监理单位安全管理用表.doc

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX建设项目

安全生产管理用表

（2023年4月修订）

目 录

一、安全管理体系用表表眉填写说明
1、编号填写说明
二、安全管理体系用表说明
1、危险因素清单（A-1）
2、重大危险因素清单（A-2）
3、危险因素风险评价和风险控制策划表（A-3）
5、安全管理体系、计划、目的、指标及管理方案报审表（A-5）
9、安全检查表（A-9）
10、安全整改告知书（A-10）
11、安全奖励告知书（A-11）
12、安全处罚告知书（A-12）
13、安全活动登记表（A-13）
14、安全工作台帐（A-14）
16、突发安全事故应急处置演习记录（A-16）
17、安全事故解决登记表（A-17）
18、工程项目安全生产动态信息月报（A-18）
20、重要施工设备进场报审表（A-20）
21、分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表（A-21）
23、安全专项方案报审表（A-23）
25、施工单位项目经理、专职安全生产管理人员资格报审表（A-25）
26、施工单位特种作业人员资格报审表（A-26）
27、其他危险性较大工程验收核查表（A-27）
28、工程分包单位资格报审表（A-28）
29、安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表（A-29）
30、安全防护、文明施工措施费用支付报审表（A-30）
31、防止热带气旋、强冷空气快报表（A-31）
附：（上述）安全管理体系用表样式

一、安全管理用表表眉填写说明
1、每张表的表眉中：承包单位、监理单位、协议号按实际填写。编号统一用协议段的编号，加表格的编号和填表日期。如：
Ⅰ-A-1-20230310号中“Ⅰ”代表第Ⅰ协议段；“A-1 ” 中“Α”代表“安”的汉语拼音第一个字母；“1”代表序号第一份表格；“20230310”代表2023年3月10填报的。
二、安全管理用表填写说明
1、Α-1 危险因素清单
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监办汇总有关部门意见并审批，并报厦门路桥集团有限公司备案。（Α-1、Α-2、Α-3属于分部分项工程开工安全生产条件检查申请检查表的“2、……”相应内容）
2、Α-2 重大危险因素清单
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监办汇总有关部门意见并审批，并报厦门路桥集团有限公司备案。
3、Α-3 表危险因素风险评估和风险控制策划表
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监办汇总有关部门意见并审批，报厦门路桥集团有限公司备案。
5、Α-5 安全管理体系（计划）、目的、指标及管理方案报审表
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监办汇总有关部门意见并审批，报厦门路桥集团有限公司备案。
9、Α-9 安全检查表
本表合用于承包人对施工现场进行自查、厦门路桥集团有限公司和监理单位抽查施工现场时用。各自保存该记录备查。检查办法可参照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59—99）或者厦门路桥集团有限公司公布的安全检查表格。
10、Α-10 安全整改告知书
本表用于施工单位自查、厦门路桥集团有限公司和监理单位巡查施工现场发现安全隐患后签发的整改告知。整改告知要注明整改限期，施工单位必须在期限内完毕整改。并以书面形式回复签发单位，由签发单位进行复查、闭合、存档。
11、Α-11安全奖励告知书
本表用于承包人内部进行安全奖励，也可用于厦门路桥集团有限公司提出的安全奖励。各自保存相应的奖励记录。
12、Α-12 安全处罚告知书
本表用于承包人内部安全处罚，也可用于监理单位和厦门路桥集团有限公司提出的安全处罚。各自保存相应的处罚记录。
13、Α-13 安全活动登记表
本表合用于厦门路桥集团有限公司、监理及承包人组织各类安全教育、宣传活动。
14、Α-14安全工作台帐
本表用于每月末施工单位向监理上报重要安全工作的记录。经总监办核算、签字后，报厦门路桥集团有限公司备案。（次月5日前上报）
16、Α-16 安全突发事故应急解决及演习记录
承包人根据情况，每年至少举行1-2次安全突发事故应急解决演习，并保存该记录备查。必要时，承包人可邀请厦门路桥集团有限公司及监理单位有关人员到现场观看、指导。
17、Α-17 安全事故解决登记表
本表合用于承包人、厦门路桥集团有限公司和监理单位对安全事故的调查解决情况记录。
18、Α-18 工程项目安全生产动态信息月报
本表用于承包人每月22日前向监理单位报告安全管理、现场施工的实际情况使用。经项目负责人签字后报监理单位。
20、Α-20重要施工设备进场报审表
本表用于承包人向监理单位就重要进场施工设备报审时用。
21、Α-21分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表
本表用于承包人向监理单位上报分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表报审时用。
22、Α-22监理安全方案报审表
本表用于监理单位向业主上报安全监理方案报审时用。
23、Α-23安全专项方案报审表
本表用于承包人向监理单位上报安全专项方案报审时用。
Α-24工程施工船舶概况表
本表用于承包人向监理单位就施工所使用的船舶情况报审用。
24、Α-25施工单位项目经理、专职安全生产管理人员资格报审表
本表用于承包人向监理单位报审安全生产管理人员用。
25、Α-26施工单位特种作业人员资格报审表
本表用于承包人向监理单位报审特种作业人员用。
26、Α-27其他危险性较大工程验收核查表
本表用于承包人向监理单位就施工中危险性较大工程验收核查情况用。
27、Α-28工程劳务分包单位资格报审表
本表用于承包人向监理单位就工程劳务分包单位资格情况用。
28、Α-29安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
本表用于承包人向监理单位就安全防护、文明施工措施费用使用计划报审用。
29、Α-30安全防护、文明施工措施费用支付报审表
本表用于承包人向监理单位就安全防护、文明施工措施费用支付报审用。
30、Α-31防止台风、热带气旋、强冷空气快报表
本表用于承包人向监理单位就防止台风、热带气旋、强冷空气快报用。
31、Α-32职工伤残事故快报表
本表用于承包人向监理单位、厦门路桥集团有限公司就职工伤残事故快报用。

