乡镇卫生院管理制度汇编.doc

乡镇卫生院管理制度(1)一、乡镇卫生院管理制度一、乡镇卫生院是直接向所在小区居民群众提供医疗、防疫、保健和康复服务农村基层卫生事业机构，是农村三级医疗卫生网中间层次，是连接县级医疗机构和村卫生室枢纽。二、乡镇卫生院技术上接受县级医疗卫生单位指导；受乡镇政府和县卫生局委托，对村卫生室进行管理和指导。 三、乡镇卫生院任务是：树立为农业生产和农村经济发展服务思想，全心全意为所在小区群众提供医疗、防疫、保健和康复服务。详细包括： 1.发动群众，开展以除害灭病为中心爱国卫生运动。 2.采用多种形式，开展健康教育，尤其是向幼儿、中小学生、家庭主妇和老年人等特殊人群普及卫生知识。 3.做好计划免疫组织实行和卫生监督管理。 4.在医疗康复方面要认真做好小区内群众常见病、多发病诊断、治疗和家庭病床医疗服务，提高医疗质量和服务质量，对某些复杂急、危、重、难病人，及时护送转院治疗，向群众普及急救知识水平，开展小区康复医疗服务，做好老年保健和慢性疾病防治工作。 5.承担妇幼保健和计划生育技术指导工作。 四、乡镇卫生院设置应从当地实际状况出发，本着合理布局，以便群众，有利生产目，原则上一种乡镇设置一所卫生院。五、建设规模要根据当地群众卫生服务需求和防病治病任务大小来确定，一般可按每千人设一张病床、一张床配置1.3个工作人员比例计算。 六、在卫生服务方面，要坚持防治结合，发挥整体服务功能，发展合适技术，实行综合服务，防止盲目与都市医院攀比，任意扩大规模，发展不合适技术。 一、急救与急救工作制度 1必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常值班接诊。对急诊病人，要立即组织医务人员积极急救，不得迟延。 2 凡急诊、重症病人需要住院治疗者，须在住院前先预交押金，如被救病人一时筹资困难时，可容许其在8小时内补交多种费用。 3对急救和急诊病人要有高度责任心和同情心，及时、对、敏捷地进行救治，24小时值班，随时观测和掌握病情变化，做好各项记录和交接班工作。不得以任何理由或借口拒收急、重、危症病人，或者延误病人救治。 4及时向家眷交待病人病情变化及急救状况，对一时诊断不清危重病人，应立即组织医务人员进行会诊，经急救病情稳定后速转上级医院治疗，不得延误时间，转院时要有1名医生带上急救药物及器械，以防在路途发生事故。 5平时要准备完善各类急救药物、器材等，由专人管理，放置固定位置，常常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证急救需要。 6如遇重大急救病人，需立即汇报院长，立即组织人员进行救治。凡波及法律纠纷病人，在积极救治同步，要积极向有关部门汇报。二、会议制度 1为加强院内职工学习，不停提高政治思想素质和业务水平，及时研究处理有关问题，应每10天集中召开1次会议。 2每位职工都要政治学习笔记和业务工作手册，并要结合实际，写出学习心得体会或阶段工作总结。 3业务会议规定每位医务人员轮番讲授业务知识，互相交流，共同提高，不停改善或提高自身工作技能和业务水平。 4根据上级规定或文献精神，随时召开院内职工会议。三、设备管理制度 1院内所有设备都需财务人员建立帐目。 2各科室（组）设备由科室（组）负责人建立帐目。 3全体医务人员均需要爱惜院内设备，谁损坏谁赔偿。 4院内设备不得随意借给他人或外单位。 5院内职工在调动时要交清所有财产，方可办理工资手续。 6设备使用人要做好对设备管理和维护保养工作。四、考勤制度 1为严格考勤，医院应坚持24小时服务。 2有事必须向院领导书面请假，准假后方可离开单位。 3有事请假5天内由医院同意，5天以上报县卫生局同意。 4每迟到或早退半小时按旷工半天计算，旷勤半天按1天计算，旷勤1天扣发当月岗位津贴及日平均工资。 5对违犯医院考勤制度，旷工3天以上者，扣除当月岗位津贴和日平均工资。 6在岗职工整年出勤不得少于260天。五、药房工作制度 1看待病人态度要热情和蔼，及时精确划价、不得无端延误病人，急诊处方须随到随配。 2按照分工，负责药物预算、保管、采购、登记、记录及处方调配工作。 3认真执行规章制度，严格管理毒、麻、限剧药、宝贵药物。 4调配处方时要严格执行三查四对制度（三查：查药物配方、使用办法、禁忌。四对：对药方、剂量、含量、用途）。 5配方时应细心认真，不得修改处方。 6不能私自收费，更不能欠费或不交费取药。 7药房应常常保持清洁卫生，药物摆放整洁。 8及时检查药物质量、效期，加强药物管理。六、学习制度 1每位职工要常常抓紧政治理论和业务知识学习。 2学习要有学习笔记，自学和集中学习相结合。 3要不停加强工作技能和专业知识学习，学习以自学为主，医院定期或不定期组织集中学习。 4医院每10天检查一次学习状况，每月组织一次专题讨论或知识讲座。 5每季度进行一次业务讲课，选派业务骨干讲授新知识、新措施、新技术，以点带面，不停提高业务素质。 6集中学习要实行签到制度。六个月和年终业务考试，根据院内安排业务学习内容出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评比先进重要条件。