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第一章 医疗规章制度 第一节 共同制度 一、请示报告制度 凡碰到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告： 1、意外灾害急救，接受大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。 2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，初次开展重要的新业务、新技术等。 3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。 4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢火、成批药品变质、失效等。 5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员。 6、收治有自杀倾向的伤病员。 7、与社会上发生冲突时。 8、需要重大的经济开支时。 二、医师值班交接班制度 (一)各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。 (二)每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。 (二)各科室医师在下班前应将危重病员的病情和解决事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采用的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。 (四)值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时解决，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。 (五)值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师解决。 (六)值班医师不得擅自离岗，护理人员规定诊视病人时，必须立即前往。 (七)值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。 三、院总值班制度 (一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参与，负责解决非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示解决紧急事宜。 (二)负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。 (三)值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织解决。 (四)总值班人员，准时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。 (五)值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。 (六)值班时间：天天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。 (七)天天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。四、消毒隔离制度(一)医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。(二)各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。(三)门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采用积极有效措施，妥善解决。(四)传染病人用过的敷料，器械均应按规定解决。排泄物、呕吐物必须通过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须通过消毒解决后才干排放。(五)医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，天天由护士负责更换消毒液。(六)全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一解决，不准乱堆乱放。(七)全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。(八)院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，进一步科室进行监控监测，做好检查记录。五、处方制度(一)处方权限 1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对其资格确认后登记、备案，由院长批准，告知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。 2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由别人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。 3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。 4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。(二)处方书写 1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，规定笔迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写对的，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。 2、药品名称、剂量、单位以中华人民共和国药典为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定期，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。 3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。 4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。 5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。(三)处方限量 1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经药剂科主任或医务科领导批准。 2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极用量。第一类精神药品每次处方不超过3平常用量；第二类精神药品处方每次不超过7平常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2平常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3平常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。(四)处方保管 1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。 2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。 六、核对制度 核对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位核对制度。(一)临床科室 1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细核对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时，要进行“三查七对”，摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观测病情变化和处置后反映。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要通过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。 5、输血前，须经两人核对，无误后方可输入；输血时须注意观测，保证安全。输血完毕，瓶内余血保存24小时后方可解决。 6、值班护士核对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。 7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。(二)手术室 l、接病员时要核对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 2、手术前，必须核对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。(三)药房 1、配方时，核对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。 2、发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；核对标签(药袋)与处方内容是否相符；核对药品有无变质、是否超过有效期；核对姓名、年龄；交代用法及注意事项。(四)血库 1、血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。 2、发血时，要与取血人共同核对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血实验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。(五)检查科 1、采用标本时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。 3、检查时，核对试剂、检查项目。 4、检查后，核对目的、结果。 5、发报告时，核对科别、姓名、检查项目及结果。 (六)放射科 1、检查时，核对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。 2、诊疗时，核对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。 3、发报告时，核对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。(七)理疗科及针灸室 1、各种治疗时，核对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，核对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。 4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。(八)供应室 l、准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，核对名称、消毒日期。 3、收器械包时，核对数量、质量、清洁解决情况。(九)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波) 1、检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。 2、诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时核对科别、病房。 第二节 医疗行政管理制度 一、行政会议制度(一)院长办公会议 1、院长办公会议由院长主持，医院领导、医务科、护理部、院办、人力资源部、企划营销部、药械部门的负责人参与。(根据会议内容，可吸取有关人员参与) 2、院长办公会议内容听取各职能部门的工作报告，分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。贯彻贯彻集团的指示，研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。讨论和研究机构改革及人员配备。对员工的奖惩及奖金分派。讲评职能科室的工作情况。研究医院经费的预算和开支计划。其他需要解决的重大问题。 3、院长办公会的议事原则：院长办公会要贯彻民主集中制原则，研究时要充足发扬民主，重要问题需经到会人员充足发表意见，重要决策要通过调查研究，在充足听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，当意见分歧较大时，可以在倾听有关部门的意见后再议或请示集团领导决定。提交院长办公会讨论的问题，职能科室必须作好充足准备，认真研究，并要提出解决问题的措施和办法，经分管的领导批准后，于会议前两天交院办，由院办主任汇总后送交院长。未列入议题的事项，会上一般不作临时动议。参与会议人员要准时到会，集中精力研究工作，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。院办秘书认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要下发有关部门执行。对会议决定的问题须明确主办部门和协办部门。院办协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把各部门执行情况及时向院长报告。(二)院周会：院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床(医技科室负责人，护士长参与。传达上级指示和文献精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关系。每周召开一次，院办公室负责记录并做好会前各项准备工作。(三)科主任例会科主任例会由分管院长负责，重要内容为总结上月工作，涉及医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度贯彻情况，服务态度以及科研工作情况，布置下月任务，听取意见，解决问题，一般每月召开一次。(四)门诊例会：门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月一次，所有门诊科室负责人参与。重要总结当月门诊工作，研究解决医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布置下月任务并协调门诊科室工作。(五)护士长例会由护理部主任或总护士长主持，各科护士长参与，每周召开一次，报告交流及总结护理制度执行情况、组织学习、布置工作。(六)工休座谈会由病房护士长主持，工休代表参与，每月召开一次。听取并征求住院患者及家属意见、增强团结、沟通情况、改善工作，更好地为伤病员服务。(七)科务会 每月召开一次，全科人员参与，科负责人主持，会议内容为传达上级指示和有关文献精神，对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并贯彻整改措施。检查各项制度和工作人员职责履行情况。总结上月工作，布置下月工作。(八)早会：由科主任主持，全科在班的医护人员参与。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟，听取值班人员报告，进行交接班，布置当天工作，提出医疗护理工作的重点和应当注意的事项。二、医务科工作制度(一)在院长的领导下，根据医院的工作计划，结合医疗工作实际，定期拟定医院医疗业务工作计划，通过院务会讨论同意后，具体组织实行，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。(二)经常进一步科室，了解和检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平，做好科室间的协调工作，保证医疗工作贯性运转。(三)制定本院的医疗质量管理方案，建立目的体系，评价标准和实行办法，报院领导批准后，组织实行。(四)做好经常性医疗事故和差错的防范工作，保证医疗安全，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出解决意见，报院技术委员会讨论。(五)支持和帮助临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重人手术的审批和院内外会诊工作。(六)组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。(七)协助院长或主管院长组织科主任例会，每季度召开一次医疗护理质量管理委员会、科学技术委员会和临床医技科室主任联席会。三、医疗质量管理制度(一)医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。(二)院、科二级质量管理组织应根据有关规定和规定，制定医疗质量监控方案。重要内容涉及：医疗质量管理目的、计划措施、效果评价及信息反馈等。(三)对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参与质量管理活动。(四)加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改善工作。(五)建立、健全登记、记录制度，定期通报质量管理情况。(六)医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。四、医疗经费管理(一)医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实行审计、监督。平常经费开支，坚持一支笔审批，对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决定。(二)实行医疗成本核算，准确计算，合理分派，有效使用各种经费。(三)认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按本地规定的收费标准执行。五、院领导进一步科室制度(一)院领导要经常进一步科室调查研究，及时发现和解决医院在运营中存在的问题，指导全面工作。(二)经常巡视病房，重点督查医疗、护理、教学、科研及服务质量、规章制度执行情况，发现问题限时整改。(三)每月进一步科室一次听取科室工作人员意见和规定、及时为科室排忧解难。(四)院长接待日每月一次，由院办公室负责组织安排，征求患者意见、协调部门之间工作。解决病人在诊疗中碰到的困难，改善工作，方便患者就医。(五)业务院长根据需要，定期参与业务实践，如查房、疑难病历会诊、危重病人抢救、重大手术及有关业务活动。 第三节 医疗信息工作制度 一、医疗登记、记录制度(一)医疗登记、记录资料是改善医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、记录、上报。(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息记录室。(三)各临床科对出入院的病员应具体填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反映等均应具体登记，并按规定上报。(四)医技科(室)应做好各项工作的质量登记、记录，并准时上报。(五)医疗信息记录室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实行记录服务和记录监督，做好卫生记录报表工作，经院长审核签发，准时上报。(六)各种医疗登记、记录资料，应当填写完整、准确、笔迹清楚、妥善保管，卫生记录报表应永久保存。(七)各种报表报出的时间 1、日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)。 2、月报：于下月5日前报出。 3、季报：于下季度第一个月10日前报出。 4、年报：于下年度1月20日前报出。 5、半年报：于7月15日前报出。 6、全年记录汇总于下年度第一季度内报出。 7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。二、病案管理制度(一)医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。(二)对规定范围的建案病历，要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。(三)伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复制病案。(四)本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失，按期归还，院外医疗单位借阅病案，必须持医疗单位介绍信，经医务科批准后，方可借阅。