质量监督申请表.doc

附件2公路、水运工程质量监督申请书申请单位：（盖章）申请时间：年月日填 写 说 明1本申请书由工程项目建设单位在申请开工报告同时填写，一式两份送赣州市交通工程质量监督站办理工程质量监督手续；2本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；3申请单位必须填报申请书中所有内容，假如必要可增长附页，内容要真实、可靠。公路工程质量监督申请书寻乌县交通工程质量监督站 ：济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目即将申请施工许可证，按照建设工程质量管理条例、公路工程质量监督规定、江西省公路水运工程质量监督实行细则等规定，特申请办理工程质量监督手续。现提供该工程概况和有关资料（见附表），请审核并给予办理。附件：质量监督申请有关资料（附表1）申请单位（公章） 2023年8月24日注：本申请书由建设单位在办理施工许可前提交项目质量监督机构，办理监督手续。济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目基本情况一览表项目名称济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程建设单位项目简介本项目为两条二级公路的平交口改建，即G206与济广高速公路寻乌南互通连接线（往西为省道S458）。被交路起止设计桩号GK0+000相应老路桩号为K2041+374.372，改建长度为400米，连接线改建起点为收费广场终点，连接线改建长度为487米，两条路均由现有12米宽的二级路改导致为双向6车道的公路。设计单位北京中咨恒通工程征询有限公司审批单位批准文号批准时间项目立项寻乌县发展和改革委员会寻发改字【2023】215号2023、9、29工可批复初步设计审查寻乌县发展和改革委员会寻发改字【2023】342号2023、11、14施工图设计批复寻乌县交通运送局寻交字【2023】28号2023、12、2建设里程（km）0.887设计时速（km/h）60路基宽度（m）35.5桥隧比例（%）路面型式水泥混凝土工程概算（万元）建安费（万元）协议价（万元）批准工期（月）10协议工期（月）（拟）开工时间（拟）交工时间桥梁工程隧道工程特大桥（座）累计长度（m）专长隧道（座）累计长度（m）大桥（座）累计长度（m）长隧道（座）累计长度（m）中桥（座）累计长度（m）中隧道（座）累计长度（m）短隧道（座）累计长度（m）协议段、施工、监理单位数量施工协议段（个）1施工单位（家）1监理协议段（个）1监理单位（家）1注：隧道“累计长度”为各隧道进出口端墙之间距离（左右幅长度不一的，以长者计）的总和。联系人： 联系电话： 填报日期：2023年8月24日济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目重要结构物工程一览表序号协议段结构物名称桩号长度（m）结构型式工程重要技术特点、难点注：1.此表填写项目的特大桥、大桥、中桥和隧道的工程信息（普通国省干线公路和农村公路应填写小桥、涵洞工程信息）。2.隧道长度为隧道进出口端墙之间的距离（左右幅长度不一的，以长者计）。3.桥梁结构型式填写上部构造结构型式；隧道结构型式为：分离式隧道、连拱隧道、小净距隧道。联系人： 联系电话： 填报日期：建设单位组织机构情况表项目法人赣州市公路管理局寻乌分局法人代表温家龙项目现场管理机构济广高速寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目建设办公室负责人温家龙联系电话现场管理机构总人数12通讯地址及邮箱寻乌县石圳大道8号值班电话设立部门部门部门负责人联系电话及邮箱部门人数工程管理处曾远昌3征迁协调处刘茂涛2综合处曾倩3纪检监察处刘希成2联系人： 曾远昌 联系电话： 填报日期：2023年8月24日济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目监理协议段一览表序号协议段监理单位资质等级协议金额（万元）负责人监理人员总 数持（部）证人 数监理员人 数所管辖施工协议段联系人： 联系电话： 填报日期：济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目施工协议段一览表序号协议段起止桩号施工单位资质等级项目经理协议金额（万元）注：办理质监手续时可填写路基、路面施工协议段；根据工程进度补报交通安全设施、房建、机电、绿化工程等协议段相关信息。联系人： 联系电话： 填报日期：济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目监理协议段重要人员一览表第 页 共 页监理协议段：单位名称：联系电话：邮编及地址：序号协议规定人员实际进场人员监理岗位（职务）姓名资格证号姓名学历所学专业职称资格证号是否进行注册登记若变更是否经业主批准监理负责人（总监或驻地）桥梁监理工程师安全监理工程师人员变更情况说明监理组织机构框图注：实行二级监理机构的，应分别填写此表。