七、奖惩制度 1全体职工必须遵守院内各项规章制度，准时完毕各项工作任务，年终考核后，根据工作任务完毕状况进行奖惩。 2职工必须服从院领导管理和分派各项任务。 3职工必须完毕考勤天数，旷勤1天扣除当日工资，合计3天以上扣三个月岗位津贴，5天以上扣除整年津贴，10天以上报县卫生局处理。 4对没有完毕计划免疫、妇幼保健工作人员，按上级文献精神惩罚，并视详细状况扣除一定津贴。 5对因打架、赌博等行为触犯法律者，拘留期间按旷工计算，并在当年不得晋升职称，也不得调整工资。 6在值班期间，因脱岗导致损失者，由值班人员负责赔偿，并扣除一季度津贴。 7整年认真完毕计划免疫、妇幼保健工作人员，按上级奖励措施执行，业务按额完毕部分2%奖励，评比为优秀工作者可优先晋升职称。八、安全保卫制度 1严格安全防备，保证院内安全，节假日要有专人值班，值班要有记录，按照谁值班谁负责原则，责任到人，做好防火防盗等。 2除住院病人外，闲杂人员留宿院内，须经院长同意方可留宿。住院病员和陪护人员携带物品出院时(凭出院证)，门卫要进行检查。发现可疑问题，要及时妥善处理。 3夜间安全值班人员要准时巡查，不得私自脱离岗位。 4职工自行车、摩托车要按指定地点寄存，病人自行车一律停放看车处。 5财务人员应将现金按规定及时存入银行或信用社，不得超过规定数额，现金、有价票证一律妥善保管。 6因值班人员脱岗导致医院财产损失者，由值班人员负责赔偿。九、检查科工作制度 1检查单由医师逐项填写，规定字迹清晰，目明确。急诊检查单上须注明“急”字。 2收标本时，严格执行查对制度，标本不符合规定，应重新采集。对不能立即检查标本，要妥善保管。一般检查，一般应于当日下班前发生汇报。急诊检查标本，随时做完随时发生汇报。 3要认真查对检查成果，填写检查汇报单，作好登记，签名后发出汇报。检查成果与临床不符合或可疑时，积极与临床医生联络，重新检查。发现检查目以外阳性成果应积极汇报。 4特殊标本发出汇报后保留24小时，一般标本和用品应立即消毒。被污染器皿应高压灭菌后方可洗涤。对可疑病原微生物标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。 5应定期检查试剂和校对仪器敏捷度，定期抽查检查质量。 6检查室工作人员须为专职人员或经专门培训获得对应资质证明人员来从事检查工作。十、出院入院制度 1病人入院须持本院医生开具入院告知单办理入院手续，由值班护士安排入院事宜，并简介入院须知、住院规则和病房有关制度。 2病人住院应登记联络人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要积极、热情地接待。 3病人在住院期间，必须保持病房整洁、舒适、肃静、安全，在病房内不准吸烟、酗酒等。 4病人出院须经任责医师同意，并告知病人，出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，按规定办理出院手续。 5病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院物品，同步要积极征求病人对医疗、护理等方面意见。 6对因病情不适宜出院，而病人或家眷规定自动出院者，医生要加以说服劝阻，由病员和家眷出具手续，并在病历中记录清晰，告知病人家眷预后。应出院而不愿出院者，应告知有关部门接回或送回。十一、出诊制度 1根据当地实际状况和工作需要，医院安排院内工作人员，开展送医送药上门服务。 2碰到出诊病人，医务人员不得推诿，要做好随时出诊准备。 3出诊前须带齐所需药物和医疗器械。 4出诊可按旅程远近收取合适出诊费用。 5不管白天还是夜间，须病人随叫随到，不得措故推诿。十二、消毒隔离制度 1医务人员上班时间要衣帽整洁，下班就餐，开会时应脱去工作服。 2为防止医源性感染，医务人员在诊断前要做到一诊一洗手。诊断换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。 3所有消毒物品均需注明消毒日期，消毒有效期不超过一周。无菌器械、敷料缸等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。对合理使用一次性医疗用品。 4病房应定期通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，拖布要专用，定期消毒。换下污衣被服，放于指定处，便器每次用后清洗消毒。 5多种医疗用品，使用后均须消毒，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。 6出院病人用过床、椅、桌、床垫被褥等必须做好终末处理。 7传染病人按常规隔离，实行隔离制度，疑似传染病，应在观测室隔离，病人排泄物和用过物品，要进行消毒处理。未经消毒物品，不得带出病房。 8做好住院病人、家眷卫生宣传教育和隔离消毒工作，传染病人在指定范围内活动，不准互串病房和外出，出院后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。 9对传染病房除严格执行病房各项规定外，环境和医疗用品均需要严格消毒，进行无化处理。