四川省水利工程质量监督规程核备核定使用表格格式.doc

《四川省水利工程质量监督规程》
（DB/T 2201-2023）
备案、核备、核定用表

附录H 水利工程质量核备与核定 2
附录I 质量缺陷备案（样式） 34

附录H 水利工程质量核备与核定
（规范性附录）
H.1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式）
表H.1-1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表
编号：监督注册号-重要隐蔽（关键部位）核备-序号
工程名称

单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

工程类别
□重要隐蔽单元工程
□关键部位单元工程
监理单位

施工单位

联合签证日期

序号
资 料 名 称
份 数
1
重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表（见表H.1-2）
_____份
2
单元工程施工质量报验单
_____份
3
单元工程质量评估表及“三检”表等备查资料
_____份
4
地质图件、地质编录、地基评价意见
_____份
5
测量成果，涉及开挖剖面图等
_____份
6
检测实验报告（岩芯实验、软基承载力实验、结构强度等）
_____份
7
影像资料
_____份
8
监理抽查资料
_____份
9
设计变更资料
_____份
10
质量缺陷备案表
_____份
11
其他______________
_____份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。

技术负责人：（签字）
项目法人代表：（签字）
项目法人：（盖章）
年 月 日

表H.1-2 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表

单位工程名称

单元工程量

分部工程名称

施工单位

单元工程名称、部位

自评日期
年 月 日
施工单位
自评意见
1、自评意见：

2、自评质量等级：

终检人员 （署名）
监理单位
抽查意见
抽查意见：

监理工程师 （署名）
联合小组
核定意见
1、核定意见：

2、质量等级：
年 月 日
保存意见

（署名）
备查资料清单
（1）地质编录 □
（2）测量成果 □
（3）检测实验报告（岩芯实验、软基承载力实验、结构强度等） □
（4）影像资料 □
（5）其他（ ） □
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
署名
项目法人

监理单位

设计单位

施工单位

运营管理

注：
1、重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参与。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
2、本表引自《水利水电工程施工质量检查与评估规程》SL176-2023附录F。

表H.1-3 重要隐蔽单元工程质量核备意见表
编号：监督注册号-重要隐蔽核备-序号
工程名称

单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

联合小组鉴证日期

项目法人报送日期

序号
工程质量核备内容
验收质量结论
质量监督机构核备结论

项目
法人
意见

认定意见：

项目法人：（盖章）
技术负责人：（署名）
日 期： 年 月 日
质量监督机构意见
项目站
责任监督员意见

核查意见：
1、资料接受时间。
2、资料规范性评价及存在的重要问题。

3、资料完整性评价及存在的重要问题。

4、其它。

5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以备案、不予备案）。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。

署名：

年 月 日
项目站
副站长意见

署名：

年 月 日
项目站
站长意见

署名：

年 月 日
注：
1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容相应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。
2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评估验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场管理机构质量负责人（质检部门负责人）署名，盖公章。
3、本表共两页，双面打印。

表H.1-4 关键部位单元工程质量核备意见表
编号：监督注册号-关键部位核备-序号
工程名称

单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

联合小组鉴证日期

项目法人报送日期

序号
工程质量核备内容
验收质量结论
质量监督机构核备结论

项目
法人
意见

认定意见：

项目法人：（盖章）
技术负责人：（署名）
日 期： 年 月 日
质量监督机构意见
项目站
责任监督员意见
核查意见：
1、资料接受时间。
2、资料规范性评价及存在的重要问题。

3、资料完整性评价及存在的重要问题。

4、其它。

5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以备案、不予备案）。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。

署名：

年 月 日
项目站
副站长意见

署名：

年 月 日
项目站
站长意见

署名：

年 月 日
注：
1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容相应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。
2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评估验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场管理机构质量负责人（质检部门负责人）署名，盖公章。
3、本表共两页，双面打印。

H.2 分部工程验收质量结论核备（定）（样式）
表H.2-1 分部工程验收质量结论核备（定）报送资料清单表
编号：监督注册号-分部核备（定）-序号
工程名称

单位工程名称

分部工程名称

监理单位

施工单位

验收日期

序号
资 料 名 称
份 数
1
分部工程验收鉴定书
_____份
2
分部工程质量评估表
_____份
3
分部工程质量检测资料
_____份
4
验收申请报告
_____份
5
单元工程质量评估汇总表（表H.2-2）
_____份
6
单元工程质量评估资料
_____份
7
原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检查与评估资料
_____份
8
金属结构、启闭机、机电产品等检查及运营实验记录资料
_____份
9
监理抽查资料
_____份
10
设计变更资料
_____份
11
质量缺陷备案表
_____份
12
质量事故资料
_____份
13
单元工程划分结果
_____份
14
其他______________
_____份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。

