留存 第三联：委托方取报告凭证
XXX(单位名称） XXX（管理编号）
钢材、接头委托检测协议书
No：03-0000001
客户编号

工程编号

建设单位

委托单位

工程名称

施工单位

送样人

见证单位

电话

见 证 人
证书编号

见证人

取样单位

取 样 人
证书编号

取样人

来样方式
□送样 □抽样
付费方式
□现金 □支票 □记帐 □取报告时支付
检后样品处理
□客户自行取回 □由中心处理 □保留不合格样品
领取报告方式
□自取 □邮寄 □电话 □传真 □其他
报告形式
□单页 □多页
领取报告时间
年 月 日
抗震等级

样品状态描述
□无有害的表面缺陷，试件尺寸符合试验要求 □
检测依据
□热轧光圆钢筋GB1499.1-2008/XG1-2012 □热轧带肋钢筋GB1499.2-2007 □冷轧带肋钢筋GB13788-2008 □型钢GB/T706-2008 □碳素结构钢GB/T700-2006 □低合金钢GB/T1591-2008
焊接（□对焊 □搭接焊 □电渣压力焊 □帮条焊）JGJ18-2012 钢筋机械连接（□直螺纹 □锥螺纹 □套筒挤压）JGJ107-2010□冷拔异型钢管GB/T3094-2012□钢管GB/T3091-2008 □直缝电焊钢管GB/T13793-2008 □金属元素分析（C S Si Mn P Ni Cr Cu）□其他
检验项目
□重量偏差 □拉伸 □冷弯 □强屈比 □超屈比 □最大力下总伸长 □锚具效率系数 □总应变□实测极限拉力 □钢绞线最大力 □非比例延伸力 □其他
样品说明
样品名称
规格型号
强度等级
样品数量
根/个
批量
吨/个
使用部位
生产厂家
□批号
□焊工证号

填
表
说
明
1、“客户编号”是本中心给定的信息代号，具有固定的“建设单位”、“工程名称”、“工程地址”、“委托单位”、“施工单位”、“见证单位”信息，填写时可替代除“工程名称”外的上述信息；
2、工程编号：是由工程质量监督部门给定的工程监督编号；
3、请对需要的项目在“□”内打“√”；
4、受检后要求保留不合格样品者，务必在接到电话通知后5天内提出处理意见，逾期本中心将按有关规定进行处理；
5、如对样品的附件和技术文件有保密要求，请在备注中说明。
工程地址： 检测单位地址：
邮政编码： 邮政编码：
联系电话： 联系电话：
传 真： 传 真：
经 办 人： 经 办 人：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
--------------------------------------------------------------------- --------------------------------------- --------------
第一联：分管人员留存 第二联：检测单位留存 第三联：委托方取报告凭证
XXX(单位名称） XXX（管理编号）
水泥委托检测协议书
No：04-0000001
客户编号

工程编号

委托单位

样品名称

建设单位

混合材种类
□矿渣 □火山灰 □粉煤灰
施工单位

规格型号

工程名称

样品包装
□散装 □袋装
生产单位

样品数量

送样人

见证单位

电话

见 证 人
证书编号

见证人

取样单位

取 样 人
证书编号

取样人

来样方式
□送样 □抽样
付费方式
□现金 □支票 □记帐 □取报告时支付
检后样品处理
□客户自行取回 □由中心处理 □保留不合格样品
领取报告方式
□自取 □邮寄 □电话 □传真 □其他
报告形式
□单页 □多页
领取报告时间
年 月 日
样品状态描述
□干燥、无结块、无杂物 □
检测依据
□通用硅酸盐水泥GB175-2007/XG1-2009/XG2-2015□白色硅酸盐水泥GB/T2015-2005 □抗硫酸盐硅酸盐水泥GB748-2005 □铝酸盐水泥GB201-2000 □道路硅酸盐水泥GB13693-2005 □硫铝酸盐水泥GB20472-2006 □其他
检验项目
□强度 □安定性 □凝结时间 细度（□筛余 □比表面积） □不溶物 □三氧化硫 □烧失量 □氧化镁 □氯离子含量 □总碱量 □其他
试件信息
出厂日期