十三、查房制度 1对住院病人每天上班组织医生查房，对危重病人由责任医生随时查房。 2查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者全面状况，对危重患者随时视察处理，及时汇报上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断患者都要重点巡视，根据各项检查成果进行分析，提出深入检查、治疗意见。检查当日医嘱执行状况，必要时予以临时医嘱。 3查房时不仅要全面掌握病人病情变化状况，还要积极征求患者对医疗、护理、生活安排等方面意见和提议，及时改善服务质量。 4每次查房后应及时详细将查房状况、病人生命体征和阳性体征及其变化，以及故意义阴性体征和分析处理意见，记录在病程记录之内。 5对危重症病人和疑难病例，要在院长组织领导下及时进行会诊。十四、值班和交接班制度 1坚持昼夜接诊，24小时值班，值班人员不能出诊，不得脱岗，也不得随便找人顶替。 2医院实行轮番值班，值班值班人员不仅负责病人接诊工作，还要负责医院安全和室内清洁卫生，谁值班谁负责。 3值班人员如有急诊病人需要急救时，须向院领导及时汇报，及时急救，如不向院领导汇报私自处理导致后果，由值班人员负责。如遇有疑难问题时，应请上级医师处理。 4值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班，并应巡视病房，危重病员应于床前交接。 5医师下班前，应将危重病员状况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间病情变化处理状况记于病程记录，并同步重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内病人。 6每天晚8：0010：00，值班医师应与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。每天上午值班医师须将病员病情及处理状况向责任医师汇报，并须交待清晰危重病员状况和尚需要处理状况。十五、门诊工作制度 1门诊工作人员要努力钻研业务技术，对病人进行认真检查，精确诊断、及时治疗，有计划地安排病员就诊，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历。 2门诊应与病房应加强联络，以便根据病情及病床使用状况，有计划地收容病员住院治疗，不得无端推诿拒收病人。 3医务人员必须衣貌整洁，工作认真，尽职尽责，分工协作，亲密配合，爱惜医院财产，维护正常工作秩序，共同做好各项工作。 4门诊候诊环境应保持清洁卫生、整洁舒畅，并加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。 5应做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情汇报。 6门诊医师在保证疗效前提下，积极采用廉价检查和治疗措施、合理检查，合理用药，尽量减轻病人承担。 7严格执行各项规章制度、多种治疗常规、操作规程以及岗位职责，并认真做好登记、记录报表等工作。坚守工作岗位，不能脱岗，节假日或特殊状况下必须安排人员值班。 8服务要热情周到，关怀体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，急病人之所急，想病人之所想，树立医院良好形象。十六、护理工作制度 1病房由护士全面负责管理，其他医生积极协助。 2保持病房清洁卫生、舒适安全，注意通风保暖，每天至少打扫两次，每周至少消毒一次，并要做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，持续三天；体温在37.5以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天旱晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次，七岁如下小儿酌情处置或按医嘱执行。 4护士全面负责保管病房物品与设备，要建立帐目，定期清点，做到帐物相符，如有遗失，须及时查找原因，按规定处理。 5严格执行三查八对制度（三查：备药中查、备药前查、备药后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用办法、有效期）。 6护士随时观测病人状况，随叫随到，对病人要热情。及时整顿病案，完毕护理记录。 7定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病人思想生活管理工作，并定期征求病人意见，改善病房工作和有关服务。 8病人出院后，及时整顿病房，撤走床单、被褥，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理，如为传染病人，即按传染病消毒制度处理。十七、治疗室工作制度 1负责住院、门诊病人注射和多种处置工作，复杂伤口须在外科医生有指导下进行。 