工作井盖板预制-报验申请表--.doc

模板制作与安装 报验申请表

工程名称：文化路污水改造工程 编号：监04
致： 河南卓越工程管理有限公司 (监理单位)
我单位已完毕了 砖砌污水检查井W1-W6井盖板预制模板制作与安装　工作，并按有关规范、验评原则进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
　附件：
1、 预检工程检查记录
2、（模板安装）检查批质量验收记录

承包单位(章)　　 　 　　
项 目 经 理　　　 　　
日　 　期　　　 　　
审查意见：

项 目 监 理 机 构　
总／专业监理工程师　　 　
日　　 　　期　　 　 　

预检工程检查记录
年 月 日 质检表3
工程名称
文化路污水改造工程
施工单位
永都市市政工程公司
检查项目
模板安装
预检部位
砖砌污水检查井W1-W6
预
检
内
容
1、 模板、支架和拱架制作及安装与否符合施工设计图（施工方案）旳规定，且稳固牢固，接缝严密；
2、 模板制作容许偏差与否符合规定；
3、 模板、支架和拱架安装容许偏差与否符合规定；
4、 固定在模板上旳预埋件、预留孔内膜不得漏掉，且应安装牢固。
检
查
情
况
1、 模板、支架和拱架制作及安装符合施工设计图（施工方案）旳规定，且稳固牢固，接缝严密；
2、 模板制作容许偏差符合规定；
3、 模板、支架和拱架安装容许偏差符合规定；
4、固定在模板上旳预埋件、预留孔内膜无漏掉，且应安装牢固。
处
理
意
见

参 加 检 查 人 员 签 字
施工项目
技术负责人
测量员
质检员
施工员
班组长
填表人

钢筋成型及安装检查批 报验申请表

工程名称： 文化路污水改造工程 编号：监04
致： 河南卓越工程管理有限公司 (监理单位)
我单位已完毕了 砖砌污水检查井W1-W6井盖板预制钢筋成形与安装 工作，并按有关规范、验评原则进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
　附件：
1、预检工程检查记录
2、隐蔽工程检查验收记录
3、（钢筋成型与安装）检查批质量验收记录 .

承包单位(章)　　 　 　　
项 目 经 理　　　 　　
日　 　期　　　 　　
审查意见：

项 目 监 理 机 构　
总／专业监理工程师　　 　
日　　 　　期　　 　 　

预检工程检查记录
年 月 日 质检表3
工程名称
文化路污水改造工程
施工单位
永都市市政工程公司
检查项目
钢筋成形与安装
预检部位
砖砌污水检查井W1-W6
预
检
内
容
1、钢筋安装时，其品种、规格、数量、形状与否符合设计规定|；
2、预埋件规格、位置等与否符合设计规定；
检
查
情
况
1、钢筋安装时，其品种、规格、数量、形状符合设计规定|；
2、预埋件规格、位置等符合设计规定；
处
理
意
见

参 加 检 查 人 员 签 字
施工项目
技术负责人
测量员
质检员
施工员
班组长
填表人

隐蔽工程检查验收记录
年 月 日 质检表4
工程名称
文化路污水改造工程
施工单位
永都市市政工程公司
隐检项目
砖砌污水检查井W1-W6
隐检范畴
钢筋成型及安装
检 查 情 况
隐 检 内 容 及
1、钢筋安装时，其品种、规格、数量、形状符合设计规定|；
2、预埋件规格、位置等符合设计规定；
验
收
意
见
经检查，符合施工与验收规范（CJJ2-）及设计规定。
解决状况

复查人： 年 月 日
建设单位
监理单位
施工项目
技术负责人
质检员

混凝土检查批报验申请表

工程名称： 文化路污水改造工程 编号：监04
致： 河南卓越工程管理有限公司 (监理单位)
我单位已完毕了 砖砌污水检查井W1-W6井盖板预制混凝土浇筑 工作，并按有关规范、验评原则进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
　附件：
1、预检工程检查记录
2、（混凝土立柱）检查批质量验收记录
3、混凝土浇筑记录

承包单位(章)　　 　 　　
项 目 经 理　　　 　　
日　 　期　　　 　　
审查意见：

项 目 监 理 机 构　
总／专业监理工程师　　 　
日　　 　　期　　 　 　

预检工程检查记录

年 月 日 质检表3
工程名称
文化路污水改造工程
施工单位
永都市市政工程公司
检查项目
混凝土浇筑
预检部位
砖砌污水检查井W1-W6
预
检
内
容
1、 混凝土抗压强度与否符合设计规定；
2、 混凝土柱断面尺寸、顶面高程与否符合规定；
3、混凝土柱轴线偏位、平整度、节段间错台、垂直度与否符合规定规定。
检
查
情
况
1、 混凝土抗压强度符合设计规定（见混凝土实验报告）；
2、 混凝土柱断面尺寸、顶面高程符合规定；
3、混凝土柱轴线偏位、平整度、节段间错台、垂直度符合规定规定。
处
理
意
见

参 加 检 查 人 员 签 字
施工项目
技术负责人
测量员
质检员
施工员
班组长
填表人

混凝土浇筑记录
施工单位：永都市市政工程公司 施记表17
工程名称
文化路污水改造工程
浇筑部位
砖砌污水检查井W1-W6
浇筑日期

天气状况
晴
室外气温（℃）
25
设计强度等级
C30
钢筋模板验收负责人
罗明
混凝土拌制措施
商品混凝土
供料厂名
永都市海标砼业有限责任公司
合同号

供料强度等级（MPa）
C25
实验单编号

现场拌和
配合比告知单编号

混凝土配合比
材料名称
规格产地
每立方米用量（kg）
每盘用量（kg）
材料含水
质量（kg）
实际每盘用量（kg）
水 泥
P042.5，海螺
300

／

卵（碎）石
5-25mm,淮北
1114

砂
中砂，连云港
626

水
饮用水、永城
175

／

掺合料
粉煤灰、裕东电厂
100

／

外加剂
高效剂、郑州
6.8

／

实测坍落度（cm）
144
出盘温度（℃）
25
入模温度（℃）
25
混凝土完毕数量（m3）
5.40
完毕时间

试块留置
数量（组）
编 号
标 养
3

有见证
3
同上
同条件
/
/
混凝土浇筑中浮现旳问题及解决措施
浇筑过程中未浮现问题,一切正常。
施工技术负责人: 施工员： 填表人