(五)涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定解决之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。(六)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，准时向院领导书面报告病案归档及管理情况。(七)住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。(八)保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应严禁吸烟。三、医学图书管理制度(一)医学图书室应按中国图书分类方法对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。(二)凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退“证”手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款补偿(原书价3-5倍)。(三)读者应爱惜书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定补偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加5-10倍补偿。(四)图书室工作人员应密切配合医疗、防止、教学、科研等各项任务，积极提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。(五)近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。(六)图书室内应保持安静整洁，严禁吸烟，上架的期刊，阅读应放回原处，非经管理人员批准，不得私拿期刊。四、微机工作制度(一)工作人员使用计算机，必须爱惜计算机和机房其他辅助设备，各种设备的使用严格遵守操作规程。相应用软件应当定期进行检毒解决，外单位软件未经检毒解决，不得使用和复制。(二)严格执行保密制度，做好各种资料的保管工作。在使用中，一律按有关保密制度办理，不得外传、遗失、泄密。(二)进入机房必须穿工作服、换拖鞋，机房要保持整洁、机房严禁吸烟、会客喧哗、玩游戏及其他一切与工作无关的活动，严禁闲杂人员进入机房。(四)信息资料应有专人负责管理，凡需要调用、复制，应经领导审批，有密级的资料需经院领导批准。(五)工作完毕关好机器，切断电源、关好门窗，保证安全。 第四节 医院感染管理工作制度 一、医院感染管理制度(一)认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实行细则及消毒管理办法等有关规定，建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。(二)医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作报告，研究改善工作。(三)医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水解决等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改善措施。(五)加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。二、医院传染源管理制度(一)医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。(二)严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。(三)检查有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检查完毕的标本应先消毒后解决，检查单发山前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。(四)对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采用相应的措施。三、医疗场合，环境卫生管理制度(一)病室内严禁吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定期清扫，并做到卫生用品专室专用。(二)严禁随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。(三)医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按医疗护理技术操作常规和消毒管理办法中的有关规定执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。(五)医务人员在进行各项操作前后，必须按照规定洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。(六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。四、抗生素使用制度(一)医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改善措施；并制定合理使用抗生素的管理办法。(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而导致耐药菌株增长和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的互相作用，防止不良反映，外用抗生素应从严掌握。(三)已拟定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热因素不明者，应尽也许先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏实验结果指导用药。(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏实验结果调整抗生素。(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。(六)一般情况下，抗生素不作为防止用药，特殊情况可作为短期防止用药或一次性防止用药。(七)使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，拟定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反映的防止和抢救。(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。(九)检查科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株、耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室重要病原菌及其药敏实验的记录资料。第五节 门诊工作制度 一、门诊部工作制度(一)对就诊人员应当热情接待，科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。(二)根据医院的技术专长开设专科(病)门诊，组织有经验的医师参与门诊，实行首诊医师负责制，医师对初次来诊的病员应具体询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处置，发现传染病人应填写传染病报告卡，需要转科诊治的病员，由首诊医师负责介绍，不需重新挂号。(三)医院应有一名副院长分工负责门诊工作，各科室主任、主治医师应每月定期参与门诊。(四)遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时请上级医师检诊或专科会诊，必要时报请门诊部主任或门诊各科医疗组长组织会诊。(五)对待病员要关心、体贴，态度和蔼，各项检查要认真，并按统一格式书写好门诊病历，各科应定期检查总结门诊医疗质量。(六)承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向医务科和医疗记录室报告。(七)严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，小儿科、内科应建立传染病诊室，做好疫情、职业病报告。(八)门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。二、挂号室工作制度(一)门诊病员应先挂号后诊病(急重危病人例外)。(二)挂号室应分科挂号，已有门诊病历的病员挂号时应加盖日期及科室印章。(三)转科病员或需要诊治另一疾病时须重新挂号(会诊病人例外)。(四)挂号诊病当天一次有效，复诊时应重新挂号。(五)各种检杳报告单或X线片号应填写或粘贴病历上，以便复诊时对照。(六)挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各栏。三、住院处工作制度 (一)出院、入院病员均由本院各科医师及门诊部医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。(二)病员办理出院手续，一般出院前一日由病区将住院医嘱所有送至住院处进行核算，开具帐单。病员或家属在住院处结清医疗费后，将帐单拿回病区办理出院手续。(三)住院病员，应具体填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。对一时不能入院的病员要耐心解释，并登记地址和电话号码，请其待床住院。(四)住院处设立住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和了解病床使用和周转情况。(五)住院处工作必须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付钞票时应当面点清，开出收据，并保存存根备查。四、观测室工作制度 (一)观测室留观病员由门诊医师、护士负责，轮流值班认真观测病情变化，及时解决，需要住院治疗者及时办理入院手续。(二)观测室设一定数量床位，按床编号，挂床头牌，病员离院时应更换卫生被服，并进行消毒。(三)建立观测记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况，留观病员入院后，其观测记录随住院病案保管，不入院的观测记录在门诊保管，一般保管一年。