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子长县医疗卫生工作状况汇报
中共子长县委 子长县人民政府
（9月17日）

子长县位于陕北黄土高原中部，是民族英雄谢子长家乡，中央红军万里长征落脚点和抗日东征出发地。1935年11月至1936年6月为中共中央和中华苏维埃政府所在地，著名“瓦窑堡会议”在这里召开，建国后有9名子长籍军人被授予少将以上军衔，是革命老根据地之一，有中国革命“红都”和“将军县”之美誉。全县总面积2405平方公里，设9镇1乡6个中心小区，总人口27万人，其中城区人口11万人。子长县属经典黄土高原丘陵沟壑区，暖温带半干旱大陆性季风气候。境内峁梁起伏，沟壑纵横，资源富饶，是全国重点采煤“百县”之一、“中国洋芋之乡”和全国100个红色旅游经典景区之一。
近年来，子长建设和发展得到了各级各界高度重视和大力支持，县域经济不停壮大，社会事业长足发展。尤其是以来，我们科学发展观规定，确立了“煤油强县、草畜富民、城镇带动、项目推进”发展战略，五年来发展实践，使全县经济社会步入了加紧发展、科学发展新时期。全县实现生产总值59.4亿元，地方财政收入8.4亿元，初次跻身西部百强县。
一、全县医疗卫生事业发展状况
改革开放以来，我县医药卫生事业得到了长足发展，人民群众健康水平有了明显提高。人均期望寿命由1978年64.5岁提高到72.9岁，平均提高8.4岁；婴儿死亡率由81.3‰减少到7.5‰，下降近74个千分点；持续8年保持孕产妇零死亡。
（一）医疗卫生服务体系不停健全。全县既有医疗机构295家，其中公立医疗机构17家，原则化村卫生室249个。每千人口医院床位4.1张，是1978年1.77张2.3倍；每千人口卫生技术人员4.2名，是1978年1.75名2.4倍。卫生专业技术人员中专科学历以上和中高级职称以上占比分别为38.7%和27.3%，助理以上医师和护士占比分别为66.2%和29.3%。患者入出院诊断符合率提高到96%以上，治愈好转率提高到90%以上。以救灾、帮困、助学为重点红十字会工作扎实开展，在抗非典和抢险救灾等方面很好地发挥了为政府分忧、替群众解难社会保障机制补充作用。
（二）基本医疗保障体系初步建立。，我县将国有困难企业退休人员纳入城镇职工医保，职工参保率达98%。积极贯彻城镇居民医保和新农合制度，城镇居民医疗保险参保率达70%，新农合参合率达96%。在此基础上，起，县财政每年安排500万元，用于大病统筹、大病医疗保险和民政救济制度外大病医疗救济，深入提高了全县医疗保障水平，在一定程度上缓和了“看病贵”问题。
（三）公共卫生服务能力明显增强。全县所有公立医疗机构人员工资和公共卫生服务费所有纳入财政预算。究竟，法定传染病发病率由1978年1910/10万，下降到178/10万；结核病治愈率为96%；小朋友免疫接种率达95%以上；艾滋病高危人群干预率为98.4%；居民合格碘盐食用率为96.8%。对农村妇女全面实行了免费住院分娩。建立了卫生监督制度，农村改水全面完毕，改厕达标率为60.4%，城镇卫生环境明显改善，创立为省级卫生县城，国家卫生县城创立顺利通过省上技术调研。
二、深化医药卫生体制改革工作状况
近年来，在各级领导和有关部门大力支持下，我县以破解群众“看病难、看病贵”问题为出发点，按照“保基本、强基层、建机制”规定，以县医院为突破口和主阵地，积极探索，综合采用一系列措施，全面推进医药卫生体制改革，初步实现了患者、医护人员、医院和政府“四满意”目。
（一）以人为本、锐意改革，探索医药卫生新体制
子长县既是革命老区，也是贫困山区，群众生活还不富裕。一度时期，看病难、上学难、吃水难、住房难、就业难等“五难”问题十分突出，严重制约着全县经济社会健康发展和群众生活水平稳步提高。为此，我们采用一系列有效措施，全力予以破解，获得良好成效。尤其是在“看病难”问题上，我们于初提出创立平价医院，并确立了“以保证医院公益性质为关键，以建立平价医疗服务体系为重点，以改革创新医院管理体制机制为动力，以强化政府投入为抓手，切实缓和群众看病难、看病贵问题”创立思绪。6月1日，以“平价医院”创立为重要内容公立医院改革在县医院正式启动。之后，又在药物集中采购、人事分派制度改革、公共卫生服务均等化、乡村一体化管理等方面全面跟进。三年来，医改工作初显成效，得到了广大群众普遍承认和各级领导高度关注。中央电视台、《人民日报》、《新华内参》、《中国纪检监察报》、《陕西日报》等主流媒体都做了深入报道。先后接待23个省（市、自治区）、44个地市、39个县区120多批次医改考察团，来我县学习考察。10月，我县被确定为卫生部张茅书记联络点和陕西省医改试点县。张书记一年内5次到我县检查指导医改工作。今年7月13日，WHO总干事陈冯富珍女士莅临我县视察医改工作并予以肯定。延安市、陕西省和卫生部先后在我县召开医改现场会和县医院改革发展现场会，给了我们极大鼓励和鞭策。