代表批量

出厂编号

用途或部位

备注

填表说明
1、“客户编号”是本中心给定的信息代号，具有固定的“建设单位”、“工程名称”、“工程地址”、“委托单位”、“施工单位”、“见证单位”信息，填写时可替代除“工程名称”外的上述信息；
2、工程编号：是由工程质量监督部门给定的工程监督编号；
3、请对需要的项目在“□”内打“√”；
4、受检后要求保留不合格样品者，务必在接到电话通知后5天内提出处理意见，逾期本中心将按有关规定进行处理；
5、如对样品的附件和技术文件有保密要求，请在备注中说明。
工程地址： 检测单位地址：
邮政编码： 邮政编码：
联系电话： 联系电话：
传 真： 传 真：
经 办 人： 经 办 人：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第一联：分管人员留存 第二联：检测单位留存 第三联：委托方取报告凭证
XXX(单位名称） XXX（管理编号）
砌筑材料委托检测协议书
No：05-0000001
客户编号

工程编号

委托单位

样品名称

样品等级

建设单位

强度级别

干密度级别

施工单位

规格尺寸

代表批量

工程名称

使用部位

生产单位

样品数量

送样人

见证单位

电话

见 证 人
证书编号

见证人

取样单位

取 样 人
证书编号

取样人

来样方式
□送样 □抽样
付费方式
□现金 □支票 □记帐 □取报告时支付
检后样品处理
□客户自行取回 □由中心处理 □保留不合格样品
领取报告方式
□自取 □邮寄 □电话 □传真 □其他
报告形式
□单页 □多页
领取报告时间
年 月 日
样品状态描述
□试件完整，无缺陷 □
检测依据
□烧结普通砖GB5101-2003 □烧结多孔砖GB13544-2011 □烧结空心砖和空心砌块GB13545-2003 □蒸压加气混凝土砌块GB11968-2006 □粉煤灰砖JC239-2001 □粉煤灰混凝土小型空心砌块JC/T862-2008 □普通混凝土小型空心砌块GB/T8239-2014 □轻集料小型空心砌块GB/T15229-2011 □石膏砌JC/T698-2010 □烧结保温砖和保温砌块GB26538-2011 □混凝土路面砖JC/T446-2000 □透水路面砖和透水路面板GB/T25993-2010□触感引道路面砖 NY-T670-2003□其他
检验项目
□抗压强度 □抗折强度 □劈裂抗拉强度 □吸水率 □体积密度/容重 □含水率 □空心率 □透水系数 □抗冻性 □其他
备注

填表
说明
1、“客户编号”是本中心给定的信息代号，具有固定的“建设单位”、“工程名称”、“工程地址”、“委托单位”、“施工单位”、“见证单位”信息，填写时可替代除“工程名称”外的上述信息；
2、工程编号：是由工程质量监督部门给定的工程监督编号；
3、请对需要的项目在“□”内打“√”；
4、受检后要求保留不合格样品者，务必在接到电话通知后5天内提出处理意见，逾期本中心将按有关规定进行处理；
5、如对样品的附件和技术文件有保密要求，请在备注中说明。
工程地址： 检测单位地址：
邮政编码： 邮政编码：
联系电话： 联系电话：
传 真： 传 真：
经 办 人： 经 办 人：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------
第一联：分管人员留存 第二联：检测单位留存 第三联：委托方取报告凭证
XXX(单位名称） XXX（管理编号）
混凝土、砂浆配合比委托检测协议书
No：06-0000001
客户编号

工程编号

委托单位

施工单位

建设单位

工程名称

送样人

见证单位

电话

见 证 人
证书编号

见证人

取样单位

取 样 人
证书编号

取样人

来样方式
□送样 □抽样
付费方式
□现金 □支票 □记帐 □取报告时支付
检后样品处理
□客户自行取回 □由中心处理 □保留不合格样品
领取报告方式
□自取 □邮寄 □电话 □传真 □其他
报告形式
□单页 □多页
领取报告时间
年 月 日
检测依据
□普通混凝土配合比设计规程JGJ55-2011 □砌筑砂浆配合比设计规程JGJ/T98-2010
□轻集料混凝土技术规程JGJ51-2002 □其他
试件信息
砼、砂浆种类

