类施工阶段监理工作的基本表式.doc

H 类 施工阶段监理工作的基本表式
H1 承包单位用表
H2 监理单位用表
H3 各方通用表

H1-1
工 程 开 工 / 复 工 报 审 表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方承担的 工程，已完毕了以下各项工作，具有了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：1.开关报告
2．（证明文献）

承包单位（章）
项目经理 .
日 期 .
高监办意见：

项目监理机构 .
高级驻地监理工程师 .
日 期 .
项目建设现场监管协调指挥部/总监办：

负责人签字（章） .
日 期 .
H1-2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已根据施工协议的有关规定完毕了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章） .
项目经理 .
日 期 .

高监办意见：

项目监理机构 .
高级驻地监理工程师 .
日 期 .
项目建设现场监管协调指挥部/总监办：

负责人签字（章） .
日 期 .
H1-3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和批准。
附：分包单位资质材料
分包单位业绩材料
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占所有工程

合计

承包单位（章） .
项目监理 .
日 期 .
高监办意见：

项目监理机构 .
高级驻地监理工程师 .
日 期 .
项目建设现场监管协调指挥部/总监办：

负责人签字（章） .
日 期 .
H1-4
检测委托 报验申请表
工程名称：十堰市发展大道BT项目 编号：
致： 湖北利民建设工程征询有限公司 （监理单位）
我单位已完毕了 检测委托 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
检测单位公司法人营业执照、公路水运工程实验机构等级证书、资质认定计量认证证书复印件。

承包单位（章） .
项目经理 .
日 期

审核意见：

项目监理机构 .
高级驻地/专业监理工程师 .
日 期

H1-5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
： （监理单位）
我方已完毕了 工作，按施工协议的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1. 工程量清单；
2. 计算方法

承包单位（章） .
项目经理 .
日 期 .
H1-6
监理工程师告知回复单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师告知后，已按规定完毕了 工作，现报上，请予以复查。

具体内容：

承包单位（章） .
项目经理 .
日 期 .
复查意见：

项目监理机构 .
高级驻地/专业监理工程师 .
日 期 .
H1-7
工期延误确认单
工程名称： 编号：
致: （监理单位）
根据协议条款 的规定，由于下述因素，我规定延长 日/历天，使竣工日期从本来的 年 月 日延长到 年 月 日，请予批准。
附：1.工程延期的依据及工期计算
2.证明材料

施工单位：
日 期：
高监办意见：

负责人：
日 期：
项目建设现场监督协调指挥部/总监办意见：

负责人：
日 期：
H1-8
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工协议条款 条的规定，由于 因素，我方申规定索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的具体理由及通过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位（章） .
项目经理 .
日 期 .
H1-9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
附件：1.数量清单
2.质量证明文献
3.自检结果
承包单位（章） .
项目经理 .
日 期 .
审查意见 ：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规范的规定，准许/不准许进场，批准/不批准使用于拟定部位。

项目监理机构 .
高级驻地监理工程师 .
日 期 .
H1-10
单位/分部/分项工程质量验收报验单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已按协议规定完毕了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：

承包单位（章） .
项目经理 .
日 期 .
高监办审查意见：

项目监理机构 .
高级驻地监理工程师 .
日 期 .
项目建设现场监管协调指挥部/总监办意见：

负责人 .
日 期 .
H1-11
分项工程开工申请报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据协议规定，我们已经准备好 工程（桩号 ）开工前的一切准备工作，现规定该项工程正式开工，请予批准。
计划开工日期：
计划竣工日期：
此项工程现场负责人：
附件： 1、分包单位资质报审表
2、施工测量放线报验单
3、原材料及混合料报验单
4、分项工程施工重要人员报验单
5、进场设备报验单
6、施工方案及重要工艺报审表
承包单位（章） .
项目经理 .
日 期 .
专业监理工程师意见：

专业监理工程师： 日期：
高级驻地监理工程师意见：

项目监理机构 .
高级驻地监理工程师 .
日 期 .
H1-12
施工测量放样报验单
工程名称： 编号：
致（测量监理工程师）：
根据协议规定，我们已完毕 （起讫桩号或工程部位名称）施工放样，清单如下，请予查验。