(四)留观病员的管理同住院伤病员，生活不能自理或病情需要陪护者，可留陪护。 第六节 临床工作制度 一、检诊制度(一)新入院病员，医师应在2小时内进行检诊，检诊后给予必要的处置，并书写“初次病程记录”。疑难、急危重症病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任分级检诊。(二)经治医师应当具体采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验检查，及时作出初步诊断，下达医嘱。(二)重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和X线造影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任批准，并在做好充足准备后，按技术操作常规进行。(四)男医师检查女性病人时，应有第三者在场。二、病历书写制度(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、笔迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。(三)门诊病历书写规定 1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、解决意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。 2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 3、每次诊治、均应填写日期，急诊病历应加填时间。 4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和解决意见并签字。 6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的因素和初步印象诊断。 7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(四)住院病历的书写规定 1、新入院病人必须填写一份完整病历，内容涉及姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗解决意见，由医师书写署名。 2、入院记录应在24小时内完毕，急诊病人应即刻检查填写。入院记录规定书写具体、准确、表达清楚、内容应涉及诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。 3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。 4、病程记录(病程日记)涉及病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊解决要记明施行方法和时间。病程记录一般应天天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出批准或修改意见并签字。 5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当天病情，均应具体记入病程记录内或另附手术记录单。 6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。 7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为具体的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明：书亦应附于病历上。 9、出院总结和死亡记录应在当天完毕。出院总结内容涉及病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后解决方针和随诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗通过外应记载抢救措施，死亡时间、死亡因素，由经治医师书写、主治医师签全名，凡做病理解剖的病员应有具体的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做具体记录。10、中医、中西医结合病历应涉及中医、中西医结合诊断和治疗内容。三、医嘱制度(一)医嘱一般在上午10点前下达完毕，规定笔迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。每项医嘱一般只能涉及一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并署名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要准时执行。开写、执行和取消医嘱必须署名并注明时间。(二)医师(士)开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率，不负责的行为。(三)护士每班要核对医嘱，夜班核对当天医嘱，每周由护士长组织总核对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人核对。每班、每次核对后应署名。(四)手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。(五)凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在值班记录上注明。(六)如遇危重病人需抢救来不及告知医师，护士可针对病情临时给予必要解决，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。(七)对长期住院的病员，每月应对医嘱整理1次。四、查房制度(一)院领导查房，每周一次，按照领导分工，进一步科室，检查科室业务技术建设和医疗质量情况，发现问题及时解决。机关职能部门应派人参与。(二)科主任或主任医师查房：一般每周1-2次，查房时各级医师、护士长和有关人员参与。解决疑难病例；审核对新入院，重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要的临床教学工作。(三)主治医师查房：一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参与，规定对所管病人分组进行系统查房。特别对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，并向科主任报告，检杳病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。(四)住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难，待诊断、新入院、手术后病员；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检查、X线报告和其他检查结果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。(五)值班医生查房：要具体听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同)，发现问题及时解决，必要时请会诊。下班前做好交班记录。(六)护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。五、会诊制度 (一)医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、对的的诊断和治疗。(二)会诊前，申请会诊医生做好准备，具体介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。(二)科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。(四)科间会诊，由经治医师提出，上级医师批准后填写会诊单。应邀医师一般当天内完毕，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可到有关专科检查。 (五)院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务科批准，并拟定会诊时间，告知有关人员参与，一般由业务院长或申请科主任主持，医务科要有人参与。(六)院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出经医务科批准；并与有关单位联系拟定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。(七)急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到。(八)会诊中，应具体检查，发扬技术民主，充足讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实行。六、病例讨论制度(一)疑难病例讨论： l、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参与，与他科有关时，报请医务科、组织他科人员参与。 2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。 3、参与人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。(二)术前病例讨论会： 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参与。订出手术方案，术前准备，术中也许出现的问题与解决方法，术后观测事项及护理规定等。讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论。(三)死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死亡后一周内进行讨论，特殊情况应及时讨论，若涉及尸检或病理报告而延误因素，认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。七、中医工作制度 (一)医院应设中医门诊，根据医院床位编制情况可设中医科或中医病房。(二)中医科病员的诊断、治疗应当突出中医特色，按中医理论辨证论治，应用传统方药。(三)中医门诊应根据不同病种，积极应用中医中药，取中西医之长，采用辩证与辨病相结