技术负责人：（签字）
项目法人代表：（签字）
项目法人：（盖章）
年 月 日

表H.2-2 单元工程质量评估汇总表

工程名称：

项目法人全称：

单位工程名称：

施工单位全称：

分部工程名称 ：

监理单位全称：

序号
单元工程名称
单 元
工程编码
工程部位
完毕
工程量
完毕
时间
评估
时间
终检
人员
自评
结果
监理
工程师
复核
结果

监理单位审核： 施工单位填表： 填表日期： 年 月 日

表H.2-3 分部工程验收质量结论核备（定）意见表
编号：监督注册号-分部核备（定）-序号
工程名称

单位工程名称

分部工程名称

所含单元工程个数

其中：重要隐蔽（关键部位）单元工程个数

验收日期

项目法人报送日期

序号
工程质量核备（定）内容
验收质量结论
质量监督机构核备(定)结论

项目
法人
意见
认定意见：

项目法人：（盖章）
技术负责人：（署名）
日 期： 年 月 日

质量监督机构意见
项目站
责任监督员意见

核查意见：
1、资料接受时间。
2、资料规范性评价及存在的重要问题。

3、资料完整性评价及存在的重要问题。

4、其它。

5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以备案、不予备案）。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。

署名：

年 月 日
项目站
副站长意见

署名：

年 月 日
项目站
站长意见

署名：

年 月 日
注：
1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容相应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。
2、本表共两页，双面打印。

表H.2-4 分部工程施工质量评估表
单位工程名称

施工单位

分部工程名称

施工日期
自 年 月 日至 年 月 日
分部工程量

评估日期
年 月 日
项次
单元工程种类
工程量
单元工程个数
合格个数
其中优良个数
备注
1

2

3

4

5

6

合计

重要隐蔽单元工程、
关键部位单位工程

施工单位自评意见
监理单位复核意见
项目法人认定意见
本分部工程的单元工程质量所有合格。优良率为 %， 重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程 个，优良率为 %。原材料质量 ，中间产品质量 ，金属结构及启闭机制造质量 ，机电产品质量 。

质量事故及质量缺陷解决情况：

分部工程质量等级：

评估人：
项目技术负责人： （盖公章）
年 月 日
复核意见：

分部工程质量等级：

监理工程师：
年 月 日

总监或副总监：

（盖公章）
年 月 日
认定意见：

分部工程质量等级：

现场代表：
年 月 日

技术负责人：

（盖公章）
年 月 日
工程质量监督机构

核定（备）意见：

核定等级： 核定（备）人：（署名） 负责人：（署名）
年 月 日 年 月 日
备注：1、分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。大型枢纽工程重要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。
2、本表引自《水利水电工程施工质量检查与评估规程》SL176-2023附录G。

H.3 单位工程验收质量结论核定（样式）
表H.3-1 单位工程验收质量结论核定报送资料清单表
编号：监督注册号-单位工程核定-序号
工程名称

单位工程名称

监理单位

施工单位

验收日期

序号
资 料 目 录
份 数
1
单位工程验收鉴定书
_____份
2
单位工程施工质量评估表
_____份
3
单位工程施工质量检查与评估资料核查表（表H.3-3）
_____份
4
单位工程竣工质量检测资料
_____份
5
单位工程外观质量评估表及相关核定资料（表H.3-4）
_____份
6
工程施工期及试运营期观测资料及分析结果
_____份
7
单位工程竣工文献及相关图件
_____份
8
质量缺陷备案资料
_____份
9
质量事故解决情况资料
_____份
10
分部工程遗留问题已解决情况及验收情况
_____份
11
未竣工程清单、未竣工程的建设安排及完毕时间
_____份
12
验收申请报告
_____份
13
工程建设管理工作报告
_____份
14
工程建设监理工作报告
_____份
15
工程设计工作报告
_____份
16
工程施工管理工作报告
_____份
17
其他
_____份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。

技术负责人：（签字）
项目法人代表：（签字）
项目法人：（盖章）
年 月 日

表H.3-2 分部工程验收质量结论汇总表
__________工程分部工程验收质量结论汇总表

工程名称： 施工单位名称：
单位工程名称 ： 监理单位名称：
序号
分部工程名称
单元工程数
完毕
时间
验收
时间
验收结论
质量监督机构
核备（定）情况
备注
总数
其中：重要隐蔽单元工程
其中：关键部位单元工程
核备（定）日期
结论

