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1例PICC异位颈内静脉的复位方法体会

【摘要】目的探讨PICC置管致导管异位的原因和防治。方法对一例PICC置管致导管异位的分析，提出有效的预防方法.结论在置管操作过程中规范送管的方法和患者体住的配合，更有效的避免导管异住的发生。
【关键词】PICC置管导管异位处理方法
经外周置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）操作简单，对患者伤害较小，可有效的避免反复穿刺，减少化疗药物对静脉的刺激和损伤，还减轻了患者因反复穿刺带来的痛苦，保证了治疗的顺利进行[1]。但也存在一些并发症和危险。PICC置管时因血管解剖的复杂性和患者的个体差异导致的血管变异.可导致导管的异位。有报道异位发生率为12.5％[2]，最常见的是异位于颈内静脉。导管异位的危害在于可明显增加PICC其他并发症的发生，常常导致不能完成治疗而拔除导管，有时需要重新置管。我科采取了调整体位的方法，现将一例PICC置管误入颈内静脉的处理方法报道如下：
1病例资料
患者，女，35岁，乳腺癌，行乳腺癌化疗方案，因化疗药物对血管损伤较大，采取PICC置管术临床上常规采取上肢与躯干垂直的角度进行穿刺置管，置管后X胸片确定导管位置。
2操作方法
患者取平卧位，右上肢外展90°，对右侧贵要静脉进行穿刺，量长度，大面积进行消毒，铺无菌治疗巾及洞巾，穿刺成功，回血通畅，置入49cm，用20ml生理盐水预冲导管，病人听到耳后有水声，未拔导丝，用贴膜固定，给予弹力绷带加压包扎止血。置管完毕送患者去胸片室拍片，结果显示，导管位于颈内静脉。将患者带入置管间重新调整位置，嘱患者平卧，揭开贴膜，重新消毒，铺治疗巾及洞巾，建立无菌区，戴无菌手套，将导管缓慢外拉，抽回血通畅，调整位置，保留导丝，导管无菌，重新给予贴膜固定，加压包扎。再次带患者去X胸片室照片，胸片显示，导管仍位于颈静脉。将患者再次带入置管间重新调整位置，调整体位为半坐位[4]，手臂外展90°，建立无菌环境，带无菌手套，两人配合，其中一人用20ml注射器向导管内脉冲式注入生理盐水，另一人将导管缓慢外拉，抽回血通畅，再次送导管时，此时助手握住患者的手腕，抬起上肢约10cm。嘱患者配合上肢的上举变化，操作置管者固定住体外部分的导管和洞巾，确保无菌区不被污染，助手将患者上肢逐渐向头部方向转动，直至完全上举，后将患者上肢置于肩膀处的无菌治疗巾上。此时上举的上肢几乎与躯干平行，操作者轻柔地将导管继续送入预测长度(穿刺点到第3肋间的长度)。重新给予贴膜固定，加压包扎。送患者去X胸片室拍片，结果显示，导管位于上腔静脉。置管成功
3临床分析
3.1操作者必须是PICC专科护士经过专业培训方可进行操作。
置管前充分与病人沟通，操作者良好的心理素质、熟练的技术、严格的无菌操作是成功置管的重要因素。
3.2与患者过度紧张有关；在操作中由于患者过度紧张，易发生血管痉挛，也是引起导管异位的原因之一。
4讨论
深静脉置管，首选静脉为贵要静脉因为贵要静脉粗、直，静脉瓣少，当手臂与躯干垂直时，是最直接的途径。次选静脉为肘正中静脉，其管径粗、直，但个体差异较大，静脉瓣较多。考虑本例发生导管送入颈内静脉的原因是患者锁骨下静脉与颈内静脉之间有一小的夹角，因角度问题，导管不能顺利进入上腔静脉,尖端抵触血管壁而进入颈静脉。改变体位有利于置管成功，上腔静脉宽大，血流量大，而PICC管轻，柔软，在血中漂浮不定，而上腔静脉入口处是左头臂静脉和右头臂静脉汇合点，急流的血液冲击腔静脉与回旋涡反作用力把刚进上腔静脉口的导管反折回推[3]。此例患者一直处于平卧位，手臂外展90°甚至达到120°左右，但仍不可避免出现在首次复置后PICC导管仍位于颈内静脉，为此笔者根据静脉血管解剖特点及重力原理，让患者呈半立位，手臂与身体呈90°角平放至治疗台，下颌可不必贴近肩部，与坐位静脉输液穿刺体位一样，在严格无菌的情况下退管至肩部，重新为患者在无菌操作下送管成功。
参考文献
[1]周君桂，刘芳，罗丹，等.初学PICC置管常见问题及对策.护士进修杂志，2010,25（5）：461-463.
[2]陈向荣，王晓娅，李丽，等.经外周中-11,静脉导管异位14例的原因分析及预防[J].解放军护理杂志，2005，22(7)：68—69.
[3]孙莉，郑丽娜.不撤导丝透视下调整PICC异位的尝试.吉林大学，2010,31(7):1000-1001.
[4]吴春华.PICC送管困难20例临床分析.医学信息.2011年第24卷第3期2011—03—0153-01.

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