山西省机动车保险理赔服务标准第二稿.doc

附件一
山西省机动车辆保险理赔服务标准（试行）

第一章 总则

第一条 为保护广大机动车保险消费者合法权益，不断促进我省车辆保险理赔服务水平的提高，形成统一、规范的行业服务标准，依据《中华人民共和国保险法》等相关法律法规精神，特制定本标准。
第二条 各保险公司应按照本标准规定，认真对照检查，努力改善自身工作，不断提高服务水平，为客户提供优质的理赔服务，树立行业良好的社会形象。

第二章 资源配置标准

第三条 保险机构应当设立并向社会公示固定、统一的专线服务电话，24小时×365天接受报案和征询。专线电话应配备足以保证客户报案、征询通畅的专线人员。
第四条 保险机构应当按照公司业务规模并综合业务发展速度配备足以保证服务质量的保险事故查勘定损人员，人员数量应不低于本公司机动车保险百万元保费的18％（小数点以后进位，补足1人），计算公式为：查勘定损人员最低配置人数＝公司最近12个月的保费收入÷100万元×18％。或者：按车险报案数量计算，以日/人均解决案件数不得高于5件配置，计算公式：查勘定损人员最低配置人数＝最近12个月报案件数÷12÷21.75÷5（小数点以后进位，补足1人）。每个分支机构基本查勘人员不得低于两人。保险事故查勘人员应统一着司服或职业套装，佩戴标有公司名称、姓名、岗位、工号等信息的胸卡或胸牌。
第五条 保险机构应当按照公司业务规模并综合业务发展速度配备足以保证查勘定损速度的保险事故查勘车辆，车辆数量应不低于本公司机动车保险百万元保费的12％（小数点以后进位，补足1辆）。计算公式为：车险事故查勘车辆最低配置数量＝公司最近12个月的保费收入÷100万元×12％。或者：按车险报案数量计算，以日/辆均解决案件数不得高于7.5件配置，计算公式：车险事故查勘车辆最低配置数量＝最近12个月报案件数÷12÷21.75÷7.5（小数点以后进位，补足1辆）。每个分支机构查勘车辆不得低于一辆。查勘车辆应当标有公司名称、司徽图案和服务电话，车辆内应当配置查勘定损所必须的设备如相机、手电、理赔单证等。
第六条 保险机构可以与保险中介机构签订合作协议，补充服务力量，但除受保险公司独家委托的外，其他中介机构的查勘人员及车辆，不应计入保险公司的查勘资源。