（二）政府主导、财政保障，凸显医院公益性质
通过大量调查分析，我们认为所谓看病难，在县域范围内实质上重要是看病贵问题，看病贵则重要体目前药价虚高、检查费用高和大处方等方面，而医院“以药养医”体制和政府投入缺位是其重要本源。基于这一认识，我们着力强化政府主导作用：首先强化组织保障。成立了由县长任组长医改领导小组，并根据工作进展和实际需要，先后3次调整了构成人员，单设了医改办公室，办公室主任由政协1名联络领导兼任，专设副主任1名。目前，医改领导小组组员单位达23个，办公室专兼职工作人员有60多名。另首先强化财政投入。减轻医院经营承担，从而减少药价、减少检查费用、减轻群众承担，恢复医院公益性质。一是全县公立医院由差额单位改为全额预算单位。把过去财政对县医院只核70%工资改为100%核发。二是医务人员津贴补助和人才培养费用纳入财政预算。县财政每年安排200万元专题资金，用于培养医护人员和奖励优秀人才。三是乡镇卫生院运转经费由财政每院每年定额补助8—10万元。四是公立医院历史债务由县财政统一打包，逐年清还。五是医院基本建设和大型设备更新由县财政承担。六是从6月1日起取消了15%药物加成，实行零差率销售，医院因此形成减收由财政补助。同步，CT、彩超等大型检查费用也下调15%。医改以来，年均用于医疗卫生事业总支出占全县财政总支出7%左右。政府保障性全额投入，使医院不再为生存担忧，公益性质得以强化，趋利性明显下降，医务人员也可以集中精力提高业务能力和服务水平。全县出院患者次均费用为1475元，门诊患者次均费用为77元。与改革前相比，出院者平均费用下降了22%，门诊次均费用下降了40%。低就医费用使不少原本到外地就医患者又回到了县医院，同步也吸引了许多外地患者前来我县就医。
（三）集中采购、统一配送，改革医药购销体系
药价虚高是导致“看病贵”又一重要原因。针对这一“顽疾”，县委、县政府采用措施予以根治。一是建立药物集中采供制度。6月，我县所有公立医疗机构用药实行集中采购、统一配送，把过去在省上招标价限定下由各医药单位分别议价采购改为全县所有公立医疗机构集中采购、统一配送，减少流通环节，以大额团购换取药物低价格，实现全县城镇公立医疗机构所有药物同质同价。二是公开选择药物配送企业。通过“三竞一议”（三轮竞价、一轮议价），从10多家医药经销企业中确定了1家实力比较雄厚国有医药企业，负责全县县、乡、村三级医疗卫生机构药物配送工作，实现了全县公立医疗机构药物目录、价格、质量、采购、配送和结账“六统一”。 三是着力规范药物配送工作。设置了药物配送中心，编制了药物配送目录并根据临床用药需求及时调整。制定了药物集中采购统一配送实行方案、监管暂行措施和配送企业管理规定，规范了配送行为，理顺了药物供应渠道，遏制了医药购销领域不正之风，最大程度满足了人民群众用药习惯，保证了临床基本用药需求，做到了基本药物医院乐意购、医生乐意开、患者乐意用。全县公立医院药物价格较改革前下降了40%左右。某些药物价格由上百元降到几十元、十几元、几元钱。仅此一项，每年就可减轻群众承担1000多万元。目前，全县集中采购药物配送率保持在95%以上。医疗单位药物收入占业务总收入比例从56.2%减少到38%。
（四）完善制度、绩效考核，强化医院运行管理