承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

危险因素清单
Α-1
序 号
工 段
危险因素名称
地点/场合
伤 害 方 式
现有控制措施
1
起重吊装
钢丝绳磨损、断丝
施工现场
起重伤害
经常检查钢丝绳是否满足安全需求，超标则应及时更换
2
电焊机
未作接零保护、无漏电保护器
施工现场
触电
做好保护接零，设立漏电保护器
3
氧气乙炔
乙炔瓶未安装回火防止器
施工现场
容器爆炸
乙炔瓶应按规定安装回火防止器
4
施工用电
配电箱开关、熔断器失效
施工现场
触电、火灾
应经常检查配电箱开关、熔断器是否有效，若失效应及时更换
5
塔 吊
无力矩、超高、变幅、行走限位器
施工现场
起重伤害
按规定设立四种限位装置，并定期检查和维护保养
6
基坑支护
基坑施工无支护方案的
基坑
坍塌
基坑施工应预先做好施工方案，然后才可以进行施工作业
7
桩基施工
将钻机与钢护筒相连接
钻机
坍塌
严禁将钻机与刚护筒相连接，以防止塌孔
8

安全监理工程师意见：

签 字：
总监意见：

签 字：
业主意见：

，， 签 字：
承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

危险因素风险评估和风险控制策划表
Α-3
工 段
承台施工
危 险 因 素
承台开挖出现塌方
地下水抽取出现漏电
基坑未设护栏
地 点 / 场 所
基坑
基坑
基坑
现有的控制措施
承台开挖前做好施工方案，施工中做好支护
潜水泵应安装漏电保护器和接零保护装置
应在基坑周边设立防护栏杆和安全警示标志
事故发生也许性
也许
也许
也许
暴露于风险环境的频繁限度
经常
经常
经常
发生事故也许导致的后果
坍塌
触电
淹溺
评 估 结 果
危险等级1级
危险等级2级
危险等级3级
改 进 办 法
按支护方案做好坑支护
经常检查潜水泵是否漏电
经常检查基坑的围栏是够有效
安全监理工程师意见：

签 字：
总监意见：

签 字：

业主意见：

签 字：

承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

安全管理体系、计划、目的、指标及管理方案报审表
Α-5

致（监理机构）环岛路（鳌山路-高殿二号路段）总监办：

现报上 中铁十六局集团第二工程有限公司环岛路（鳌山路-高殿二号路段）工程I标《扬尘防治专项方案》 ，具体内容见附件，请予审查和批准。

附 件：1、《扬尘防治专项方案》。

承包人： 日期：

安全监理工程师意见：

签 字： 日期：
总监审查意见：

签 字： 日期：

业主意见：

签 字： 日期：
承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

安全检查表
Α-9
组织部门
总监办
检查时间
2023年 4月 15日
检核对象
钻孔灌注桩施工作业前的质量安全检查
检查
内容
及
存在
问题
1、 钻孔灌注桩工程开工安全生产条件申请检查表未报批；
特种设备及人员如电工等未向总监办报审；
2、危险告知牌、领导带班公示牌等未设立到位；
3、临时用电安全：电工未持证上岗；配电箱、桩机等电气设备未接地保护；开关箱无门，未及时上锁；电缆线老化或破皮裸露；临时照明采用碘钨灯；一闸多机等；
4、消防安全：现场未配置消防安全器材；氧气、乙炔瓶间距局限性5米，乙炔气瓶未直立固定，无防震圈等；现场保卫的休息室有油漆等易燃物品；
5、现场维护：泥浆池维护栏杆最底下缺一道横杆；
6、临时驻地：临时仓库有住人的床铺；
7、现场有较多杂物未及时清理；