联系人： 联系电话： 填报日期：济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目施工协议段重要人员一览表第 页 共 页项目名称施工单位名称协议价（万元）序号协议规定人员实际进场人员岗位姓名执业资格及资格证书号学历专业职称姓名执业资格及资格证书号学历专业职称是否外聘若变更是否经业主批准协议规定人员变动情况说明联系人： 联系电话： 填报日期：济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目设计协议段一览表序号协议段勘察、设计单位资质等级协议金额（万元）协议内容（设计任务）联系人： 联系电话： 填报日期：济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目实验检测协议段及重要人员一览表协议段号实验检测机构名称资格等级协议价（万元）协议重要内容 协议规定人员实际进场人员岗位姓名资格证书号职称执业资格专业姓名资格证书号执业资格专业职称从事检测工作年限是否外聘若变更是否经业主批准协议段号实验检测机构名称资格等级协议价（万元）协议重要内容 协议规定人员实际进场人员岗位姓名资格证书号职称执业资格专业姓名资格证书号执业资格专业职称从事检测工作年限是否外聘若变更是否经业主批准联系人： 联系电话： 填报日期附件3江西省公路水运工程质量和安全责任登记表江西省交通运送厅制江西省公路水运工程质量和安全责任登记表填报说明一、所有公路水运工程（涉及附属工程和配套服务设施）的新建、改建、扩建、技术改造以及养护，应层层贯彻工程质量和安全责任，按规定填报本责任登记表。二、责任登记表填报。（一）公路水运工程参建单位责任登记表由项目法人、代理建设管理单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、实验检测单位和专业分包单位分别填报。（二）公路水运工程行政领导人责任登记表，由厅直属相关单位，各设区市及县交通运送局、公路局，乡政府分别填报。（三）填表单位要盖公章，各负责人要签字。三、本公路水运工程参建单位责任登记表为参考格式，具体表格和内容由项目法人根据项目建设特点拟定。（一）项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，具体划分责任单位各岗位、各环节负责人的具体职责。（二）施工单位的质量、安全责任应分解到分项工程。（三）各参建单位责任登记表中的负责人所承担的质量、安全责任内容应覆盖其负责的整个工程的所有建设内容，不得缺漏。（四）项目法人对质量、安全责任登记表的完整性负责。四、责任登记表及汇总表的审核算行分级管理。（一）公路水运工程参建单位责任登记表审核备案程序。1.勘察、设计单位工程质量、安全责任登记表原则上应在签定协议时由项目法人审核完毕。2.施工、监理、实验检测单位工程质量、安全责任登记表最迟应在协议段开工前结合所承担的工程协议内容完毕填写、初审及审核工作。对于工期比较长的项目，参建单位个别作业内容难以拟定负责人的，该作业负责人可在实行前填报。3.施工总承包单位的责任登记表经监理单位初审后由项目法人负责审核；施工分包单位的工程质量、安全责任登记表经总承包单位确认、监理单位初审后由项目法人负责审核；4.其他从业单位的责任登记表由项目法人负责审核，其他分包单位的工程质量、安全责任登记表经总包单位确认后由项目法人负责审核；5.各项目所有参建单位责任登记表及汇总表原则上应在办理质量监督手续和施工许可（或开工报告）时报送项目交通运送主管部门和质量监督机构。6. 各级交通运送主管部门和质量监督机构负责对其监管项目的项目法人、代理建设管理单位的责任登记表及汇总表进行审核。7.填写单位应对责任登记表的真实性负责，初审及审核单位应对其确认或审查的责任登记表的完整性和有效性负责。初审及审核单位发现责任登记表内容有问题的，应当自收到责任登记表后10个工作日内提出意见，退回原填报单位重新填写。（二）公路水运工程行政领导人责任登记表审核备案程序。厅直属各单位公路水运工程行政领导人责任登记表应报省交通运送厅审核备案；各设区市交通运送局、公路局行政领导人责任登记表应报省公路管理局审核备案；县（市）交通运送局、公路局行政领导人责任登记表应报各设区市交通运送局、公路局审核备案。乡政府行政领导人责任登记表应报县（市）交通运送局审核备案。五、建立健全工程质量和安全责任信息档案。1.责任登记汇总表和项目法人、代理建设管理单位的责任登记表一式三份，一份存项目法人，另两份由项目法人报项目交通运送主管部门和质量监督机构备案。2.其它参建单位责任登记表一式四份，一份报项目质量监督机构备案；一份存项目法人单位；一份存参建单位；一份存参建单位工程现场机构，最后纳入工程档案（并列入交工验收资料目录）。3.责任登记表报备审核工作应作为一项平常工作切实予以贯彻，实行动态管理。质量、安全责任单位和负责人发生变更，应填写工程质量、安全责任变更登记表，按原程序履行变更手续。公路水运工程从业单位工程质量和安全责任登记汇总表项目名称：济广高速寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程 签章：项目基本情况批准概算（预算）19423625元施工许可或开工报告批准时间工期与起讫时间10个月（2023.05-2023.02）质量、安全目的质量目的：合格；安全目的：无安全责任事故从业单位质量安全负责人质量安全责任负责人签字项目法人名称赣州市公路管理局寻乌分局负责全段的质量安全责任工作法定代表人温家龙项目负责人温家龙代理建设管理单位（假如有）名称赣州市公路管理局寻乌分局负责全段的质量安全责任工作法定代表人温家龙项目负责人温家龙勘察单位名称国公路工程征询集团有限公司负责全段的质量安全勘察责任工作协议段号法定代表人上官甦项目负责人杨灯发设计单位名称中国公路工程征询集团有限公司负责全段的质量安全设计责任工作协议段号法定代表人上官甦项目负责人杨灯发施工单位名称江西荣阳建设工程有限公司负责本标段的质量安全责任工作协议段号法定代表人项目负责人监理单位名称江西交通建设工程监理所负责全段的质量安全监理责任工作协议段号法定代表人廖小青项目负责人刘勇实验检测单位名称赣州市交通工程实验检测中心委托、见证实验检测法定代表人廖志雄项目负责人袁江敏交通运送主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增长，可另附页。