结构部位

施工方式

设计要求
强度等级

抗渗等级

坍落度/稠度

其他

原材料

水泥
砂
石
掺合料1
掺合料2
外加剂1
外加剂2
水
品种、名称

规格型号

掺量(外掺、内掺)

出厂日期

生产厂家

样品数量

样品包装

样品状态描述

备注

填
表
说
明
1、“客户编号”是本中心给定的信息代号，具有固定的“建设单位”、“工程名称”、“工程地址”、“委托单位”、“施工单位”、“见证单位”信息，填写时可替代除“工程名称”外的上述信息；
2、工程编号：是由工程质量监督部门给定的工程监督编号；
3、请对需要的项目在“□”内打“√”；
4、受检后要求保留不合格样品者，务必在接到电话通知后5天内提出处理意见，逾期本中心将按有关规定进行处理；
5、如对样品的附件和技术文件有保密要求，请在备注中说明。
工程地址： 检测单位地址：
邮政编码： 邮政编码：
联系电话： 传真： 联系电话： 传真：
经 办 人： 经 办 人：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------
第一联：分管人员留存 第二联：检测单位留存 第三联：委托方取报告凭证
XXX(单位名称） XXX（管理编号）
混凝土、砂浆抗渗委托检测协议书
No：07-0000001
客户编号

工程编号

委托单位

规格型号
□175×185×150 □70×80×30
建设单位

样品名称

施工单位

样品数量

工程名称

送 样 人

见证单位

电话

见 证 人
证书编号

见证人

取样单位

取 样 人
证书编号

取样人

来样方式
□送样 □抽样
付费方式
□现金 □支票 □记帐 □取报告时支付
检后样品处理
□客户自行取回 □由中心处理 □保留不合格样品
领取报告方式
□自取 □邮寄 □电话 □传真 □其他
报告形式
□单页 □多页
领取报告时间
年 月 日
样品状态描述
□试件完整，无缺陷 □
检测依据
□GB/T50082-2009 □ JGJ/T70-2009 □其他
检验项目
□抗渗等级 □渗透高度
试件信息
编号
工 程 部 位
设计抗渗等级
成型日期
养护
方式
混凝土
批次编号
1

月 日

2

月 日

3

月 日

4

月 日

5

月 日

6

月 日

备注

填
表
说
明
1、“客户编号”是本中心给定的信息代号，具有固定的“建设单位”、“工程名称”、“工程地址”、“委托单位”、“施工单位”、“见证单位”信息，填写时可替代除“工程名称”外的上述信息；
2、工程编号：是由工程质量监督部门给定的工程监督编号；
3、请对需要的项目在“□”内打“√”；
4、受检后要求保留不合格样品者，务必在接到电话通知后5天内提出处理意见，逾期本中心将按有关规定进行处理；
5、如对样品的附件和技术文件有保密要求，请在备注中说明。
工程地址： 检测单位地址：
邮政编码： 邮政编码：
联系电话： 联系电话：
传 真： 传 真：
经 办 人： 经 办 人：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- -------------
第一联：分管人员留存 第二联：检测单位留存 第三联：委托方取报告凭证
XXX(单位名称） XXX（管理编号）
防水卷材委托检测协议书
No：08-0000001
客户编号

