卫生部--医疗机构校验申请书.doc

附表14 批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构校验申请书

申请单位 漯河东方医院 （章）

法定代表人 李建煌 （章）
（重要负责人）

登 记 号
（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期 元 月 06日

中华人民共和国卫生部制

附表14-2 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称 漯河东方医院
开业日期 年 12 月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合伙（5）其他 （ 5 ）
从属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
（8）村属（9）其他 （ 5 ）
主管单位名称 源汇区卫生局
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ 1 ）
医疗机构地址： 漯河市滨河路447号
电话 2112500
传真 2337999
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名 李建煌 性别□男□女
重要负责人
姓名 孔宪立 性别□男□女
出生年月 1985.7 专业 计算机
出生年月 1946.1 专业 中医
职务 副院长 职称
职务 院长 职称 主任医师
最高学历 中专
最高学历 本科
占地
面积 1970 平方米
建筑
面积 2210 平方米
建筑面积中
业务用房面积 2090 平方米
资金总计 347 万元
固定资金 172 万元
流动资金 4 万元
服务方式 □√门诊 □急诊 □住院 □√家庭病床 □巡诊 □√其他
床位数 20
牙科诊椅数
备注
附表14-3-1 医疗机构医疗科目申报表 请在□前划“√”

代码 诊断科目 备注 代码 诊断科目 备注
01 避免保健科 06 √ 妇女保健科
06.01√ 青春期保健专业
02 全科医疗科 06.02√ 围产期保健专业
06.03 √ 更年期保健专业
03 √ 内科 06.04 √ 妇女心理卫生专业
03.01 √ 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业
03.02 √ 消化内科专业
03.03 神经内科专业
03.04 √ 心血管内科专业 07 儿科
03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业
03.06 肾病学专业 07.02 小儿传染病专业
03.07 √ 内分泌专业 07.03 小儿消化专业
03.08 免疫学专业 07.04 小儿呼吸专业
03.09 变态反映专业 07.05 小儿心脏病专业
03.10 老年病专业 07.06 小儿肾病专业
03.12 重症监护(内科) 07.07 小儿血液病专业
07.08 小儿神经病专业

04 √ 外科 07.09 小儿内分泌专业
04.01 √ 一般外科专业 07.10 小儿遗传病专业
04.02 神经外科专业 07.11 小儿免疫专业
04.03 骨科专业
04.04 √ 泌尿外科专业
04.05 胸外科专业 08 小儿外科
04.06 心脏大血管外科专业 08.01 小儿一般外科专业
04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业
04.08 整形外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业
04.10 重症监护(外科) 08.04 小儿胸外科专业
08.05 小儿神经外科专业
05 √ 妇科
05.01 √ 妇科专业
05.02 产科专业 09 小朋友保健科
05.03 √ 计划生育专业 09.01 小朋友生长发育专业
05.04 优生学专业 09.02 小朋友营养专业
05.05 √ 生殖健康与不孕症专业 09.03 小朋友心理卫生专业
09.04 小朋友五官保健专业

附表14-3-3 医疗机构医疗科目申报表 请在□前划“√”
代码 诊断科目 备注 代码 诊断科目 备注
30 √ 医学检查科 50.04 儿科专业
30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业
30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业
30.03 √ 临床生化检查专业 50.07 耳鼻喉科专业
30.04 临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业
50.09 肿瘤科专业
50.10 骨伤科专业
31 病理科 50.11 肛肠科专业
50.12 老年病科专业
32 √ 医学影像科 50.13 针炙科专业
32.01 X 线诊断专业 50.14 推拿科专业
32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业
32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 急诊科专业
32.04 核医学专业 50.17 避免保健科专业
32.05√ 超声诊断专业
32.06√ 心电诊断专业
32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科
32.08 神经肌肉电图专业 51.01 维吾尔医学
32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学
32.10 放射治疗专业 51.03 蒙医学
51.04 彝医学
51.05 傣医学