公路水运工程项目法人工程质量和安全责任登记表项目名称：济广高速寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程 签章：单位名称赣州市公路管理局寻乌分局质量、安全负责人在岗时间承担质量、安全责任内容负责人签字法定代表人姓名温家龙2023.05-2023.02对质量、安全严格把关身份证号362023x项目负责人姓名温家龙2023.05-2023.02对质量、安全严格把关身份证号362023x项目其他负责人姓名陈菲菲2023.05-2023.02对质量、安全严格把关身份证号3601012项目技术总负责人（总工）姓名邝卫国2023.05-2023.02对质量、安全严格把关身份证号3620232职称工程师证书编号6项目管理工程师（专职安全员）姓名曾远昌2023.05-2023.02对质量、安全严格把关身份证号360111X职称中级安全主任证书编号JXZA-GZ-Z20230061项目部门负责人（设计单位）姓名杨灯发2023.05-2023.02对质量、安全严格把关身份证号362221X职称高级工程师/赣人社字2023522号证书编号交通部甲级造价师/交公（造价）证字甲33076号项目其他负责人（总监）姓名刘勇2023.05-2023.02对质量、安全严格把关身份证号3101108项目部门负责人（JL）姓名张兴华2023.05-2023.02对质量、安全严格把关身份证号3620236职称工程师1对质量、安全严格把关证书编号监理工程师JGZ1250535对质量、安全严格把关项目部门负责人姓名2023.05-2023.02对质量、安全严格把关身份证号职称证书编号交通运送主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目法人填报，内容可增长，应涉及所有项目管理人员的具体岗位职责，覆盖项目所有建设内容。公路水运工程项目代理建设管理单位工程质量、安全责任登记表项目名称：济广高速寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程 签章：单位名称赣州市公路管理局寻乌分局质量、安全负责人在岗时间承担质量、安全责任内容负责人签字法定代表人姓名温家龙2023.11-2023.6业主单位对质量、安全严格把关身份证号362023x项目负责人姓名温家龙2023.11-2023.6业主单位对质量、安全严格把关身份证号362023x项目其他负责人姓名陈菲菲2023.11-2023.6业主单位对质量、安全严格把关身份证号3601012项目其他负责人姓名刘希成2023.11-2023.6业主单位对质量、安全严格把关身份证号3620234项目技术总负责人（总工）姓名邝卫国2023.11-2023.6业主单位对质量、安全严格把关身份证号3620232职称工程师证书编号6项目部门负责人（二组组长）姓名刘辉2023.11-2023.6业主单位对质量、安全严格把关身份证号3607343职称工程师证书编号项目管理工程师（桥梁）姓名林祥英2023.11-2023.6业主单位对质量、安全严格把关身份证号3620235职称工程师证书编号3项目管理工程师（专职安全员）姓名曾远昌2023.11-2023.6业主单位对质量、安全严格把关身份证号360111X职称工程师证书编号项目管理工程师（征拆协调）姓名刘荣番2023.11-2023.6业主单位对质量、安全严格把关身份证号3620230职称助理工程师证书编号项目管理工程师（征拆协调）姓名刘茂涛2023.11-2023.6业主单位对质量、安全严格把关身份证号3624314职称助理工程师证书编号项目管理工程师（财务）姓名曾倩2023.11-2023.6业主单位对质量、安全严格把关身份证号3601114职称会计证书编号姓名身份证号职称证书编号交通运送主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表合用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增长，应涉及所有项目管理人员的具体岗位职责，覆盖项目所有建设内容。公路水运工程施工单位工程质量、安全责任登记表项目名称： 协议段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量、安全负责人在岗时间承担质量、安全责任内容负责人签字法定代表人姓名身份证号项目经理姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目副经理姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术负责人（总工）姓名身份证号职称及证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称及证书编号姓名身份证号职称及证书编号各专业工程师姓名身份证号职称及证书编号姓名身份证号职称及证书编号工序负责人姓名身份证号职称及证书编号姓名身份证号职称及证书编号班组长姓名身份证号姓名身份证号负责分包工程管理的负责人姓名身份证号职称及证书编号姓名身份证号职称及证书编号监理单位初审意见签字： 盖章： 年 月 日项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：1.本表由施工单位填报，内容可增长，表格可根据实际情况调整。质量、安全责任应根据各岗位、各环节负责人的具体职责分解到所有分项工程。如有专业分包工程，施工单位应填写本单位负责该分包工程管理的负责人。2. 专业工程分包单位应填写本表，经总承包单位确认、监理单位初审后由项目法人负责审核。