2进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。要保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗病人外，不许在室内逗留。 3做好开诊前准备，消毒好多种器械，备齐多种用品。器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 4凡注射（处置）应按处置单医嘱进行。对过敏药物必须按规定做好注射前过敏试验，注射后严格观测，30分钟后方可离开，如发生注射药物间反应或意外状况，立即汇报院长，并及时进行处置。 5严格执行查对制度，注射（处置）时要细心、精确，对病人要热情体贴，防止差错事故发生。 6多种药物分类放置，标签明显，字迹清晰。剧毒药物与重药物应加锁专人保管，严格交接班。 7严格执行无菌技术操作。各类器械用品要定期消毒或更换，消毒一定要按操作规程进行，即清洗程序及消毒时间要符合规定，每周大消毒一次。 8消毒和无菌物品须注明消毒或灭菌日期，超过1周者须重新消毒或灭菌。 9治疗室要储备一定急救药物，以及时急救使用。十八、分娩室工作制度 1分娩室工作人员必须更换专用工作服、帽子、口罩、鞋、方可进入分娩室。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。 2分娩室24小时应有人值班，值班人员必须坚守岗位，严密观测产程(正常妇30分钟听一次胎心)并记录观测状况。如有异常状况，及时报院领导或上级医生。 3分娩室所必需用口、药物和急救设备，要有专人保管，定期检查、补充和更换。 4值班人员应热情接待产妇，严密观测产程，按规定测血压，听胎心，并做好记录。 5接产后接产人员及时、精确填写产程、临产、新生儿状况记录和出生证。 6产妇产后应在分娩室观测1小时，无特殊状况送回病房。 7分娩室内不准家眷及其他无关人员入内，必须保持室内清洁，设专用清洁卫生工具，定期搞好卫生和消毒，进行细菌培养。 8有传染病或有感染产妇，分娩时应与正常产妇分别使用产床，并严格执行消毒隔离。十九、传染病汇报管理制度 1根据中华人民共和国传染病防治法及其实行措施，各级各类医疗卫生机构在发现法定传染病疑似病例或确诊病例，应按法定传染病汇报时限，及时汇报疫情，即甲类传染病及乙类传染病中艾滋病应立即汇报，6小时内由防止保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内丙类传染病 12小时内上报疫情，不得漏报、瞒报、重报、错报。 2一旦发现疑似或确诊甲类传染病人，应及时填写“传染病汇报卡”进行上报；发现爆发疫情应立即上报县级疾病防止控制中心和县级卫生行政部门。 3各级各类医疗卫生机构均为疫情汇报单位，其执行职务人员和乡村医生、个体医生均为责任疫情汇报人。法定汇报人对发现确实诊或疑似病命名必须及时、精确、完整地上报。 4传染病汇报登记表、汇报卡及有关记录要精确完整，并按规定进行汇总、记录、上报、存档备查，注意保密。疫情管理员，应及时查对，检查漏报、迟报、错报状况，并进行校订。 5应建立传染病登记制度，由专人负责传染病管理工作。 6列入被消灭、消除或重点控制传染病（如脊髓灰质炎、新生生儿破伤风、麻疹等），除按上述规定进行疫情汇报外，还应按卫生部特殊规定进行汇报和管理。二十、冷链管理制度 1冷链设备应按规定装备原则进行配置，并做到专物专用，不得挪作它用。 2冷链设备必须建档建帐，建立健全领发手续和登记制度，做到帐物相符。 3冷链要有专室或固定房间寄存，并有专人负责管理。 4冷链设备管理人员必须培训，并建立必要管理和考核制度。 5对冰箱、冰排速冻器、冷藏箱、冷藏包、冰排等冷链设备要加强管理和对使用。 6爱惜冷链爱惜物品，做到清法、规范运转。 7对寄存疫苗冰箱温度记录要每天观测、记录，冰箱、冰柜、速冻器中不得寄存食物、肉类等。 8对丢失、变买、损坏多种冷链器材，根据县级疾病防止控制机构配发原始配发册照价赔偿。二十一、防止接种卡、证、册管理制度 1防止接种卡、证、册必须由实行接种者用蓝黑墨水或碳素笔认真填写，书写工整，文字要规范，各项内容要精确、齐全，时间（日期）栏、项填写均以公历为准。 2防止接种证由小朋友家长或监护人保管，遗失要及时补发，防止接种卡册城镇由接种点保管，农村由乡镇卫生院保管。 3小朋友迁移时，由寄居地接种点或卡册保管单位将防止接种卡或接种证明交给小朋友家长，并将接种资料留据存查；迁入地接种点要积极向小朋友家长索取防止接种卡、证或接种证明，无防止接种卡、证或接种证明要及时补发。 4接种单位至少每六个月对所辖区域进行一次防止接种卡、证、册核查和管理，及时补卡、剔卡和消卡，剔除卡片由接种点另行妥善保管。 5凡在当地居住3个月以上，户口不在当地07岁小朋友，要建立临时接种卡、证，并负责免疫接种。二十二、安全注射管理制度 1接种人员必树立安全注射意识，提高自身责任心。 2严格遵守安全注射操作规程。 3对已使用过注射器具做安全处理。 4注射器具必须严格消毒，接种人员在注射前应洗手，注射必须做到“一人一针一管一消毒”，或使用合格一次性注射器具。 5减少注射器具滥用、污染，保证注射安全。