深圳设置医疗机构申请书.doc

深圳市设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位(人)、地址及联络电话申请核定内容 类别名称选址所有制形式经营性质营利性非营利性 床位(牙椅)服务对象诊断科目投资总额注册资金(资本)其他提交文献目录（1）（2）（3）设置单位(人) （章） 年 月 日1申办医疗机构可行性分析汇报申办单位（章）申办人(负责人)（章）居住地址电话邮编申报日期年月日2一、申办单位（企事业单位、社团）状况单位名称电话地址邮编单位性质联络人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注阐明：1、此表由申请办医企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）3二、医疗机构负责人状况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；4三、拟设医疗机构简况名称：电话：地址：邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：门诊急诊住院家庭病床巡诊其他诊断时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元科室设置：备注：阐明：1、“所有制形式”在此（）中填选择号码； 2、“服务方式”在中划； 3、“科室设置”：医院如下规模按“医疗机构诊断科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊断科目申请表”阐明填 写(见后页)5四、医疗机构诊断科目申请表 请在中划代码 诊断科目 代码 诊断科目 01.防止保健科 30.医学检查科02.全科医疗科 31.病理科03.内科 32.医学影像科 04.外科 50.中医科05.妇产科 50.01.内科专业 06.妇女保健科 50.02外科专业07.儿科 50.03.妇产科专业08.小儿外科 50.04儿科专业09.小朋友保健科 50.05.皮肤科专业10.眼科 50.06.眼科专业 11.耳鼻咽喉科 50.07耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08口腔科专业13.皮肤科 50.09肿瘤科专业14.医疗美容科 50.10骨伤科专业15.精神科 50.11肛肠科专业16.传染科 50.12老年病科专业17.结核病科 50.13.针炙科专业18.地方病科 50.14推拿科专业19.肿瘤科 50.15康复医学专业20.急诊医学科 50.16急诊科专业21.康复医学科 50.17防止保健科专业22.运动医学科 50.18其他23.职业病科 51.民族医学科24.临终关怀科 52.中西医结合科25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科 27.疼痛科 28.重症医学科 6五、人员状况总表职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数执业医生主任医师副主任医师主治医师住院医师执业助理医师药剂 人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检查人员主任检查师副主任检查师主管检查师检查师检查士护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士 工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员专家副专家讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其他人员7六、仪器设备状况名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-摄影机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500 mA X光机（16）血液透析机（8）800 mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000 mA 以上X光机普通设备注：一般设备栏按“医疗机构基本原则”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。9 七、选址根据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析： 阐明：门诊部如下规模只填选址根据10 八、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。 阐明：门诊部如下规模不填11 九、服务半径及在此区域内与其他医疗机构关系和也许导致影响： 12 十、污水污物处理方案： 十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施状况： 13十二、资信证明（附原件）设置单位（人）地 址资金总额： 万元。其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，状况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字 年 月 日（章）附注流动资金来源按照会计科目详细项目项目填写注：无上级主管部门设置单位或者个人应当提交银行出具资信证明14 十三、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：- 十四、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）： 十五、联合办医协议（开办联合医疗机构出具，原件附后）： 15行政许可告知事项（申请设置医疗机构）一、为减少申请人申请设置医疗机构风险，减少申请人不必要损失，医疗机构设置行政许可事项实行告知承诺制。二、申请人申请设置医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交文献、证件等材料真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关状况，行政许可实行机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出行政许可决定。三、医疗机构选址必须符合医疗机构设置规划，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供有关合法证明。四、申请人必须与行政许可实行机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出行政许可决定。五、申请人在兑现承诺并获得行政许可决定机关核发设置医疗机构筹建同意书后，方可开展医疗机构筹建。未获得设置医疗机构筹建同意书，不得从事医疗机构筹建活动（包括医疗用房装修、医疗设备购置、医务人员聘任及非法开展医疗活动等）。六、如要变更设置医疗机构筹建同意书中核准医疗机构重要负责人、类别、规模、选址和诊断科目等，必须重新申请设置医疗机构。七、对未获得设置医疗机构筹建同意书私自开展筹建活动申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人承诺对申请人予以查处。深圳市卫生和人口计划生育委员会申请人承诺书（申请设置医疗机构）深圳市卫生和人口计划生育委员会：鉴于本申请人(承诺人,如下简称申请人)在申请设置医疗机构行政许可时，尚不完全具有获得该项行政许可条件，谨在此作出如下承诺：一、有关医疗机构选址本申请人承诺严格按照医疗机构设置规划规定进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权证明文献（详细承诺附页填写）。二、有关医疗机构科室设置、人员聘任、医疗设备配置本申请人承诺严格按照中华人民共和国执业医师法、医疗机构基本原则和深圳市医疗机构设置规范规定进行医疗机构筹建（详细承诺附页填写）。三、有关医疗机构筹建经费本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建需要（详细承诺附页填写）。四、有关医疗废物和污水处理本申请人承诺医疗废物和污水处理符合医疗废物管理条例和环境保护部门规定。五、有关医疗用房消防本申请人承诺医疗用房消防设施符合消防部门规定。六、申报材料本申请人承诺所提供材料精确、真实、合法、有效。七、法律责任申请人如不履行承诺或者履行承诺行为不符合深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实行措施规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发设置医疗机构筹建同意书。如本申请人在未获得设置医疗机构筹建同意书状况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以惩罚。谨此承诺。本承诺书一式份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。 申请人（承诺人）： 年 月 日