施工单位签字 ： 日 期：
桩号或位置
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

附件：测量及放样资料

监理工程师意见：

测量专业监理工程师： 日期：
H1-13
原材料与混合料报验单
工程名称： 编号：

致（实验监理工程师）： ：
下列原材料与混合料经自检实验符合技术规范规定，报请验证，并准予进场【 】/准予使用【 】。
附件：1、材料出厂质量保证书【 】
2、材料自检实验报告【 】
3、混合料实验报告【 】

施工单位签字： 日期：

承包人 日 期
材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（使用在何工程或部位）

承
包
人
试
验
试样来源

取样地点、日期

实验日期、操作人

实验结果

致（承包人） ：

【 】经抽检复查实验的结果（附监理工程师抽验报告）〖 〗 / 见证实验的结果〖 〗表白，这些材料符合〖 〗 / 不符合〖 〗协议技术规范规定，可以〖 〗 / 不可以〖 〗进场。
【 】你单位这些材料实验结果符合〖 〗 / 不符合〖 〗协议技术规范规定，可以〖 〗 / 不可以〖 〗 在上述工程部位上使用。

实验检测专业监理工程师： 日 期
H1-14
分项工程施工重要人员报验单
工程名称： 编号：
致（专业监理工程师）： ：
下列人员已按协议规定进场，请予以审查。

施工单位签字 ： 日 期：
姓名
拟承担岗位
职称
工作年限
备注

监理意见：

专业监理工程师： 日期：

H1-15
进场设备报验单
工程名称： 编号：
致（专业监理工程师）： ：
下列施工设备已按协议规定进场，请你查验签证，准予使用。

施工单位签字 ： 日 期：
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处

致（施工单位）： 经查验
1、性能、数量能满足施工需要的设备：
（准予进场使用的设备）
2、性能不符合施工规定的设备：
（由施工单位更换后再报的设备）
3、数量或能力局限性的设备：
（由施工单位补充的设备）
请你尽快按施工进度规定，配齐、配足所需设备。

专业监理工程师： 日 期：
H1-16
施工方案及重要工艺报审表
工程名称： 编号：
致（高级驻地监理工程师）：
现报上 工程（桩号 ）的施工方案及重要工艺，具体详见说明和图表，请予审查和批准。
附件：施工方案及重要工艺说明和图表。

施工单位签字： 日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理监理工程师： 日 期
高级驻地监理工程师审查意见：

高级驻地监理工程师： 日 期
H1-17
工程变更申请/批复单
工程名称： 编号：
施工单位

监理单位

原图纸编号

变更图纸编号

变更桩号及部位

变更内容

变更
理由

附件：

细目
编号
细目 名称
单位
变更前
工程数量
变更前
单价
变更前
金额
变更后
工程数量（暂估）

变更后
单价
(暂估)

变更后
金额
(暂估)

金额增减（+/-）
（暂估）

合 计

施工单位：

署名： 日期：
高监办意见:

署名： 日期：
现场监管协调指挥部/总监办意见：

署名： 日期：
市城投公司意见：

署名： 日期：
市财政局意见：

署名： 日期：
设计单位意见：

署名： 日期：
注：审计单位另出具审计报告

H1-18
中间交工证书
工程名称： 编号：
施工单位

协议号

监理单位

监理机构

中间交工内容（分项工程的桩号、部位及数量）

施工单位签字

申请日期

监理接受人

接受日期

监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论

监理机构签字

日期

施工单位签字

日期

H1-19
违规施工整改报告单
施工单位： 报告日期：
合 同 号： 编 号：

处罚单编号

存在的问题解决及整改完毕情况

未完毕解决及整改的问题及因素，何时完毕

整改负责人署名 ： 日期： 年 月 日

项目经理检查意见：

署名： 日期： 年 月 日
现场监理核查：

署名： 日期： 年 月 日
高监办负责人核查意见：

署名： 日期： 年 月 日
注：1、本报告单由被处罚施工单位整改完毕后填写。
2、本报告单一式三份，施工单位、高监办、指挥部总监办各一份。

H1-20
工程数量签证单
承包单位： 工程名称:
监理单位： 编 号：
致： （监理单位）

附件：
承包单位（章） .
负责人 .
日 期 .
高监办意见：

项目监理机构 .
高级驻地监理工程师 .
日 期 .
总监办/现场协调指挥部意见：

负责人 .
日 期 .

H2-1
监理工程师告知单
工程名称： 编号：
致： :
事由：

内容：

项目监理机构 .
高级驻地/专业监理工程师 .
日 期 .
H2-2
工 程 暂 停 令
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
由于 因素，现告知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作：

项目监理机构