监理表格(5).doc

建设工程施工阶段监理工作用表目录

A1 工程开工报审表
A2 施工组织设计（方案）报审表
A3 分包单位资格报审表
A4 工程复工报审表
A5 工程款支付申请表
A6 监理工程师告知回复表
A7 工程临时延期申请表
A8 费用索赔申请表
A9 工程材料/构配件/设备报审表
A10 工程竣工报验单
A11 进场施工设备报验单
A12 施工测量放线报验单
A13 质量事故报告单
A14 质量事故解决方案报审表
A15 分项（工序）/分部/单位工程质量报验认可单
A16 （ ）报验申请表

B1 监理工程师告知单
B2 工程暂停令
B3 工程款支付证书
B4 工程临时延期审批表
B5 工程最终延期审批表
B6 费用索赔审批表
B7 工程变更告知
B8 备忘录
B9 建设监理工作总结
B9.1 内容提纲

C1 监理工作联系单
C2 工程变更单
C3 监理日记
C4 旁站监理记录
C5 总监巡视记录
C6 验收记录汇总
C6.1 工程现场平等检查记录
C7 告知、指令、函件、资料记录汇总
C8 质保资料检查登记表
C9 会议纪要
C10 工程建设监理档案
C10.1 监理档案移交目录
C10.2 监理档案审核备考表
C11 建设监理工作月报

监A1 编 号：
工程开工报审表

工程名称：龙湾区状元镇山西岙村安顿房

致： 温州华厦 监理公司
我方承担的 龙湾区状元镇山西岙村安顿房 工程，已完毕了以下各项工作，具有了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
附 1、开工报告
2、证明文献

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

装

订

线

本表一式四份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。
监A2 编 号：
施工组织设计（方案）报审表

工程名称：温州市百里东路改建安顿房一标段1-3#楼

致： 浙南建设 监理公司
我方已根据施工协议的有关规定完毕了施工现场生产安全事故应急救援预案
工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，
请予以审查。
附施工组织设计（方案）

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

装

订

线

本表一式四份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。
监A3 编 号：
分包单位资格报审表
工程名称：温州市百里东路改建安顿房一标段1-3#楼

致： 浙南建设 监理公司
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承包总包单位的所有责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占所有工程

合 计

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日 期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总／专业监理工程师
日 期

装

订

线

本表一式四份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。
监A4 编 号：
工程复工报审表

工程名称：

致： 监理公司
我方 工程部位，按总监理工程师规定第 号工程暂停令，现停工因素已消除，并经检查后已具有了复工条件，请予审核查并批准复工。
附件：具有复工条件的具体说明

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

装

订

线

本表一式四份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。
监A5 编 号：06
工程款支付申请表

工程名称：东海商住广场B1标段1#、2#、3#楼

致： 监理公司
我方完毕了
工作，按施工协议的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写 ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期

装

订

线

本表一式四份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。
监A6 编 号：
监理工程师告知回复单

工程名称：浙江奥发实业有限公司新建厂区

致： 温州建设 监理公司
我方接到编号为第 001 号的监理工程师告知后，已按规定完毕了 解决 工作，现报上，请予以复查。
具体内容：
我方3月12日晚进场含泥量与含泥块量严重超标的卵石已于3月14日晚供应商拉石子进场时装车退场解决。

承包单位（章）
项目经理
日 期

复查意见：

项目监理机构
总／专业监理工程师
日 期

装

订

线

本表一式四份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。
监A7 编 号：
工程临时延期申请表

工程名称：

致： 监理公司
根据施工协议条款 条的规定，由于
因素，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算

协议竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料

承包单位（章）
项目经理
日 期

装

订

线

本表一式四份，建设单位、监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。
监A8 编 号：
费用索赔申请表