监理单位审核： 施工单位填表： 填表日期 年 月 日
表H.3-3 单位工程施工质量检查与评估资料核查表
单位工程名称

施工单位

核查日期
年 月 日
项次
项目
份数
核查情况
1
原材料
水泥出厂合格证、厂家实验报告

2
钢材出厂合格证、厂家实验报告

3
外加剂出厂合格证及有关技术性能指标

4
粉煤灰出厂合格证及技术性能指标

5
防水材料出厂合格证、厂家实验报告

6
止水带出厂合格证及技术性能实验报告

7
土工布出厂合格证及技术性能实验报告

8
装饰材料出厂合格证及技术性能实验报告

9
水泥复验报告及记录资料

10
钢材复验报告及记录资料

11
其他原材料出厂合格证及技术性能实验报告

12
中间
产品
砂、石骨料实验资料

13
石料实验资料

14
混凝土拌和物检查资料

15
混凝土试件记录资料

16
砂浆拌和物及试件记录资料

17
混凝土预制件（块）检查资料

18
金属结构及启闭机
拦污栅出厂合格证及有关技术文献

19
闸门出厂合格证及有关技术文献

20
启闭机出厂合格证及有关技术文献

21
压力钢管生产许可证及有关技术文献

22
闸门、拦污栅安装测量记录

23
压力钢管安装测量记录

24
启闭机安装测量记录

25
焊接记录及探伤报告

26
焊工资质证明材料（复印件）

27
运营实验记录

28
机电
设备
产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关资料

29
重大设备质量缺陷解决资料

30
电气设备安装测试记录

31
焊缝探伤报告及焊工资质证明

32
机组调试及实验记录

33
72小时试运营记录

34
其他

35
实体
质量
重要建筑物实体质量检测报告

36
外观质量检测报告

37
重要隐蔽工程施工记录
灌浆记录、图表

38
造孔灌浆桩施工记录、图表

39
振冲桩振冲记录

40
基础排水工程施工记录

41
地下防渗墙施工记录

42
重要建筑物地基开挖解决记录

43
其他重要施工记录

44
综合
资料
质量事故调查及解决报告、质量缺陷解决检查记录

45
工程施工期及试运营期观测资料

46
工序、单元工程质量评估表及备查资料

47
重要隐蔽（关键部位）单元工程资料

48
分部工程、单位工程质量评估表及备查资料

49
设计变更资料

50
其他资料

施工单位自查意见
监理单位复查意见
自查：

填表人：

质检部门负责人： （盖公章）
年 月 日
复查：

监理工程师：

监理单位： （盖公章）
年 月 日
监督抽查意见
抽查：

项目站监督检查人员：
（单位盖章）

年 月 日
备注：
1、本表引自《水利水电工程施工质量检查与评估规程》SL176-2023附录G表G-3，表内内容结合水利工程特点进行了局部调整。
2、本表供单位工程施工质量检查资料核查时使用；
3、本表由施工单位内业技术人员负责逐项填写并签字。施工单位质检部门负责人签字加盖公章，若本单位工程是由分包施工单位与总包单位共同完毕，则各施工单位负责收集、整理、填写本单位所涉及的质量检查资料，并在填表人栏签字，由总包单位质检部门负责人审查后签字、盖公章。再交该单位工程监理工程师复查，填写复查意见、签字，加盖监理单位公章。
4、核查情况栏内，重要应记录核查中发现的问题，并对资料齐备情况进行描述。
5、核查应按照水利水电行业施工规范、评估标准和评估规程规定逐项进行。
6、核查意见填写尺度：齐全：指单位工程能按第4点所述规定，具有数量和内容完整的技术资料。基本齐全：指单位工程的质量检查资料的类别或数量不够完善，但已有资料仍能反映其结构安全和使用功能符合设计规定者。对达不到“基本齐全”规定的单位工程，尚不具有评估单位工程质量等级的条件。

表H.3-4 单位工程外观质量评估结论核定意见表
编号：监督注册号-单位工程外观核定-序号
工程名称

单位工程名称

评估组人数

单位工程外观质量评估组
单位
单位名称
专业
职称
项目法人

施工单位

监理单位

设计单位

运营管理单位

评估日期

项目法人报送日期

序号
核定内容
得分率
质量监督机构核定意见

项目
法人
意见

认定意见：

项目法人：（盖章）

技术负责人：（署名）

日 期： 年 月 日

质量监督机构意见
项目站
责任监督员意见

核查意见：
1、资料接受时间。
2、资料规范性评价及存在的重要问题。

3、资料完整性评价及存在的重要问题。

4、其它。

5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以核定、不予核定）。对于不予核定的，应修改补充完善后重新报送。

