抽样检验委托书.doc

抽样检验委托书
本栏由抽样及被检验单位填写
样 品 名

样 品 编 号

产品执行标准

包 装 形 式

产品批次号

产 地

保 存 要 求
■常温 □冷冻 □冷藏
抽
样
单
位
委托检验单位名 称

抽样日期

抽样地点

抽样方法

采样点

样品数量

抽样基数

检验项目

产品生产单位
单位名称

电 话

通讯地址

传 真

邮政编码

生产单位
签署
本次抽样始终在本人陪同下完成，上述记录经核实无误，承认以上各项记录的合法性，并承担检测费用。

生产单位签章：
负责人（签字）：
年 月 日
抽
样
单
位
签
署
本次抽样已按要求及产品标准执行完毕，样品经双方人员共同封样，并做记录如上，抽样单位不承担检测费用。
抽样人1：
抽样人2：
年 月 日
检测机构填写
委托检测单位

受理/收样人

抽样/送样人

收样日期

送样日期

样品交接时的状况

注：本单一式三份，抽检单位和被检单位、实验室各存一份，要求检测报告一式两份抽样单位、生产单位各存一份。