工程名称：

致： 监理公司
根据施工协议条款 条的规定，由于
因素，我方规定索赔金额（大写） ，请予以批准。
1、索赔的具体理由及通过：

2、索赔金额的计算：

3、证明材料

承包单位（章）
项目经理
日 期

装

订

线

本表一式四份，建设单位、监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。
监A9 编 号：
工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：温州市百里东路改建安顿房一标段1-3#楼

致： 浙南建设 监理公司
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备
数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部
位：

请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文献
3、自检结果
承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规范的
规定，准许/不准许进场，批准/不批准使用于拟定部位。

项目监理机构
总／专业监理工程师
日 期

装

订

线

本表一式三份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。
监A10 编 号：
工程竣工报验单

工程名称：

致： 监理公司
我方已按协议规定完毕了 工程，经自检 合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规规定；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文献规定；
4、符合/不符合施工协议规定。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

装

订

线

本表一式四份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。
监A11 编 号：
进场施工设备报验单
工程名称：温州市百里东路改建安顿房一标段1-3#楼

致： 浙南建设 监理公司
下列施工设备已按协议规定进场，请查验签证，准予使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处
备注

附件：证明材料
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经审查，上述施工设备
1、 性能数量能满足施工需要准予进场的设备：

2、 性能不符合施工规定更换后再报的设备：

3、 数量或能力局限性由施工单位补充的设备：

按施工进度规定，配足所需设备期限： 年 月 日前。

项目监理机构
总／专业监理工程师
日 期

装

订

线

本表一式三份，监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。
监A12 编 号：
施工测量放线报验单

工程名称：温州市百里东路改建安顿房一标段1-3#楼

致： 浙南建设 监理公司
根据协议约定，我方已完毕（部位） ，
（内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。
附件：1、放线的依据材料 页
2、放线成果表 页
测量员（签字）： 岗位证书号：

承包单位（章）
项目经理
日 期

查验结果：

查验结论： 合格 纠错后重报

项目监理机构
总／专业监理工程师
日 期

装

订

线

本表一式三份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。
监A13 编 号：
质量事故报告单

工程名称：

致： 监理公司
我方于 年 月 日，在
（部位）发生
的质量事故，报告如下：
1、因素：（初步调查结果或现场情况报告）

2、性质或类型：

3、导致损失：

4、应急措施：

5、初步解决意见：

承包单位（章）
项目经理
日 期
抄报：
监理方签收：
监理工程师（签字）：
日 期：

装

订

线

本表一式六份，监理单位签收后，送建设单位、设计单位、监理单位、承包单位、质监单位、城建档案馆各存一份。
监A14 编 号：
质量事故解决方案报审表

工程名称：

致： 监理公司
我方于 年 月 日提出的发生
的《质量事故报告单》经认真研究后，现提出解决方案，请予审批。
附件：1、工程质量事故具体报告
2、工程质量事故解决方案
承包单位（章）
项目经理
日 期
监理单位审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
设计单位审查意见：

设计单位
设计人（签字）
日 期

装

订

线

本表一式六份，监理单位和设计单位审批后，建设单位、设计单位、监理单位、承包单位、质监单位、城建档案馆各存一份。
监A15 编 号：
分项（工序）/分部/单位工程质量报验认可单

工程名称：温州市百里东路改建安顿房一标段1-3#楼

致： 浙南建设 监理公司
我方 （分项（工序）/分部/单位）工程
已完毕施工，按有关规范、验收标准进行了自检，质量验收合格，请查验。
附件：1、质量保证资料汇总表 页
2、隐蔽工程检查记录 页
3、检查批质量验收记录 页
4、分项工程质量验收记录 页
5、分部（子分部）工程质量验收记录 页
6、单位（子单位）工程质量竣工验收记录 页

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总／专业监理工程师
日 期

装

订

线

1、本表一式三份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。分项、分部工程不合格时、应发《整改告知》。
2、分部工程、单位工程必须由承包单位技术（质安）部门和总监理工程师签字。
监A16 编 号：
（进度计划）报验申请表