第三章 理赔时效标准

第七条 报案电话应保持畅通，规定在电话接通3声以内接听；报案高峰时段（一般天气情况下指上午8：00－10：00，恶劣天气情况下指整个时段），电话接听等待时间不应超过2分钟。
第八条 保险公司应在接到报案后5分钟内完毕查勘调度，并将系统生成的报案号、查勘人员的相关信息通过短信或其他方式，告知被保险人或报案人。
第九条 保险公司应就近调度查勘人员，尽快开展查勘工作。查勘人员应在接到调度指令后5分钟内（即客户完毕报案后10分钟内）与客户或报案人取得联系，确认事故地点，告知自己的姓名及联系方式，并约定到达现场的预计时间。
第十条 保险公司查勘现场的时效原则上按以下规定执行：
（一）查勘地点在太原市区（外环高速公路以内区域）、各地市所在城区内的，30分钟内到达查勘现场。
（二）查勘地点在太原郊县及各地市城区以外的，1小时内到达查勘现场。
（三）查勘地点在县级及以下地区的，2小时内到达查勘现场。
（四）对未设有保险分支机构的地区或山西省行政区域以外出险的事故，应积极与客户联系，在10分钟内完毕代查勘委托事宜或其他解决方式，并在完毕后5分钟内将情况通过电话、短信等形式告知客户。受委托方应在上述时限内到达查勘现场。
（五）如到达现场途中因意外情况延误，应及时与客户沟通，取得客户的谅解，并重新约定到达现场时间。
（六）因故无法按上述时限规定到达事故现场的，保险机构应及时指导客户完毕现场证据固定工作，使其及时撤离现场，恢复交通。如可以指导客户在现场使用手机等工具对事故现场进行拍照，以便于以后确认事故性质；符合《道路交通安全法》第七十条中自行协商解决条件的，指导客户完毕自行协商解决损害补偿事宜。保险机构需查勘第二现场的，应与客户协商拟定对事故车辆查勘的时间及地点。
（七）保险机构不得以上述时限为理由规定客户必须保存第一现场，被保险人符合法律规定或按交管部门规定撤离现场的，保险机构应及时查勘第二现场。
第十一条 保险公司查勘现场的时效原则上按以下规定执行：
（一）对于损失简朴、现场可以定损并与客户达成一致意见的案件，保险公司应现场进行定损，并与客户签订定损协议。原则上，保险公司不得以查勘与定损分离为理由，对此类事故规定客户到定损中心或其他地点另行定损，致使客户来回奔波。
（二）对于现场无法一次性定损，需要拆解后定损的事故车辆，保险公司应明确告知客户定损服务流程。事故车辆拆检完毕的，保险公司应在接到客户告知后24小时内完毕定损，并与客户共同签订定损协议。
（三）重大复杂一次性难以完毕或双方存在分歧的案件，经双方当事人约定，可以拟定再次定损的时间或共同委托保险公估等依法设立的独立评估机构及专业人员，对保险事故进行评估和鉴定，但签订定损单的时间原则上不得超过10日。保险双方当事人每次联系协商时应书面记录协商时间、内容及结果，并经双方当事人签字确认后，存入理赔档案。
第十二条 保险公司单证审核的时效原则上按以下规定执行：
（一）对仅涉及财产损失的，保险公司应当在收到被保险人提供的证明和资料之日起1日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果告知被保险人。
（二）对涉及人身伤亡的，保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起3日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果告知被保险人。
（三）对于不属于保险责任的，保险公司应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒赔告知书，并说明理由。
（四）对于情形复杂的赔案，或者客户因故无法提供赔案所必须的有效证明材料时，保险公司可采用调查的方式核算保险责任，但自客户最后提供资料之日起，时间不得超过20日。
第十三条 保险公司保险赔款支付的时效原则上按以下规定执行：
（一）除双方另有约定外，保险公司在收集齐全客户方提交的案件索赔材料，出具单证接受回执后，对属于保险责任的，与被保险人或受害人达成补偿保险金及支付赔款，应当满足以下时限规定：
1、赔款金额在人民币3000元（含）以内的，当天支付赔款；
2、赔款金额在人民币3000元至10,000元（含）以内的，3日内支付赔款；
3、赔款金额在人民币10,000元至50,000元（含）以内的，5日内支付赔款；
4、赔款金额在人民币50,000元至10,0000元（含）以内的，7日内支付赔款；
5、赔款金额在人民币10,0000元以上的，15日内支付赔款。
6、对于交强险案件，50000元（含）以下的应满足上述第1、2、3款规定，其他案件给付保险金最长不超得超过7日。
（二）保险公司收到补偿保险金的请求和有关证明、资料，对其补偿保险金的数额不能拟定的，应当自收到单证之日起，交强险20日内，商业险30日内，根据已有证明和资料可以拟定的数额先予支付；保险公司拟定补偿保险金的数额后，应当支付相应的差额。