二十三、财务管理制度 1认真贯彻执行国家财经方针、政策，加强财务监督，严格财经纪律，财会人员要以身作则，奉公遵法。 2建立健全财务岗位责任制，组织合理收入，严格控制开支。但凡该收要抓紧收回，凡不符合财务开支原则和开支计划要拒付。临时必须开支应按审批手续办理。 3根据工作计划，对编制年度和季度财务计划，办理会计业务，按照规定上报会计月报、季报和年报表。加强经济管理，做好经济核算管理工作。 4会计人员要及时清理债务和债务，防止拖欠，防止呆账。 5医院对外所有开支均应获得合法原始凭证(如发票、账单、 收据等)。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，经财务会计审核制单后，出纳付款结算。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因公借款，须经院领导同意，任务完毕后及时办理结账报销手续。 6财务人员应和其他有关科室亲密配合，管好本院一切财产。 7每日收入现金要及时送存银行，编制日报表。收款收据存根及时复核，并签章。发现差错后能改正立即改正，需要赔偿应及时汇报领导，酌情予以赔偿处理。现金库存不得超过规定限额。 8原始凭证、账本、工资清册、财务决算等核算资料，以及会计人员交接等均按财政部门规定办理。二十四、妇幼保健工作制度 1及时掌握本乡妇女小朋友健康状况，妇幼保健和计划生育服务基本资料，及时反应状况，向上级妇幼保健机构汇报工作。 2认真做好孕产妇系统管理和小朋友系统管理工作和妇女病普查、普治工作。 3定期召开村级例会，安排布署工作。 4有计划地培训乡村医生或妇保医生。 5要及时深入村级有关卫生组织检查指导工作。 6积极宣传妇幼保健有关方针政策、普及妇幼保健知识。二十五、病房管理制度 1病房由护士负责管理，值班护士必须到床前向新住院病人详细、清晰地简介入院须知。 2保持病房整洁、舒适、肃静、安全、防止噪音，注意通风，每天至少打扫1次，不得有垃圾堆放，每周五大打扫一次，严禁吸烟、酗酒和随地吐痰。 3医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。 4病房陈设、室内物品、病员被服、用品等配给病员管理，出院时清点收回。病人要爱惜病房公共财产，损坏或丢失高水平物品要照价赔偿。要节省水电，准时熄灯。 5病房内不得接待非住院病员，不会客，并及时清理非陪人，在查房、治疗时，病人不得离开病房。 6病人和家眷应遵守医院各项规章制度，听从医生诊断。二十六、卫生院查痰点工作职责 1乡镇卫生院查痰点负责辖区内及周围乡镇肺结核可疑症状者和疑似肺结核病人痰检工作。 2查痰点是肺结核诊断初筛单位，凡痰涂片阳性病人或痰涂片阴性，但高度怀疑肺结核者需转至县级结防机构深入检查确诊。 3镜检阳性痰涂片2日内应得到县级结防机构试验室确认，阴性涂片一周内应得到县级结防机构试验室复验。痰涂片转送措施可根据当地实际状况决定。 4乡镇卫生院查痰点试验室须按规定做好痰涂片保留和多种资料登记、记录、管理工作。二十七、痰检室工作制度 1痰检人员要树立不怕脏，不怕累，全心全意为病人民服务优良老式，认真负责，对检查每一份痰标本，为临床医生提供可靠诊断根据。 2保持痰检室内外卫生清洁，定期进行消毒，常常启动窗户通风。 3检查前必须穿戴工作衣帽，戴口罩、手套，做好个人防护。 4收到痰标本先查看与否合格，不合格者应规定重新送检，合格痰标本及时登记、检查，在24小时内汇报检查成果，难以获得合格痰标本时，也应进行细菌学检查，但应注明标本性状，以供分析成果参照。 5严格按试验室规程进行操作。 6痰检汇报单上病人姓名、试验室序号及成果必须与试验室登记本保持一致。 7按试验序号依次妥善保留近期3个月内所有痰涂片，以备上级试验室复查。 8废弃标本和痰盒等污物须用专用带盖法污物桶搜集，并及时进行无害化处理。 9痰检工作台面应以5%石碳酸或期其他可靠消毒液擦拭，再用紫外线灭菌距离50cm，照射30分钟。 10染色液配制必须精确，以免导致检查误差，每次配制染色液须先行试用，不合格者重新配制。备用染色液寄存在棕色瓶内避光保留，试剂瓶上标明染色液名称、浓度和配制时间，做好配制记录，以备检查。 11维护好显微镜等仪器设备，每次用毕后及时切断电源并擦拭洁净，保证仪器性能良好。二十八、痰检室污物无害化处理制度（CT） 1送检痰标本必须由痰检员亲自接受，不能让患者随意放置。 2废弃标本应及时投入带盖专用污物桶内，及时处理，不得随意丢弃在敞口容器内。 3废弃标本每周处理3次，标本较多时随时处理，不得长期储留。 4废弃痰标本须经高压灭菌处理后深埋或置于焚烧炉内加助燃剂彻底焚烧处理，未经处理不得混入生活垃圾池内。 5检查结束后对工作台面等用消毒剂进行擦拭消毒，再用紫外线灯灭菌30分钟。 6污物处理后及时进行登记，污物名称、数量、处理措施、处理人员及时间进行详细记录。二十九、抗酸杆菌涂片检查操作程序 1准备脱脂、洁净新玻片，在左侧一端1/3处注明试验室程序及标本序号。 2小心打开标本容器，使用折断竹签茬端，挑取痰标本中干酪样、脓样部分。 3在玻片右侧2/3处均匀涂抹约10mm20mm大小卵圆形痰膜。 