工程名称：浙江奥发实业有限公司新建厂区

致： 温州市建设 监理公司
我单位已完毕了 2023年1月份桩基工程计划进度 工作，现上报
该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总／专业监理工程师
日 期

装

订

线

本表一式三份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。
监B1 编 号：
监理工程师告知单

工程名称：

致：
事由：

内容：

项目监理机构
总／专业监理工程师
日 期

装

订

线

监理单位、城建档案馆、有关单位各存一份。重要监理告知应由总监量工程师签认。
监B2 编 号：
工程暂停令

工程名称：

致： （承包单位）
由于

因素，现告知你方于 年 月 日 时起，对本工程的
部位（工序）实行暂停施工，
并按下述规定做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

装

订

线

本表一式四份，建设单位、承包单位、监理单位、城建档案馆各存一份。
监B3 编 号：
工程款支付证书

工程名称：东海商住广场 B1标段1#、2#、3#楼

致： 华瓯监理 （建设单位）
根据施工协议的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有
关款项，批准本期支付工程款共（大写）
（小写： ）。请按协议规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

装

订

线

本表一式四份，建设单位、承包单位、监理单位、城建档案馆各存一份。
监B4 编 号：
工程临时延期审批表

工程名称：

致： （承包单位）
根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）规定延长工
期 日历天的规定，通过审核评估：
暂时批准工期延长 日历天。使竣工日期（涉及已
指令延长的工期）从本来的 年 月 日延迟到 年
月 日。请你方执行。
不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

装

订

线

本表一式四份，建设单位、承包单位、监理单位、城建档案馆各存一份。
监B5 编 号：
工程最终延期审批表

工程名称：

致： （承包单位）
根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）规定延长工
期 日历天的规定，通过审核评估：
最终批准工期延长 日历天。使竣工日期（涉及已
指令延长的工期）从本来的 年 月 日延迟到 年
月 日。请你方执行。
不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

装

订

线

本表一式四份，建设单位、承包单位、监理单位、城建档案馆各存一份。
监B6 编 号：
费用索赔审批表

工程名称：

致： （承包单位）
根据施工协议条款 条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第 号），索赔（大写）
，经我方审核评估：
不批准此项索赔。
批准此项索赔，金额为（大写）

批准/不批准索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

装

订

线

本表一式四份，建设单位、承包单位、监理单位、城建档案馆各存一份。
监B7 编 号：
工程变更告知

工程名称：

致： （承包单位）
根据施工协议条款 条的规定，现规定你方按
变更联系单（第 号），完毕以下工程：

此工程是协议中所增长/替代的工程项目，现告知你取消协议中原有的以下
工程项目：

附件：变更工程联系单或技术方案。

项目监理机构 建设单位
总／专业监理工程师 建设单位代表
日 期 日 期

装

订

线

本表一式四份，建设单位、承包单位、监理单位、城建档案馆各存一份。
监B8 编 号：
备 忘 录

工程名称：

致：
事由:

内容:

附件:

项目监理机构
总监理工程师
日 期
抄送单位

装

订

线

1、 本表监理单位、城建档案馆及有关单位各存一份。
2、 本表合用于没有专用表格，又必须书面请示、报告、批复、指示、告知各有关部门
和人，但重要内容应用B1《监理工程师告知单》。
监B9 编 号：

建设监理工作总结

工程名称

建设单位

承包单位

设计单位

装 总监理工程师

订 项目监理机构

线

报告日期 年 月 日

监理单位、城建档案馆及其他有关单位各存一份

监B9.1 编 号：

内 容 提 要

一、工程概况

二、项目监理组织机构、监理人员

三、施工概况及对承包商评价意见

四、监理协议履行情况

装
五、监理工作成效
订

六、施工过程中出现的问题及其解决情况和建议
线

七、监理体会、经验、建议

八、其他需要说明的问题

监理单位、城建档案馆及其他有关单位各存一份

监C1 编 号：
监理工作联系单

工程名称：

致：