佛山市居住证申请表流动人口信息登记表.doc

佛山市居住证申请表/流动人口信息登记表
★区______________★镇(街)__________________ 派出所___________________★村(居)委__________________
基
本
信
息
★ 姓 名

★性 别
□男 □女
相片
★ 民 族

★出生日期
年 月 日
★文化限度

★政治面貌

是否领取流动党员活动证
□是 □否
宗教信仰

常住户口所在地类型

身高
CM
★身份证号码

★户籍地址
_____________________省_____________________市_____________________县(区)
________________________________________________________________________
户籍地电话
区号______电话号__________________
移动电话

交通工具
□摩托车 □汽车 □无
车牌号码

★来本市日期
年 月 日
★婚姻状况
□未婚 □初婚 □再婚 □离婚 □丧偶□其他
结婚日期
年 月 日
子女数
男孩______个，女孩______个
★就业状况
□在职 □灵活就业 □无业
单位名称

单位地址

单位电话

是否参与社保
□是 □否
职 业

配偶信息
姓 名

证件类型
□身份证 □护照 □其他
证件号码

是否同住
□是 □否
户 籍 地 址

居住信息
★现居住地址
街(路巷)_________________门(楼)牌号_____________房号__________房间号_______
入住日期
年 月 日
有效期限
月
居住处所类型

居住事由
□务工 □务农 □经商 □服务 □ 因公出差 □借读培训 □治病疗养 □保姆 □投靠亲友 □探亲访友 □旅游观光 □其他
居住方式
□单身居住 □家庭居住 □合作居住 □集体居住（单位宿舍）□其他
离开日期
年 月 日
去向

居住证签发日期
年 月 日
出租屋编号

函调情况

备注

身份证复印件

以 下 为 18 至 49 周 岁 已 婚 育 龄 妇 女 填 写
计生证
证明种类
□国证 □服务证 □临时证 □其他 □无证
有效期至

证件号码

验证日期

避孕节育情况
种 类
□男扎 □女扎 □上环 □服注药 □避孕套 □外用药 □皮埋 □其他 □未避孕
手术日期
年 月 日
手术地点
□省外 □省内市外 □市内区外 □区内镇外 □镇内村外 □本村
手术医院

当年孕产情况
预 产 期

现孕孩次

因素
□政策外 □政策内 □意外 □其他
孕产结果
□活产 □死产 □补救措施
手术日期
年 月 日
手术地点
□省外 □省内市外 □市内区外 □区内镇外 □镇内村外 □本村
手术医院

核对无误后请署名： 审核人： 填表日期： 年 月 日

佛山市流动人员和出租屋管理工作领导小组办公室 监制

填表说明：
一、 填表对象：在佛山市辖行政区内16周岁以上（含16周岁）的非本市户籍流动人员以及租住出租屋的本市户籍人员。
二、 对于有选择项的项目，在相应项目前打“√”，此类项目只能单项选择；
三、 使用蓝色或黑色钢笔（签字笔）填写表格，表中带“★”的项目为必填；
四、 张贴流动人员近期一寸免冠照片；
五、 文化限度在以下项目中选择：研究生、大学本科（简称“大学”）、大学专科和专科学校（简称“大专”）、中档专业学校或中档技术学校、技术学校、高中、初中、小学、文盲或半文盲；
六、 政治面貌在以下项目中选择：中共党员 、中共预备党员 、共青团员 、民革会员、民盟盟员、民建会员、民进会员、农工党党员、致公党党员、九三学社社员、台盟盟员、无党派民主人士、群众；
七、 是否领取流动党员活动证：由政治面貌为“中共党员”的人士填写；
八、 宗教信仰在以下项目中选择：佛教、道教、伊斯兰教、天主教、基督教、其他、无；
九、 交通工具既有“摩托车”又有“汽车”的，只勾选“汽车”即可；
十、 就业状况为“无业”的，则单位名称、单位电话、单位地址和职业不用填写；就业状况为“灵活就业”的，则单位名称、单位电话、单位地址不用填写；
十一、 职业在以下项目中选择：高新技术及现代化服务业、文教工作人员、治安保卫人员、保姆、护工、制造业、建筑业、娱乐餐饮消费性服务业、机关工作人员、商贸业、居民服务业、农林畜养业、工人、其他；
十二、 常住户口所在地类型在以下项目中选择：省内城区、省外城区、省内市辖镇、省外市辖镇、省内县辖镇、省外县辖镇、省内乡村、省外乡村；
十三、 配偶姓名、是否同住：只作为婚姻状况为“已婚”人士必填项目；
十四、 居住方式在以下项目中选择：单身居住、家庭居住、合作居住、集体居住（单位宿舍）、其他；
十五、 居住事由在以下项目中选择：务工、务农、经商、服务、因公出差、借读培训、治病疗养、保姆、投靠亲友、探亲访友、旅游观光、其他；
十六、 居住处所类型在以下项目中选择：租住房屋、企事业单位内部、个体店摊、购买房屋、临时工棚、居住家中、其他；
十七、 申办居住证时，居住证号码、居住证签发日期、有效期限由工作人员填写；
十八、 避孕节育情况、当年孕产情况、查环查孕情况中的手术/查验医院，只作为手术/查验地点为市内区外、区内镇外、镇内村外、本村时填写；
十九、 备注：填写在登记过程中出现的其他情况；
二十、 填表人：由流动人员署名；审核人：由协管员或操作员署名。