4待涂片自然干燥后，放置在染色架上，玻片间距应在10mm以上。 5火焰固定（5秒种内火焰于玻片下通过4次）。 6用洗耳恭听瓶滴加0.8% 石碳酸复红染液，盖满玻片。 7火焰加热直至出现蒸汽，脱离火焰，保持5分钟，染色期间应一直保持痰膜被染色液覆盖，必要时可持续加染色液，加热时勿使染色液沸腾。 8用流水自玻片一端轻缓冲洗。 9倾斜玻片，沥去玻片上水。 10滴加脱色液（5%盐酸乙醇），脱色1分钟。 11用流水自玻片一端轻缓冲洗，如脱色不彻底，重新环节10。 12沥去玻片上水。 13滴加0.06%亚甲蓝染液，染色30秒种。 14沥去玻片上复染液。 15用流水自玻片一端轻缓冲洗，洗去复染液，沥去玻片上水。 16将染色后涂片置于玻片架上，自然干燥。 17滴加镜油，使用10目镜，100物镜双目显微镜观测。在淡蓝色背景下，抗酸杆菌呈红色杆状，其他细菌和细胞展现蓝色。 18按中国结核病防治规划、痰涂片镜检质量保证手册所规定原则汇报成果。三十、功能检查室工作制度 1功能检查包括心电图，多种B型超声等检查。 2需做检查病员，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重病员和外地病员，优先予以安排检查。 3使用仪器人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质保量完毕任务。 4及时精确汇报检查成果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究处理，并要建立健全多种资料登记存档工作。 5多种仪器设备应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器保养维修，准时检测，保证运转敏捷正常。多种仪器设备一律不得外借。 6认真钻研业务，不停提高技术水平和服务质量。 7保持室内安静、整洁，不准在室内吸烟，不准随地吐痰和乱扔纸屑。 8注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班检查室，要严格进行交接班。三十一、放射室工作制度 1各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。多种特殊造影检查，应事先预约。 2重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片，待观测湿片合格后方嘱病人离开。 3重危或做特殊造影病人，必要时应由医师携带急救药物陪伴检查。对不适宜搬动病人应到床旁检查。 4X线诊断要紧密结合临床，认真阅片，如实确准填写诊断汇报。 5所有X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片，除经院领导同意外，应有一定手续，以保证偿还。 6放射人员应常常研究诊断和投照技术，处理疑难问题，不停提高工作质量。 7严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。 8注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。三十二、手术制度 1凡需施行手术病员，术前必须做好必要常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确手术目和实际意义)，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，应由院领导组织计论。讨论内容包括：深入明确诊断；理解病人及家眷心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉措施；术中、术后处理和也许发生问题及对策；确定术者和助手。 2手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查成果，充足掌握病情。 3施行手术前必须征得家眷或单位负责人签字同意，经院领导同意执行。 4各项术前准备工作，必须及时完毕，如有贫血等不利于手术征象，均应及时精确处理纠正。 5术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实行(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作实行状况，并用紫药水作好手术切口标识，必要时可协助手术室准备特殊器械。 6除急症手术外，手术前一天由负责医生填写手术告知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，理解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查查对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(药物、器械)。 7各级医师参与手术范围，低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术(普一般规中小手术)术者、二类手术(中度难度较大手术)第一助手；高年资住院医师可担任二类手术术者，一部分三类手术(难度比较大手术)第一助手。 