第四章 快速解决机制

第十四条 保险公司应制定简易事故快速解决流程，建立简易事故快速赔付机制，对简易事故建立快速理赔通道，实现自接到报案起起2日内支付赔款。
（一）合用条件
金额3000元以下，涉及但不限于以下范围的赔案：
1、单方事故，保险公司查勘员现场可以定损或查勘当天出险车辆拆检完毕告知保险公司定损的。
2、无人员伤亡的双方事故，现场经交警部门或派出所简易程序解决调解完毕出具事故证明，或符合双方协商解决条件且经双方协商解决完毕，保险公司查勘员现场可以定损或查勘当天出险车辆拆检完毕告知保险公司定损的。
3、上述案件，如存在事故有真实性疑义，或客户现场无法提供有效行车证、驾驶证证明及支付手续的不在此列。
4、各保险公司可根据自身情况，扩大简易事故快速赔付的范围。
（二）基本流程
1、保险公司接到报案，在规定期限内查勘现场或出险车辆，确认事故真实有效。
2、可以现场定损的，现场定损，并与客户达成一致，签订定损协议书。
3、事故损失简朴但不能现场定损的，查勘员应向客户讲明简易事故解决程序，客户按此解决的可及时到修理厂拆检，并于拆检结束后立即告知保险公司。
4、保险公司接到客户定损规定后，立即派员进行定损，并与客户取得一致。
5、查勘定损人员应在查勘或定损现场指导客户填写《山西省机动车辆保险简易事故赔案解决协议书》，就最终的补偿方式和补偿结果达成一致意见。
6、查勘定损人员在查勘或定损现场收集被保险人行驶证、驾驶证有效证明、公安交管部门出具的相关事故证明或《当事人自行协商解决交通事故协议书》等必要单证。
7、查勘定损人员在查勘或定损现场收集客户赔款支付资料。
8、查勘定损人员查勘定损结束后，将有关资料交保险公司快速理赔通道有关人员进行及时解决，完毕赔案内部流转，并在自客户报案起2日内支付赔款。
第十五条 保险公司应积极贯彻互碰自赔机制。对事故各方承担共同责任的财产损失交通事故，且各方财产损失（涉及车上财产和车上货品）金额均在人民币2023元以内的，各保险公司应根据晋公交管［2023］39号文献《山西省机动车财损交通事故快速解决办法》中“山西省机动车交强险财产损失‘互碰自赔’实行办法”进行理赔解决。超过2023元以上的，如商业车损险与交强险在同一公司承保的，也应参照此办法进行解决。实行互碰自赔解决的，对各方车辆损失，各方之间不再互相补偿。
第十六条 实行交强险满限额提前结案解决机制。符合交强险补偿责任的涉及人员伤亡的事故，受害人医疗费用支出明显超过交强险医疗费用补偿限额，或估计死亡伤残费用明显超过交强险死亡伤残限额的，经被保险人提出书面申请，并提供必要的单证后，各保险公司应在完毕补偿核定后的5日内向被保险人支付赔款，不再涉及交强险赔付的，对交强险进行结案解决。具体解决流程按《交强险理赔实务规程》执行。
第十七条 保险公司应建立突发事件应急解决机制。保险公司应制定突发事件应急预案，对于重大自然灾害或者一次导致死亡三人以上，或受伤11人以上的特大事故，成立应急解决领导小组和快速理赔工作小组，启动绿色理赔通道，积极参与本地相关部门组织的抢险救援工作中，充足发挥保险的保障作用。

第五章 单证审核标准

第十八条 保险公司查勘人员在查勘现场时，应根据事故情况向客户发放《山西省机动车辆保险理赔提醒》和《山西省机动车辆保险理赔索赔材料清单》，现场指导客户填写索赔单证并告知其办理索赔所需的资料及索赔程序。
第十九条 保险公司应配备专门的索赔材料收集审核人员，对客户索赔资料及时、准确地进行审核。对索赔资料完整性审核，规定在客户送交资料1个小时内完毕，索赔资料不全的，及时向客户出具《山西省车辆保险索赔材料补充告知书》，一次性告知需要补充的资料，避免客户反复往返。客户提供索赔资料齐全且审核无异的，应于审核完毕后及时向客户出具《山西省车辆保险索赔单证接受回执》，并注明理赔完毕时效。《山西省车辆保险索赔材料补充告知书》和《山西省车辆保险索赔单证接受回执》，应当注明接受人、接受时间、征询电话等内容，一式两份，客户一份，理赔档案留存一份。客户提供索赔资料1日内，保险公司应将资料名称及收届时间即时录入信息系统。
第二十条 保险公司应尽力简化理赔手续，原则上不得超过《山西省机动车辆保险理赔索赔材料清单》规定的范围规定客户增长提供索赔单证种类。除直接影响确认事故性质的证明和费用收据外，客户因特殊因素的确无法提供的辅助单证，保险公司不得以客户无法提供而迟延赔付。保险公司应采用调查方式，核算事故损失相关情况，并及时与客户核算，无误后据实赔付。

