手术权限申请表.doc

手术医师手术权限申请审批表 姓 名 性 别年 龄 最高学历 职 称获现职称后从事临床工作时间 申请时间所在专科 专 业身份证号 资格证号进修情况 执业证号联系电话申请手术医师级别（） 低年资住院医师 高年资住院医师 低年资主治医师 高年资主治医师 低年资副主任医师 高年资副主任医师 主 任 医 师 申请手术级别（） 级手术 级手术 级手术 级手术 新手术 申请理由：（涉及个人能力、诊治病种) 科室讨论意见： 科主任署名： 年 月 日专家小组意见： 医教部签章： 年 月 日管理委员会意见： 主 任： 年 月 日注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。 2.填写科室讨论意见时需写清是否批准手术医师申请的级别及手术级别，若按规定批准其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。 3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。