签 字：
签收
意见

签 字：
贯彻
情况

签 字：

年 月 日
承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

安全整改告知书
Α-10
主 送

整 改 对 象

整改提出部门

完 成 期 限
年 月 日
存在的重要问题：

整改规定：

签发意见：

签 发 人：

年 月 日
签收意见：

签 收 人：

年 月 日
承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

安全奖励告知书
Α-11
奖 励 对 象

奖励提出部门

奖 励 方 式

奖励依据：

安全主管部门审核意见

审 核 人：

年 月 日
业主领导审批意见：

审 批 人：

年 月 日
承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

安全处罚告知书
Α-12
处 罚 对 象

处罚提出部门

处 罚 方 式

处罚依据：

安全主管部门审核意见

审 核 人：

年 月 日
业主领导审批意见：

审 批 人：

年 月 日
承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

安全活动登记表
Α-13
主 办 单 位

参 加 对 象

日 期
年 月 日
参 加 人 数

目 的

形 式

活动概况：

活动总结：

主办单位负责人

记录人

承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

安全工作台账
Α-14
日 期
工 作 内 容
对 象
主 办 人
备 注

安全监理工程师意见：

签 字：
监理单位审核意见：

签 字：

业主签收意见：

签 字：
承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

安全突发事故应急解决及演习记录
Α-16
演习时间

演习内容

参与人员

演
习
记
录

演
习
效
果
自
评

自评人： 年 月 日

承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

安全事故解决登记表
Α-17
事 故 名 称

发生单位

发 生 地 点

发生日期
年 月 日
事故解决人员

事故情况/解决过程/因素初步分析：

签 字：
年 月 日
以下由事故解决部门会同有关部门负责人填写
事故损失及因素分析：

解决决定：

纠正防止措施：

事故解决部门审核意见

负 责 人：
年 月 日
承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

工程项目安全生产动态信息月报表
Α-18

一、项目基本情况
工程项目名称

项 目 地 址

项 目 经 理

安 全 总 监

安所有门负责 人
姓 名

本月职工总人数

联 系 电 话

二、本月重要施工进度

三、下月重点监控施工项目及安全监控重点

四、特种作业人员管理情况

1、现有特种作业人员 21 人，其中：本单位职工 62 人，协作单位 315 人。

2、特种作业人员持证（有效期内） 21 人，持证率 100 %。

3、本月安排特种作业人员培训 15 人，安排复审、换证 0 人，其中，协作单位 0 人

五、特种设备管理情况
1、已办理设备准入场手续的起重设备共 4 。分别是： 100t履带吊壹台，50t履带吊两台，30t汽车吊壹台 。

2、已办理设备准入场手续的压力容器共 0 。分别是： 。

六、船舶安全管理

1、本项目部使用船舶共 2 艘，其中：拖船 0 艘，驳船 0 艘，吊船 0 艘，其他船舶 2艘。
2、本单位船舶 0 艘，租赁 2 艘，船名称分别为： 粤河源2033，粤河源2207 。
七、协作单位安全管理
现协作单位共 3 家，设有专职安全员 3 名，分别是：
1、单位名称：台州市水利水电建筑有限公司 ，法人：王遵黎 ，资质等级： 水利水电工程施工总承包叁级 。
2、单位名称：鄂州市金达建筑安装工程有限公司 ，法人：柯金洲 ，资质等级：房屋建筑工程施工总承包叁级 。
3、单位名称：四川省安岳县岳阳建筑工程公司 ，法人： 伍先云，资质等级：房屋建筑工程施工总承包叁级 。
八、民爆器材设消防管理
1、项目部是否使用民爆物品 否 ，是否办理《民爆器材使用许可证》 。

2、开工以来共使用炸药 Kg，雷管 发，导火索 m。

3、本月购买：炸药 Kg，雷管 发，导火索 m。

本月进库：炸药 Kg，雷管 发，导火索 m。

本月库存：炸药 Kg，雷管 发，导火索 m。

4、现场共配备消防器材：灭火器 100 瓶，砂箱 0 个，消防水池 1 个。

5、本月新购、更换消防器材：灭火器 40 瓶，砂箱 0 个，消防水池 0 个。
九、道路交通安全
1、现有机动车 4 辆（含外租车辆），其中：客运车 4 辆，施工机动车 辆。