第六章 回访投诉解决标准

第二十一条 保险公司应建立出险客户回访制度，对出险客户进行100%回访。相关回访录音及记录应妥善保存，自保险协议终止之日起计算，保管期限不得少于五年。
第二十二条 保险公司应当建立客户投诉解决机制，向社会公布投诉及服务监督电话，明确相关部门受理客户投诉。开通上门、电话、信函、传真、电子邮件等多种形式，建立便捷的投诉渠道，以保证客户投诉能得到及时有效解决。
第二十三条 保险公司应制定完善的投诉解决流程，建立《投诉解决台帐》，台帐内容涉及但不限于：投诉编号、投诉日期、投诉人及联系方式、被投诉人、投诉因素、投诉具体内容、解决结果、答复日期等。
（一）一般投诉案件应在3日内做出答复。
（二）重大、疑难投诉案件或对理赔工作人员不良行为的投诉，应当在接到投诉后10日内做出答复。特殊情况下需要进一步调查而不能在规定期限内做出答复的，应当及时向投诉人作出合理解释。
第二十四条 对保险监管机构或保险行业协会转来的投诉，应在7日内明确解决意见并以书面形式向转办单位反馈解决意见，投诉转交单上有明确时限的按转交单上时限执行。

第七章 监督评价机制

第二十五条 山西保监局负责对本标准的执行情况进行督查，山西省保险行业协会负责本标准检查评测的具体工作。
第二十六条 本标准的检查评测方案另行制定，每次检查结束后应进行打分排队。
第二十七条 本标准第二章资源配置标准的检查应以总体档案查阅和实物抽检相结合。
第二十八条 本标准第三章中第七条――第十一条接报案、查勘定损时效部分的检查以模拟现场为主，同时结合保险公司赔案档案中定损协议书等资料及系统中时效记录数据进行评估。保险公司理赔系统应能实现报案到派工、派工到查勘、查勘到核损等时效数据的记录。
第二十九条 本标准第三章中第十二条单证审核时效的检查以查阅理赔档案中相关资料及回访客户进行。
第三十条 本标准第三章中第十三条赔款支付时效的检查以查阅理赔档案中相关凭证为主，同时结合保险公司系统中的时效记录数据评估。保险公司理赔系统应能实现报案到结案、报案到核赔、报案到结案、报案到支付、资料收集到核赔、资料收集到结案、资料收集到支付、结案到支付等时效数据的记录，并能实现历年制结案率和当年制结案率的记录。
第三十一条 本标准第四章快速解决机制的检查以查阅制度、模拟现场、抽查赔案档案及回访客户综合评估。
第三十二条 本标准第五章单证审核标准的检查以模拟现场、查阅赔案档案中《山西省机动车辆保险理赔提醒》、《山西省机动车辆保险理赔索赔材料清单》、《山西省车辆保险索赔材料补充告知书》和《山西省车辆保险索赔单证接受回执》等资料及回访客户评估。
第三十二条 本标准第六章回访投诉解决标准的检查以查阅台帐等相关资料和回访客户相结合进行评估。

第八章 附则

第三十三条 本标准合用于在山西省经营机动车保险业务的各财产保险公司。
第三十四条 保险公司委托保险中介机构实行查勘定损的，或者理赔服务“外包”的保险公司，应当在签订理赔服务协议中，明确规定受委托单位相关服务满足本规范标准的有关规定。
第三十五条  本标准是针对保险服务的重点，由保险机构向被保险人提供车险理赔服务应达成的基本服务标准，鼓励保险公司在此基础上，制定更高及更全面的标准和规定，为客户提供更加优质的服务。
第三十六条 本标准旨在引导保险公司提高理赔服务水平，公司与客户之间的权利义务关系应以《保险法》及相关法律法规和保险协议条款为准。
第三十七条 本标准中提到的日期时限，如无特别说明，均为工作日。
第三十八条 本规范标准由山西保监局负责解释，自下发之日起执行。