工程编号

委托单位

样品名称

建设单位

规格尺寸

样品等级

施工单位

使用部位

生产单位

代表批量

工程名称

样品数量

送样人

见证单位

电话

见 证 人
证书编号

见证人

取样单位

取 样 人
证书编号

取样人

来样方式
□送样 □抽样
付费方式
□现金 □支票 □记帐 □取报告时支付
检后样品处理
□客户自行取回 □由中心处理 □保留不合格样品
领取报告方式
□自取 □邮寄 □电话 □传真 □其他
报告形式
□单页 □多页
领取报告时间
年 月 日
样品状态描述
□表面平整，无缺陷 □
检测依据
□弹性体改性沥青防水卷材GB18242-2008 □塑性体改性沥青防水卷材GB18243-2008 □自粘聚合物改性沥青防水卷材GB23441-2009 □预铺、湿铺防水卷材GB/T23457-2009 □高分子防水卷材(片材) GB18173.1-2012 □沥青复合胎柔性防水卷材JC/T690-2008 □止水带GB18173.2-2000 □止水条GB/T18173.3-2000 □高分子防水材料：盾构法隧道管片用橡胶密封垫GB18173.4-2010 □膨润土橡胶遇水膨胀止水条JG/T141-2001 □玻纤胎沥青瓦GB/T20474-2006 □短纤针刺非织造土工布GB/T17638-1998 □长丝纺粘针刺非织造土工布GB/T17639-2008 □软式透水管JC937-2004 □HDPE土工膜CJJ113-2007/CJ/T234-2006 □钠基膨润土防水毯JG/T193-2006 □聚酯长丝复合土工膜GB/T17642-2008 □土工复合格栅网CJJ113-2007 □玻璃纤维土工格栅GB/T21825-2008 □土工格栅JT/T480-2002 □其他
检验项目
□拉力/拉伸强度 □最大拉力时延伸率/断裂延伸率 □不透水性 □耐热性 □低温柔度/低温弯折性 □可溶物含量 □撕裂强度 □剪切性能 □剥离性能 □粘结性能 □高温流淌性 □低温试验 □体积膨胀倍率 □单位面积质量偏差 □密度 □垂直渗透系数 □断裂强力 □顶破强力 □等效孔径 □耐静水压 □其他
备注

填
表
说
明
1、“客户编号”是本中心给定的信息代号，具有固定的“建设单位”、“工程名称”、“工程地址”、“委托单位”、“施工单位”、“见证单位”信息，填写时可替代除“工程名称”外的上述信息；
2、工程编号：是由工程质量监督部门给定的工程监督编号；
3、请对需要的项目在“□”内打“√”；
4、受检后要求保留不合格样品者，务必在接到电话通知后5天内提出处理意见，逾期本中心将按有关规定进行处理；
5、如对样品的附件和技术文件有保密要求，请在备注中说明。
工程地址： 检测单位地址：
邮政编码： 邮政编码：
联系电话： 联系电话：
传 真： 传 真：
经 办 人： 经 办 人：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------
第一联：分管人员留存 第二联：检测单位留存 第三联：委托方取报告凭证
XXX(单位名称） XXX（管理编号）
骨料委托检测协议书
No：09-0000001
客户编号

工程编号

委托单位

样品名称

建设单位

分 类
砂（□天然□机制）石（□卵石□碎石）
施工单位

类 别
□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类
工程名称

样品数量

代表批量

生产单位

用途或部位

规 格

送 样 人

见证单位

电话

见 证 人
证书编号

见证人

取样单位

取 样 人
证书编号

取样人

用 途
□≥C60 □C55～C30 □≤C25 □砂浆
来样方式
□送样 □抽样
付费方式
□现金 □支票 □记帐 □取报告时支付
检后样品处理
□客户自行取回 □由中心处理 □保留不合格样品
领取报告方式
□自取 □邮寄 □电话 □传真 □其他
报告形式
□单页 □多页
领取报告时间
年 月 日
样品状态描述
□洁净，无杂物 □
检测依据
□普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准JGJ52-2006 □建筑用砂GB/T14684-2011 □建筑用卵石、碎石GB/T14685-2011 □轻集料GB/T17431.1-2010□其他
检验项目
□筛分析 □含泥量 □泥块含量 □含水率 □吸水率 □表观密度 □堆积密度
□紧密密度 □密度等级 □针片状含量 □坚固性 □压碎指标 □筒压强度 □石粉含量
□软化系数 □粒型系数 □氯离子含量 □硫化物、硫酸盐含量 □有机质含量 □轻物质含量
□云母含量 □碱活性检验□其他
备注

填
表
说
明
1、“客户编号”是本中心给定的信息代号，具有固定的“建设单