8手术室护士负责准时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好病历、X线片等手术必需物品及资料。 9手术室工作人员在手术开始前，应认真查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、麻醉措施等。术中医、护、麻醉人中要集中精力，严厉认真，亲密配合，术后须认真进行三查对(敷料、器械、线卷)。 10手术室工作人员和麻醉人员有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采用补救措施；缺乏重要项目也许影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。 11术者负有组织与指导所有手术过程，保证手术效果和病人安全重要责任。其他人员必须听从术者指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊状况根据性质分别由术者与麻醉师负责。 12术中出现意外状况，有也许危及病人生命安全时，应立即向上级医师或院领导汇报，以便及时组织急救处理。 13护士应根据手术性质，作好手术病员回病房前一切准备工作，如病床、多种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)。 14麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情容许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉状况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。 15手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，及时将标本送检。同步，要及时如实完毕手术记录。三十三、手术室工作制度 1手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救急救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药物、物品器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室鞋、帽、隔离衣及口罩。 2室内必须保持严厉、安静、严禁喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室。 3手术室药物、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定位置。各项急症手术全套器材，电气和蒸汽设备应常常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借，须经院领导同意方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并通过仔细查对后方可使用。 4无菌手术与有菌手术应分室进行，防止交叉感染。手术前、后、手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理洁净被血污染器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查工作并偿还原处。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术。 5手术室应常规准备急症专用器械、敷料等，任何人不得以任何理由拒绝或迟延急症手术。 6手术室应对手术病人作详细登记，准时记录上报。 7手术室应每周彻底打扫消毒一次，每月做细菌培养一次(包括空气、洗过手、消毒后物品)。如有感染，应协同有关科室研究感染原因，及时纠正。 8手术告知单须手术前一天送交手术室，以便准备。急诊手术告知单须经责任医师或值班医师签字。 9手术室准时接手术病人，并带好病历，查对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标识，防止差错。病人要穿医院衣服入手术室。 10手术室工作人员暂离手术室外出时需请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。 11疖肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进入手术间，特殊状况可戴双层口罩方可进入。 12手术室除特殊紧急状况外，一律不传私人电话，严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。 13爱惜一切器械仪器，严格按操作规程使用，防止损坏。一旦损坏，应及时汇报院领导酌情处理。精密仪器要设专人保管，1月以上不用者，要定期保养。 