卫生部--医疗机构校验申请书.doc

附表14 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书申请单位 漯河东方医院 （章）法定代表人 李建煌 （章）（重要负责人）登 记 号（医疗机构代码）申请日期 元 月 06日 中华人民共和国卫生部制附表14-2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 漯河东方医院开业日期 年 12 月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合伙（5）其他 （ 5 ）从属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （ 5 ）主管单位名称 源汇区卫生局服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ 1 ）医疗机构地址： 漯河市滨河路447号电话 2112500传真 2337999邮政编码法定代表人姓名 李建煌 性别男女重要负责人姓名 孔宪立 性别男女出生年月 1985.7 专业 计算机出生年月 1946.1 专业 中医职务 副院长 职称职务 院长 职称 主任医师最高学历 中专最高学历 本科占地面积 1970 平方米建筑面积 2210 平方米建筑面积中业务用房面积 2090 平方米资金总计 347 万元固定资金 172 万元流动资金 4 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 20牙科诊椅数备注附表14-3-1 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊断科目 备注 代码 诊断科目 备注01 避免保健科 06 妇女保健科 06.01 青春期保健专业02 全科医疗科 06.02 围产期保健专业 06.03 更年期保健专业03 内科 06.04 妇女心理卫生专业03.01 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业03.04 心血管内科专业 07 儿科03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业03.06 肾病学专业 07.02 小儿传染病专业03.07 内分泌专业 07.03 小儿消化专业03.08 免疫学专业 07.04 小儿呼吸专业03.09 变态反映专业 07.05 小儿心脏病专业03.10 老年病专业 07.06 小儿肾病专业03.12 重症监护(内科) 07.07 小儿血液病专业 07.08 小儿神经病专业04 外科 07.09 小儿内分泌专业04.01 一般外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.02 神经外科专业 07.11 小儿免疫专业04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业04.05 胸外科专业 08 小儿外科04.06 心脏大血管外科专业 08.01 小儿一般外科专业04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业04.08 整形外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业04.10 重症监护(外科) 08.04 小儿胸外科专业 08.05 小儿神经外科专业05 妇科05.01 妇科专业05.02 产科专业 09 小朋友保健科05.03 计划生育专业 09.01 小朋友生长发育专业05.04 优生学专业 09.02 小朋友营养专业05.05 生殖健康与不孕症专业 09.03 小朋友心理卫生专业 09.04 小朋友五官保健专业附表14-3-3 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊断科目 备注 代码 诊断科目 备注30 医学检查科 50.04 儿科专业30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业30.03 临床生化检查专业 50.07 耳鼻喉科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业31 病理科 50.11 肛肠科专业 50.12 老年病科专业32 医学影像科 50.13 针炙科专业32.01 X 线诊断专业 50.14 推拿科专业32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 急诊科专业32.04 核医学专业 50.17 避免保健科专业32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科32.08 神经肌肉电图专业 51.01 维吾尔医学32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学32.10 放射治疗专业 51.03 蒙医学 51.04 彝医学 51.05 傣医学50 中医科 52 中西医结合科50.01 内科专业50.02 外科专业 61 重症监护室(综合)50.03 妇产科专业 99 管理科室 99.01 感染(管理)科人 员 情 况附表14-4-1职工：总数 34其 中 卫 生 ：技术人员数 28其他技术 ：人 员 数 行政后勤 ：人 员 数 6中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士1524中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士1检查人员主任检查师副主任检查师主管检查师检 验 师检查士1护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员138放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士1口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教人 员 情 况附表14-4-2管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士 1主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员3工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会人员高级会计师会 计 师助理睬计师会计员1其别人员高级职称：中 级 职 称：工 人：2康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表14-5 仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量普通设备体外热疗机4乳腺治疗仪1双路尿道（介入）微波2精子分析仪1直肠微波2不孕不育治疗仪1男性康复仪1多普勒血液检测仪1二氧化碳激光机1多功能凸陈B超1电子管超声雾化器6多参数心电监护仪1红光治疗仪4麻醉呼吸机1微米光1红外线诊断仪1阴道镜2尿液分析仪1美国凝刀1全自动血液分析仪1美国利普刀1血凝仪1普通设备脉冲治疗仪1太空仓体外射屏热疗仪1宫颈糜烂与盆腔治疗仪1超声微波诊断仪1沃尔曼前列腺增生治疗仪1水浴箱1注：一般设备栏如不够，请自行另附页。附表146 上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人 次急诊诊断人 次入 院人 次出 院人 数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数171382802800.78280280出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次2800.783.8%收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补贴专项补贴集资捐款贷 款其他常常性拨款专款347.2门诊收入分类（万元）药物费检查费手术费挂号费诊断费其 他44.853.889.13.5156住院收入分类（万元）药物费检查费手术费床位费诊断费其 他支 出人 员 开 支药物购买设备购买消耗品购买维修大型仪器折旧其他基本工资资金补贴离退休人员经费（万元）109.642.1平均每一门诊诊断人次医疗费（元）202.5平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗记录 病房医嘱管理 药物管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表147 提交文献、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交旳文献、证 件 1医疗机构校验申请书 （ ） 2医疗机构执业许可证副本 （ ） 3医疗机构评审合格证明 （ ） 4财务审计报告（验资证明） （ ）医疗机构申请校验意见法定代表人 年 月 日 上级主管部门签订意见 年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签字 年 月 日附表148 校验结论登记事项 年度校验校验日期： 年 月 日 校验成果（划）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓因素：1 不符合医疗机构基本原则2 评审不合格3 未参与评审4 为内部职工服务旳医疗机构未经批准擅自对社会开放5 发布非法医疗广告6 使用未经核准旳名称7 限期改正期间8 违背条例、细则校验机关 （章）经办人 （签名）主管领导意见 签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日备注：附表149 医疗机构校验归档、公示状况校验文号校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字： 日期：登记文献、证件、资料归档状况 档案管理人员签字 年 月 日医疗机构校验公示刊登状况记 录 记录人签字 年 月 日备注