2、本月车辆安全行驶总里程 20230 公里。

3、本月组织汽车自检组学习 5 人次。
十、安措情况
1、本月共使用安全措施费 1398490 元，重要用途：

。

2、本年初至本月累计使用安措经费： 1398490元

十一、安全培训教育及安全技术交底活动
1、本月组织安全学习 次，重要内容： 。

学习时间： 参与人数： 有无学习记录：

2、本月进行安全技术交底 次，分别是：

1）时间 ，内容 ，参与人数： 人。

2）时间 ，内容 ，参与人数： 人。
十二、安全隐患检查整改措施
1、本月项目部组织安全检查 次，接受主管部门检查 次。

2、累计查出事故隐患 项，月内已完毕整改 项。

3、未完毕整改重要因素及采用的措施、方法：

。
十三、治安综合治理
简要说明职工有无违反《治安管理处罚条例》及项目部财务被盗情况：

十四、安全奖罚

1、本月安全处罚 人次，处罚金额 元，累计处罚 元。

2、本月安全奖励 人次，奖励金额 元，累计奖励 元。

十五、职业病防治况
简要说明本月职业病防治工作开展情况：

十六、环境保护情况

1、本月有否违反《环境保护法》的行为 ？ ，重要表现在：

2、本月有否违反《环境保护法》而受到处罚？ ，重要因素：

。
十七、安全活动情况

简要说明活动形式、内容、参与人数、收效。

十八、
施工意外伤害保险

1、 投保名称： 。

2、 投保金额： 元

3、 投保人数： 人

其

他

事

项

项目经理： 填报人： 填报日期： 年 月 日
承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

重要施工设备进场报审表
Α-20
总监办：
由于施工需要，需使用下列特种设备请与认可进场：
附件：（1）特种设备证件（复印件） 2 份

施工单位：

项目经理：

日 期：
序 号
设备名称
规 格
产品编号
数 量
报检单位
报检情况
备注
1
电动单梁起重机
LD5-2195A3
1511104
1511105
2台

合格

审核意见：

安全监理工程师：
日 期：

承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

分部分项工程安全生产条件申请检查表
Α-21
开工项目：
桩号（部位）：K0+422.00
申请开工日期：
计划竣工日期：
安全生产条件自查情况

专职安全生产管理人员：
日期： 年 月 日

技术负责人：
日期： 年 月 日

致监理工程师：
上述分部分项工程已具有开工安全生产条件，申请检查。
承包人： 日期： 年 月 日
附
件
1、安全保障体系、管理人员名单及其安全职责等；
2、危险源状况及防范措施；
3、危险性较大工程专项安全施工方案；
4、一线工人的数量，及安全交底、危险告知和安全培训情况；
5、现场施工临时用电情况和用电负责人；
6、施工机械设备的验收情况和相关负责人；
7、现场的安全标志牌和防护措施情况；
8、应急救援器材、设备配备到位情况；
9、相关过程的安全检查登记表。
监理意见：

专业监理工程师：
日期： 年 月 日
结论：

驻地监理工程师：
（总监理工程师）

日期： 年 月 日

安全监理工程师：
日期： 年 月 日
承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

安 全 专 项 方 案 审 批 表
Α-23

工 程 名 称

专项方案名称

编 制 单 位
项 目 名 称

（公章）
项 目 经 理

日 期

项 目 总 工

审 批 意 见

审 批 单 位
单位名称

审 批 人

日 期

总 工 程 师

承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

施工单位项目经理、专职安全生产管理人员资格报审表
Α-25
致合诚工程征询集团股份有限公司、铁四院（湖北）工程监理征询有限公司厦门环岛路总监办：
由于我单位人事调动，现将公司营业执照、安全生产许可证、公司资质，及人员相应证书及身份证资料所有重新上报，请予以审查。

如人员再次发生变化，另将补报调整资料。
人 员 姓 名
岗 位 证 书
安全生产考核合格证书编号

A类证书

B类证书

C类证书

C类证书

C类证书

C类证书

C类证书

C类证书

附：（1）公司营业执照、安全生产许可证、公司资质。
（2）人身份证及岗位证书（复印件）。

施工单位：
项目经理：
日 期：

安全监理工程师审查意见：

安全监理工程师：
日 期：

审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

施工单位特种作业人员资格报审表
Α-26
致 合诚工程征询集团股份有限公司、铁四院（湖北）工程监理征询有限公司厦门环岛路总监办：
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全、有效，请予以审查。
姓 名
工 种
操 作 证 号
有 效 期 限

架子工
闽D
2023年12月

架子工
闽D
2023年12月

附：（1）特种作业操作证书（复印件） 2 份
（2）特种作业人员身份证（复印件） 2 份
施工单位：
项目经理：
日 期：

审核意见：

项目监理机构：

安全监理工程师：

总监理工程师：

日 期：

承包单位：中铁XXXXXX厦门分公司 协议号 Ⅰ协议段
监理单位：XXXXXXX有限公司 编 号 Ⅰ-A-1-20230310

其他危险性较大工程