14建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同步检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。 15手术采用标本，应有专人负责送检。三十四、首诊负责制度 1. 门诊病史应填写就诊日期，急诊病史必须填写详细日期（时、分）。 2. 病史要简要扼要，主诉、现病史、既往史、多种阳性体征及有鉴别意义阴性体征，常规化验及特殊检查成果，诊断和印象诊断、治疗处理意见等均应对写清，并签全名。 3. 门急诊实行首诊负责制，不得推诿病人，当通过检查确定病人确患其他科室诊治疾病时，也必须写好病历，写出初步诊断，再把病人转到有关科室。 4. 当病人患有介于本科与其他科之间疾病时，则必须负责制究竟，不得推到其他科室。当门诊中发现病人需要住院时，应及时联络床位，开出住院告知书。当门诊中发现病人较重但不需要住院或无法住院时，应收留观室留观。 5. 遇危重病员，应先实行急症急救措施，后来补办其他手续或会诊、转科三级医师查房制度 一、科主任、主任医师查房每周l2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参与，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者诊断及治疗计划，抽查医嘱、 病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊断护理工作意见，进行必要示教工作。对所查病人，应亲自问询诊断状况和病情变化，理解生活和一般状况，并全面查体。 二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参与，内容包括：系统理解主管住院患者病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行状况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师病历，对不符合病历书写规定，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员意见。 三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者全面状况，对危重患者随时视察处理，及时汇报上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断患者都要重点巡视，根据各项检查成果进行分析，提出深入检查、治疗意见。检查当日医嘱执行状况，必要时予以临时医嘱。妥善安排患者膳食，积极征求患者对医疗、护理、生活安排等方面意见。 四、业务查房：由业务院长带领，医务科、护理部及有关科室负责人参与，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及处理措施，并督促、检查贯彻状况。 五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，重要检查护理质量，研究处理疑难问题，结合实际教学。 六、行政查房：由院长带领，由院长办公室召集有关科室负责人参与，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及处理措施，并督促、检查贯彻状况。 七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周12次，由各科主任、护士长安排。 八、每次查房后应及时详细将查房状况、病人生命体征和重要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。九、临床医师必须严格执行三级负责制。（一）在临床科室整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐层负责，逐层请示，即主治医师应对住院医师诊断工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师诊断工作负责。 （二）医师三级负责制体目前查房、手术、急诊、值班、急救、处理疑难、医疗文献书写、质量管理等方面。 （三）在多种诊断活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师指导意见，上级医师有责任查询下级医师工作，上通下达，形成一种完整诊断体系。（四）下级医师必须认真执行上级医师指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不对诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际处理意见，所导致不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师指示，私自更改或迟延而延误诊治，甚至导致不良后果，由下级医师负责。 （五）若下级医师对上级医师处理意见