公路水运工程项目监理单位工程质量、安全责任登记表项目名称： 协议段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量、安全负责人在岗时间承担质量、安全责任内容负责人签字法定代表人姓名身份证号总监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号驻地监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号副驻地监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号监理组长姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号专业监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由监理单位填报。实行二级监理的，两级监理单位应按各自职责分别填报，内容可增长。公路水运工程勘察单位工程质量、安全责任登记表项目名称： 协议段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量、安全负责人在岗时间承担质量、安全责任内容负责人签字法定代表人姓名身份证号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号地质勘察负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号测量负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号分包负责人姓名身份证号职称及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由勘察单位填报，内容可增长。如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的负责人。公路水运工程设计单位工程质量、安全责任登记表项目名称： 协议段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量、安全负责人在岗时间承担质量、安全责任内容负责人签字法定代表人姓名身份证号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号专业设计组负责人姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号设计人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号复核人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号审核人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号分包负责人姓名身份证号职称及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由设计单位填报，内容可增长。如有分包，设计单位应填写本单位负责该分包工程管理的负责人。公路水运工程项目实验检测单位工程质量、安全责任登记表项目名称： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量、安全负责人在岗时间承担质量、安全责任内容负责人签字法定代表人姓名身份证号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号实验检测工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号实验员姓名身份证号执业资格及证书编号姓名身份证号执业资格及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由实验检测单位负责填报，内容可增长。公路水运工程项目专业分包单位工程质量、安全责任登记表项目名称： 协议段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量、安全负责人在岗时间承担质量、安全责任内容负责人签字法定代表人姓名身份证号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目其他负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术负责人（总工）姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号各专业工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号总包单位确认意见签字： 盖章： 年 月 日监理单位初审意见签字： 盖章： 年 月 日项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由各专业分包单位分别填报。填表人为施工分包单位时需监理单位初审。内容可增长。公路水运工程行政领导人质量、安全责任登记表（一） 签章：单位名称质量、安全负责人在岗时间承担质量、安全责任内容负责人签字行政重要负责人姓名身份证号分管负责人姓名身份证号技术负责人姓名身份证号职称证书编号大中修项目负责人姓名身份证号职称证书编号养护总负责人姓名身份证号职称证书编号上一级交通运送主管部门或公路局审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由厅直属各单位、各设区市及县公路局填报，内容可增长。公路水运工程行政领导人质量、安全责任登记表（二）