医院是医改政策贯彻关键环节，医院管理与否规范到位，医务人员能否配合支持，事关医改成败。政府保障性全额投入和药物购销体制转变，使得公立医院回归了公益本位，但也引起了医院裂变阵痛，一度出现某些医务人员工作消极、态度淡漠，甚至推诿病人、外流处方现象。针对这种状况，我们从建立机制、完善制度入手，着力加强医院内部管理。一是推行以全员聘任为关键人事制度改革。制定了《子长县卫生事业单位人事分派制度改革方案》，坚持总量、比例、构造“三不突破”原则，合理设置卫生岗位，全面推行全员聘任制、院长任期目责任制。对医院院长公开招聘，对专业技术人员实行竞争上岗、协议聘任、岗位管理。采用专兼职相结合、提前离岗等措施，压缩管理和工勤岗位，予以落聘和提前离岗人员较为合理待遇保障，实现了身份管理向岗位管理转变。定编定岗后，全县卫生事业单位共设岗671个，其中专业技术岗552个，较改革前提高5个百分点。二是推行以绩效工资为关键分派制度改革。扩大活工资部分，重点向技术骨干、学科带头人、重点岗位和高风险岗位倾斜，合适拉开分派档次。将财政拨付档案工资和津补助60%作为岗位工资按考勤发放，40%和医院经营利润30%、财政补助收益作为绩效工资按绩效评估发放，使医务人员可变动工资占到工资总量二分之一以上，充足调动了各级各类人员积极性。我县中医院去年4月份率先实行绩效工资，医务人员绩效工资最高达2350元，最低仅有8元；县医院同科室医务人员绩效工资相差5700多元。三是推行以三级成本核算为关键财务管理改革。实行会计委派制度，医院会计由县财政局委派，监督医院经济运行，加强医院财务管理。实行财务集中核算制度，严格预算管理和收支管理，加强成本核算与控制。积极推进医院财务制度和会计制度改革，实行内部和外部审计制度。将过去粗放型成本核算愈加精细化，逐渐实现医院、科室、单元（个人）三级成本核算，使医院财务管理愈加科学化，增进医院健康发展。四是完善以目责任管理为关键监管机制。实行目责任监管，对公立医院实行年度目责任管理，明确各项医疗质量控制指标以及经营运行指标，签订目责任书并予以考核。加强医疗服务质量监管，尤其是各项医疗质量安全关键制度贯彻等方面监管，重视医疗质量安全评价成果在目责任管理中运用。全面推行联网收费、一日清单、收费项目公告和费用查询等制度，在患者缴费票据和一日清单上明确体现国家收费原则、医改后减免比例、患者受益金额，提高收费透明度。五是完善以便民惠民措施贯彻为关键内部运行机制。建立了社会各界评医院、医院内部评科室、患者评医务人员和按月考核奖罚“三评一考”制度、患者“五懂得五明白”制度，推进县医院开展医院文化建设和临床途径管理试点工作，创立优质护理示范病房，努力提高医疗服务质量，改善患者就医感受。五项制度实行，深入规范了公立医院运行管理，有效处理了医院效益和医护人员工资奖金、福利待遇问题，保证了医院在市场竞争中活力不减、人才不外流。与改革前相比，县医院职工年平均收入由2.9万元提高到6万元，中医医院和乡镇卫生院职工年平均收入由2.4万元分别提高到5万元和4.5万元，较改革前翻了一番。全县医疗机构出院患者1.37万人次，门诊患者23万人次，与改革前相比，分别增长了31%和79.4%，县医院病床使用率最高达139%，均创历年同期新高。
（五）统筹兼顾、多轮并驱，探索建立各项机制
我们在重点深化县医院改革同步，同步推进其他公立医疗机构综合改革，把县医院改革与完善基层医疗服务体系、医疗保障体系和建立卫生信息共享机制等制度体系相衔接，多轮驱动，发挥医改综合效益。
一是探索完善了医疗服务体系。医改以来，我们面向社会公开招聘了乡镇卫生院院长，设置院长奖励基金，对年度考核优秀院长予以3—5万元奖励，使乡镇卫生院院长年收入到达8—10万元。实行了县乡村一体化管理，确定2家县级医疗卫生机构分别托管2个乡镇卫生院，通过“管理经验植入、专业技术帮扶”，明显提高乡镇卫生院服务能力，与托管前同期相比，门诊量增长60%、住院量增长160%。乡镇卫生院对村卫生室实行行政、业务、财务、药物购销、绩效考核“五统一”管理，有效提高村卫生室服务水平。人才队伍建设得到加强，医技装备、诊断水平和公共卫生服务能力明显提高。今年重点完善了公立医院与乡镇卫生院双向转诊分工协作机制，推进公立医院和基层医疗卫生机构积极服务、上门服务，开展城镇巡回医疗义诊，每月1次，协调争取交大二院帮扶县医院发展骨科、妇产科等5个科室，争取到中央预算内投资1700万元中医院建设项目、134万元安定镇卫生院建设项目和9个村卫生室建设项目。
