上市公司实施股权激励计划期权自主行权申请书.docx

上市公司实施股权激励计划期权自主行权申请书
公司名称

证券简称

证券代码

激励方式
□限制性股票
□期权
□
股票来源

股票数量

授予价格

期权数量

期权简称

期权代码

自主行权批次

起止日期

主办证券公司

结算备付金账号

授予对象

申报材料
1、上市公司股权激励计划期权自主行权申请书；
2、上市公司股权激励信息一览表及上市公司股权激励（期权登记/行权/过户）明细表；
3、经公告的上市公司股权激励计划；
4、加盖上市公司公章的营业执照复印件；加盖上市公司公章的法定代表人证明书、法
定代表人授权委托书、法人、经办人有效身份证明文件及复印件；
5、签订《股权激励股票期权自主行权登记结算服务协议》；
6、如代扣税，则需要报备当地税局的《股票期权激励对象自主行权扣税方案；
7、行权专用资金交收账户开立申请表；
8、如股权激励计划期权数量及行权价调整的，还需出具调整说明、调整公告及律师意见书。
上市公司声明
我司股权激励计划已经中国证监会核准并经我司股东大会审核通过，现申请_____________________，数量共计 (股/份)，请贵公司按照明细内容予以办理。
我公司承诺所提供的股权激励计划登记申请材料真实、准确、完整、合法，因提供申请材料有误而产生的一切法律责任由我公司承担。

股份有限公司
年 月 日