50 中医科 52 中西医结合科
50.01 内科专业
50.02 外科专业 61 重症监护室(综合)
50.03 妇产科专业
99 管理科室

99.01 感染(管理)科

人 员 情 况
附表14-4-1

职工
：
总数 34

其 中 卫 生
：
技术人员数 28

其他技术
：
人 员 数

行政后勤
：
人 员 数 6
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士

西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士

1
5
2
4

中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士

西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士

1

检查
人员
主任检查师
副主任检查师
主管检查师
检 验 师
检查士

1

护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士
护理员

1

3
8

放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

1

口腔
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

其他
卫技
人员

中西医结合医师
其他技师
其中：营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士

其他中医
其他初级卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长

研究
人员
研 究 员
副研究员
助理研究员
实习研究员

教学
人员
教 授
副 教 授
讲 师
助 教

人 员 情 况
附表14-4-2

管

理

人

员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士

1

主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
西医士

主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士

主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士

主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士

主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

其他技术人员
其中：高级
中级
初级

无职称人员
3
工程技术人员
高级工程师
工 程 师
助理工程师
技术员

财会人员
高级会计师
会 计 师
助理睬计师
会计员

1

其别人员
高级职称：
中 级 职 称：
工 人：2
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：

附表14-5 仪 器 设 备 情 况

名 称
数量
名 称
数量

普

通

设

备

体外热疗机
4
乳腺治疗仪
1
双路尿道（介入）微波
2
精子分析仪
1
直肠微波
2
不孕不育治疗仪
1
男性康复仪
1
多普勒血液检测仪
1
二氧化碳激光机
1
多功能凸陈B超
1
电子管超声雾化器
6
多参数心电监护仪
1
红光治疗仪
4
麻醉呼吸机
1
微米光
1
红外线诊断仪
1
阴道镜
2
尿液分析仪
1
美国凝刀
1
全自动血液分析仪
1
美国利普刀
1
血凝仪
1

普

通

设

备
脉冲治疗仪
1
太空仓体外射屏热疗仪
1
宫颈糜烂与盆腔治疗仪
1
超声微波诊断仪
1
沃尔曼前列腺增生治疗仪
1
水浴箱
1

注：一般设备栏如不够，请自行另附页。

附表14—6 上一年度业务工作概况
服

务

量
门诊治疗
人 次
急诊诊断
人 次
入 院
人 次
出 院
人 数
平均开放
床位数
实际占用总床日数
实际开放总床日数
17138

280
280
0.78
280
280
出院者占用总床日数
床位周转
次 数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床
（张）
出诊人次

280

0.78

3.8%

收入
来源
（万元）
国家拨款
业务
收入
业务
补贴
专项
补贴
集
资
捐
款
贷 款
其他
常常性拨款
专款

347.2

门诊
收入分类（万元）
药物费
检查费
手术费
挂号费
诊断费
其 他
44.8
53.8
89.1

3.5
156
住院
收入分类
（万元）
药物费
检查费
手术费
床位费
诊断费
其 他

支 出
人 员 开 支
药物
购买
设备
购买
消耗
品
购买
维修
大型
仪器
折旧
其他
基本工资
资金补贴
离退休人员经费
（万元）
109.6

42.1

平均每一门诊诊断人次医疗费（元）
202.5
平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机
应 用
□ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗记录

□ 病房医嘱管理 □ 药物管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理

□ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他

附表14—7 提交文献、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验登记
提交旳文献、证 件

1．《医疗机构校验申请书》 （ ）

2．《医疗机构执业许可证》副本 （ ）

3．医疗机构评审合格证明 （ ）

4．财务审计报告（验资证明） （ ）
医疗机构申
请校验意见

法定代表人
年 月 日

上级主管部
门签订意见

年 月 日

审查（调查核
实）人员意见

签字 年 月 日
附表14—8 校验结论登记事项

年度校验
校验日期： 年 月 日
校验成果（划√）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日
暂缓因素：
1． 不符合《医疗机构基本原则》
2． 评审不合格
3． 未参与评审
4． 为内部职工服务旳医疗机构未经批准擅自对社会开放
5． 发布非法医疗广告
6． 使用未经核准旳名称
7． 限期改正期间
8． 违背《条例》、《细则》

校验机关 （章）
经办人 （签名）
主管领导意见

签字： 年 月 日
局长核批

签字： 年 月 日
备注：

附表14—9 医疗机构校验归档、公示状况

校验文号

校验日期

办理人签字： 日期：

受理人签字： 日期：

登记文献、证件、资料归档状况

档案管理人员签字 年 月 日

医疗机构
校验公示
刊登状况
记 录

记录人签字 年 月 日

备

注