署名：

年 月 日
项目站
副站长意见

署名：

年 月 日
项目站
站长意见

署名：

年 月 日
质量监督机构负责人意见

署名：

年 月 日
注：
1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送核定内容所相应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。
2、本表共两页，双面打印。

表H.3-5 单位工程验收质量结论核定意见表
编号：监督注册号-单位工程核定-序号
工程名称

单位工程名称

所含分部工程个数

其中：重要分部工程
个数

项目法人

施工单位

监理单位

验收日期

项目法人报送日期

序号
工程质量核定内容
验收质量结论
质量监督机构核定结论

项目
法人
意见

认定意见：

项目法人：（盖章）

技术负责人：（署名）

日 期： 年 月 日

质量监督机构意见
项目站
责任监督员意见

核查意见：
1、资料接受时间。
2、资料规范性评价及存在的重要问题。

3、资料完整性评价及存在的重要问题。

4、其它。

5、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以核定、不予核定）。对于不予核定的，应修改补充完善后重新报送。

署名：

年 月 日
项目站
副站长意见

署名：

年 月 日
项目站
站长意见

署名：

年 月 日
质量监督机构负责人意见

署名：

年 月 日
注：
1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送核定内容所相应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。
2、本表共两页，双面打印。

表H.3-6 单位工程施工质量评估表
工程项目名称

施工单位

单位工程名称

施工日期
自 年 月 日至 年 月 日
单位工程量

评估日期
年 月 日
序号
分部工程名称
质量等级
序号
分部工程名称
质量等级
合格
优良
合格
优良
1

8

2

9

3

10

4

11

5

12

6

13

7

14

分部工程共 个，所有合格，其中优良 个，优良率 %，重要分部工程优良率 %。
外观质量
应得 分，实得 分，得分率 %。
施工质量检查资料

质量事故解决情况

观测资料分析结论

施工单位自评等级：

评估人：

项目经理：

（盖公章）
年 月 日

监理单位复核等级：

复核人：

总监或副总监：

（盖公章）
年 月 日

项目法人认定等级：

认定人：

单位负责人：

（盖公章）
年 月 日

工程质量监督机构核定等级：

核定人：

机构负责人：

（盖公章）
年 月 日

注：本表引自《水利水电工程施工质量检查与评估规程》SL176-2023附录G。
H.4 工程项目质量等级核定（样式）
表H.4-1 单位工程验收质量结论核定（样式）

__________________工程

质量核定申报书

、

工程建设项目法人名称（全称）
____年____月____日

__________________工程

质量核定申报书

批准：

审定：

审核：

编写：

工程建设项目法人名称（盖公章）
____年____月____日

一、工程概况
（工程批复过程、批复文号、概算投资、批准的重要工程内容、验收范围及其完毕情况）

二、重要设计变更
（重要设计变更及履行手续情况）

三、质量管理工作
（项目法人、监理单位、施工单位质量体系建立和贯彻情况）

四、质量检测情况
（施工单位自检、监理单位见证取样送检、平行检测与跟踪检测、项目法人委托检测情况）

五、存在问题及解决情况
（质量缺陷备案和质量事故解决情况）

六、遗留问题和尾工解决

七、工程质量的自评、复核、认定结果

八、附件
1、项目法人委托检测报告
2、工程项目施工质量评估表（竣工验收阶段提供）
3、其它

表H.4-2 工程项目质量等级核定报送资料清单表
编号：监督注册号-工程项目质量等级核定-序号
工程名称

项目法人

监理单位

施工单位

验收日期

序号
资 料 目 录
份 数
1
工程项目施工质量评估表
_____份
2
单位工程质量验收结论核定结果
_____份
3
项目划分确认文献
_____份
4
历次验收及相关鉴定提出的重要问题的解决情况
_____份
5
竣工验收检测报告
_____份
6
竣工验收鉴定书
_____份
7
工程建设管理工作报告
_____份
8
工程建设监理工作报告
_____份
9
工程勘测、设计工作报告
_____份
10
工程施工管理工作报告
_____份
11
其他
_____份

项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。

技术负责人：（签字）

项目法人代表：（签字）

项目法人：（盖章）

年 月 日

表H4-3 单位工程验收质量结论汇总表

项目名称 ： 施工单位名称：
监理单位名称：
序号
单位工程名称
分部工程数
完毕
时间
验收
时间
验收结论
质量监督机构
核定情况
备注
总数
其中：重要分部工程
核定日期
结论

监理单位审核： 施工单位填表： 填表日期 年 月 日

附录H.4-4 工程项目质量等级核定意见表
编号：监督注册号-工程项目等级核定-序号
工程名称

所含单位工程个数

其中：重要单位工程
个数

项目法人

设计单位

施工单位

监理单位

验收日期

项目法人报送