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COX在术后疼痛中的作用及NSAIDs对术后疼痛的影响

R971+.1A1672-5085（2013）09-0126-01
【摘要】目的讨论COX在术后疼痛中的作用及NSAIDs对术后疼痛的影响。方法查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。结论NSAIDs的镇痛作用机制主要通过抑制COX，阻断花生四烯酸(AA)转化为PG，使组织中缺乏PG，伤害性感受器不被激活，从而产生镇痛作用。
【关键词】COXNSAIDs术后疼痛
非甾体类抗炎药(NSAIDs)由于具有节省阿片类药和抗炎作用，因而证实在术后疼痛治疗中占有重要的地位。在矫形外科手术和大型妇科手术后的术后疼痛治疗中NSAIDs具有较好的镇痛效果；在某些对阿片类药不敏感的疼痛状态，如骨转移性疼痛、胆囊和泌尿系痉挛性疼痛，NSAIDs也能产生良好的镇痛作用；NSAIDs的注射剂如酮洛酸，酮洛酸和双氯酚酸，能提供确切的围术期镇痛作用而无许多与阿片类药相关的不良反应；在小儿NSAIDs也已成功地应用于术后镇痛和其他疼痛状态如急性中耳炎。
研究证实前列腺素(PGs)在疼痛的外周和中枢敏感化的发生发展中具有重要的作用。最近研究表明，COX-l不仅是结构酶，亦是诱导酶，它也参与炎症并有加重炎症的作用，而COX-2不单是诱导酶，它同样是结构酶，对维持黏膜的完整性和对受损黏膜的保护和修复，对维持肾血流及调整水、钠平衡等方面也有重要作用。NSAIDs正是因为对COX-1活性的选择性抑制而不可避免地产生胃肠道、肾脏等的不良反应，而对COX-2的选择性抑制则发挥镇痛和抗炎作用。特异性的COX-2抑制剂能提供与传统的非选择性NSAIDs一样的镇痛和抗炎作用，而摒弃了与抑制COX-1相关的胃肠道和肾脏并发症。已证实特异性COX-2抑制剂在术后轻、中度疼痛治疗中具有确切镇痛和抗炎作用，而副作用明显减少。有关围术期应用COX-2抑制剂的可能优越性。
NSAIDs的镇痛作用机制主要通过抑制COX，阻断花生四烯酸(AA)转化为PG，使组织中缺乏PG，伤害性感受器不被激活，从而产生镇痛作用。当机体组织损伤时，局部释放的化学介质，既有致炎作用，同时还可刺激痛觉神经末梢，引起疼痛。但是，PG除本身有致痛作用外，还能减低痛觉神经的兴奋阈，增强了神经对化学和机械性刺激的敏感性，即有增敏作用。NsAIDs能抑制PG合成，从而产生中等程度镇痛作用。
研究证实COX-1和COX-2在脊髓均有结构型表达。在大鼠后爪注射完全性佛氏佐剂后在产生后爪和关节机械性触诱发痛和热痛觉过敏的同时，伴随有腰段脊髓COX-2mRNA和蛋白水平的明显升高，而COX-1mRNA和蛋白水平却无明显变化。在大鼠腰椎间盘突出症模型、外周神经损伤模型的研究也得到了相仿的结果。这些研究提示了在外周神经损伤、外周炎症所致的疼痛中COX-2发挥重要作用。Zhu等的研究显示在大鼠切口痛模型中鞘内给予COX-l抑制剂(酮洛酸和SC-560)呈剂量依赖性抑制对vonFrey细丝的缩足阈值，而COX-2抑制剂(NS398)没有影响，同时切口的同侧L4-6脊髓胶质细胞和薄核中COX-1一免疫反应明显增加，在切口后第2d达峰值水平。Zhu等后来的研究中也发现在大鼠切口痛模型中COX-1抑制剂酮洛酸和SC-560能明显增加机械刺激的缩足阈值，而COX-2抑制剂NS398对此没有影响。Martin等在大鼠剖腹术模型中发现鞘内给予COX-1抑制剂能够逆转剖腹手术对探查活动的影响，而COX-2抑制剂则不能逆转。最近Kroin等研究证实在大鼠单侧胸廓深部肌肉切口后在产生疼痛相关性行为学变化的同时，同侧胸段脊髓背角的小神经胶质COX-1和神经元COX-2上调。这些研究结果均提示脊髓COX-1在术后疼痛中可能具有重要作用。从研究结果我们发现术后疼痛与炎性疼痛形成鲜明的对照，术后疼痛与炎性疼痛的这种差异的原因仍不清楚，因为在术后疼痛的形成和维持过程中也存在炎症反应。其他研究证据也提示术后疼痛与炎性疼痛或神经病理性疼痛在药理学和生理学方面也存在不同。在疼痛的传递过程中脊髓COX两种亚型COX-l和COX-2的作用仍不十分清楚。研究证实在疼痛中COX-1和COX-2可能起到互补作用。
实际上，临床和动物研究显示全身性给予选择性COX-2抑制剂具有确切的术后镇痛作用，明显降低切口痛大鼠的机械性痛觉过敏现象，这些炎症介质或改变外周伤害性感受器的兴奋阈值，和(或)直接兴奋伤害性感受器，而使外周伤害性感受器发生敏化，COX-2抑制剂通过抑制外周组织中的COX-2，减少PGs的合成而产生镇痛效应。
大量的研究表明术后切口疼痛的病因学和最佳治疗方案与炎症、化学刺激或神经病理性疼痛可能不同，切口损伤引起的疼痛和痛觉过敏是由独特的病理生理学机制所介导的。本文通过简介由于基础研究而启动的切口痛机制和术后疼痛治疗的进展，有助于进一步研究术后疼痛的机制及治疗策略，从而改善术后镇痛效应，提高病人满意度和尽可能完善手术后病人的围术期和长期预后。
参考文献
[1]张立生,刘小立,主编.现代疼痛学.石家庄：河北科技出版社,1999.

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