二是探索完善了医疗保障体系。今年实现了城镇职工和居民基本医疗保险、新型农村合作医疗扩面提标目。全县新农合参合人数突破17万人，参合率96%，城镇职工、居民医保参保人数也均在95%以上，医保范围从低保对象、都市“三无”（无劳动能力、五生活来源、无抚养人）人员、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体，并取消其医疗救济起付线，开展了小朋友白血病、先天性心脏病、尿毒症、艾滋病等病种保障试点工作；城镇居民医保和新农合政府补助原则提高到200元，职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例分别提高到90%、68%和76.4%，住院报销最高支付限额由1.5万元提高至6万元，城镇医疗救济最高救济原则由5000元提高到3万元，县财政每年列支500万元补充医疗救济制度实行以来，先后救济458人次，救济资金1374万元。重点推行了支付制度改革，试点推行实行新农合按病种付费、总额预付和结算周转金制度并逐渐在全县范围内实行。
三是探索完善了公共卫生服务体系。实行公共卫生服务项目分类管理制度。将公共卫生服务重要内容分为针对个体项目和针对群体项目两大类别，分类核算人均成本，确定单位定额，按照政府出资购置基本公共卫生服务原则，严格绩效考核，采用先预拨、后结算措施兑现补助，最大程度地提高服务质量和效果。合理分派县乡村公共卫生服务经费。我们按照面向全县、倾斜基层、突出乡镇原则，据实测算制定了《子长县基本公共卫生服务项目资金执行原则》，对人均25元基本公共卫生服务经费按县级9.51%、乡级70.02%、村级20.47%比例进行分派，使任务和经费下沉，发挥乡村两级作用。实行公共卫生服务绩效考核制。制定了详细绩效考核措施，对公共卫生服务实行动态管理和目考核，根据考核评价成果确定财政补助数额，推进了公共卫生服务项目贯彻。居民健康档案建档率79.62%，电子档案建档率已到达38%，65岁以上老年人免费健康体检1.3万人，体检率为88%，二次体检和补录体检数据工作正在开展；高血压、糖尿病患者管理率80%以上，其他公共卫生服务项目也获得积极进展。
四是探索完善了人才队伍建设机制。公开招聘医学类高校毕业生，与北医三院、交大一附院建立长期协作关系，采用走出去、请进来和协作交流措施培训，医护人员医技水平深入提高。医改以来，公开为医疗机构招聘了127名医学类专业技术人员，培训骨干医务人员120人。今年计划招聘150名医学类专业技术人员，目前已招聘39名。
五是探索建立了信息共享机制。建立了区域卫生信息平台，组建了包括药物集中采购统一配送、居民健康档案、新型农村合作医疗直通车报销等管理系统和县、乡、村三级网络运行管理系统。县医院与北医三院、陕西省中医院等建立了长期合作关系，开展技术帮扶和人才培训，与北医三院、解放军第二炮兵医院建立了免费“网上远程专家会诊”系统，技术水平和服务能力深入提高。
三、存在问题及下一步打算
近年来，我县医疗卫生事业获得了长足发展，但也存在某些困难和问题。一是城镇医疗卫生事业发展不平衡，基层卫生院条件差，医疗器械配置原则不高。二是公共卫生服务覆盖面较小、质量不高、投入局限性。三是高素质、专业性医技人才缺乏，医疗服务水平不高。四是推行医药卫生体制改革措施还需不停探索和改善。五是医院内部分派制度和保持医院活力措施还需要深入研究完善提高，深入激发医院活力。
在此后工作中，我们将按照中、省、市总体布署和详细规定，结合这次视察座谈会精神，以把医疗卫生事业办成人民满意事业为目，重点做好如下几方面工作:
一是继续深化医药卫生体制改革。深入推进县镇一体化，完善基层首诊、分级诊断、双向转诊等服务模式。加强中医合适技术培训，完善乡镇卫生院规范化管理和绩效评估体系。继续巩固、完善、提高公立医院管理机制、运行机制、赔偿机制和监管机制。建立综合评价考核指标体系。全面实行国家基本药物制度，继续实行药物零差率销售。
二是全面推进公共卫生服务均等化。加强公共卫生服务能力建设。建立可持续发展公共卫生服务体制和工作机制，加大人力、物力、经费等方面投入力度。深入完善科学严谨考核机制，全面抓好10类基本公共卫生服务项目实行工作。坚持不懈地开展重点疾病防控工作，加强乙肝、艾滋病、结核病等重点传染病防治。加大健康教育与健康增进工作力度，全面提高应对突发性卫生事件能力。
三是着力加强医疗卫生服务体系建设。创立国家卫生县城。继续实行农村改厕工程，农村卫生厕所普及率今年到达68%。建成原则化120急救站，给每个乡镇卫生院都配置1辆救护车，完毕突发公共卫生事件应急指挥系统建设。完毕县医院门诊住院综合大楼，动工建设符合二级甲等原则中医医院。实行乡村一体化管理。完毕区域卫生信息平台建设。加强医疗卫生人才队伍建设，引进人才，培养人才，稳定人才。凸显中医特色，壮大中医事业。深入重视和加强红十字会工作，发挥好红十字会在构建友好社会中独特作用。