医院医疗工作管理制度门诊工作制度病历书写制度各.doc

一、门诊工作制度1业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。2各科室参与门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。3门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。4门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增长不必要的经济承担。5对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。6门诊各科室应互相协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。7门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，特别是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。8门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。9加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。10门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，发明优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。二、肠道门诊工作制度1严格按照传染病防治法和省市疾控中心相关文献精神和规定开展肠道门诊工作，做好医疗、护理、环境卫生等各项消毒、登记工作。2实行首诊负责制，规定做到 “逢泻必镜检”、“逢疑必菌检”，做好大便培养液的采集，不漏掉一个肠道传染病人，及时诊断，及时治疗，防止肠道传染病在内传播、流行。3检查室要按规定具体登记检查结果，怀疑重大传染病（如霍乱）时，要及时与送检医生沟通，以明确诊断。4门诊医生采集样本后告知防保科，防保科负责大便培养液的管理工作。5具体登记肠道门诊日记和传染病登记本，对的、及时填写传染病报告卡并报卡到防保科（凡镜检报告有红、白细胞均须报卡），及时上报上级单位。6门诊过程中如发现一段时间内腹泻病人忽然增多或出现重大异常情况（如发现霍乱、多人食物中毒者），要及时向防保科或院部反映，以便及早采用措施，防止事态扩大。7严格执行交接班制度，做好患者病情和治疗情况的交接并记录，实行首诊负责制，防止延误患者病情等医疗纠纷的发生。三、首诊负责制度1首诊医师、护士必须具有高度的责任心和全心全意为病员服务的思想，在工作中要始终突出一个“急”字。工作作风要严谨，对病员要认真负责，积极热情，把好医疗质量关，做好急诊抢救工作。2急诊病员就诊，首诊医生要争分夺秒，立即采用急救措施，并在病历上记录就诊时间和用药品名及用量，危急病人要迅速送抢救室，组织人员进行抢救。3首诊医师对就诊病员必须具体询问病史。对病情复杂、科室间的“临界病员”，首诊科室接诊后，应具体检查，解决有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救。任何人不得以任何借口推诿病员，否则对其产生的不良后果应负重要责任。4病员如需留置观测，要建立观测病历，对危重病人不能留观的而自己或家属规定留置观测的，病人或家属必需签字，如出现意外后果自负，医师要及时开出医嘱，告知护士执行。观测期间，医护人员要定期巡视病员，记好病程记录，对疑难病要及时请上级医师或其他科室医师协助诊治。5首诊医师要按急诊病历规定，认真写好病历，内容要力求完整、重点突出、笔迹清楚。准确记录接诊时间及上级医师对病员诊断和治疗意见。6严格交接班制度，医护人员要坚持床边交接班，做好交接班记录。四、病历书写制度1病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确，笔迹清楚、整洁，不得涂改、剪贴，要签全名。2病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3门诊病历的书写规定：1）要简明扼要。要做到“五有一署名”，即主诉、病史、检查、诊断或印象诊断、解决、签全名。2）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，体检可有所侧重，对上次的阳性体征应反复检查，并注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写规定同初诊。3）每次诊查，均应填写日期。急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情报告情况。4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。5）被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和解决意见并署名。6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的因素和初步印象诊断。7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4住院病历的书写规定1）新入院的病员须填写入院记录。内容涉及姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠限度、主诉、现病史、既往史、个人史、女病员月经史、生育史、家庭史，以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗解决意见等，书写医师签全名。2）书写时力求详尽、整齐、准确，规定入院后二十四小时内完毕。急诊危重病人应立即检查填写。3）再入院病员，应写再入院记录。5病程记录 初次病程记录要具体，涉及姓名、性别、年龄、促使本次就诊的重要因素、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。以后的病程记录要重点突出，避免繁琐。应涉及以下内容：病情变化；本科及他科会诊医生的病情分析；诊疗意见；特殊检查结果及其判断；诊疗操作的通过情况；特殊治疗的效果及其反映；重要医嘱的更改及其理由；家属及有关人员的反映；修正诊断的理由；术前准备、讨论、手术记录，麻醉记录，术后总结等均应具体地填入病程记录内，或另附手术记录单。住院时间较长的病人，应定期(一周)作阶段小结。一般应每2-3天记录一次，危重病员和病情骤然恶化的应随时记录。6转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为具体的转诊记录，科主任审查署名。7各种检查报告单应按顺序，标准粘贴，保持整洁。8出院记录和死亡记录应在当天完毕。出院记录涉及入院日期，出院日期，住院天数，入院诊断，住院通过，出院时情况、诊断、出院医嘱。死亡记录重要涉及病历摘要、抢救通过、死亡时间、死亡因素、最后诊断。由经治医师书写，主治医师审查署名。死亡病历讨论应作具体记录。五、医嘱制度1医嘱一般在上班后2小时内开始(急、重病情例外)规定层次分明，内容清楚，书写规整。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。确须更改或撤消时，应用红笔填“取消”或“作废”字样并署名。临时、特别医嘱应向护士交待清楚。执行医嘱应遵循“准时、准确、先急后缓”的原则。书写、执行和取消医嘱必须署名并注明时间。2医生写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生核对无错时方可执行，医生要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。3护士每班要核对医嘱，夜班核对当天医嘱，每周由护士长组织总核对一次。转抄、整理医嘱后需经另一人核对方可执行。4手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。5凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上注明。6医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症解决。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师因故不在，护士可针对病情临时给予必要解决，但应做好记录并及时向值班医师报告。7经治医师的医嘱本完结后，应封存由护办室保管备查，其保存期不得少于一年。六、处方制度1临床医师、医士享有所有常用药品处方权。2有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、麻、限剧药管理制度”的规定办理。3药剂科不得擅自修改处方。如处方有错误应告知医师更改。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。4严格执行我市医保中心的处方协定，一般处方以三日量为限，对于慢性病及特殊情况可适当延长，反对贵重药品的滥用。三日内反复开出大处方，药房有权监督、拒绝配发。5处方当天有效，超过期限须经医师更改日期。医师不得为本人开处方。6处方内容应涉及：姓名、性别、年龄、医保卡号、年、月、日、药品名称、剂型、规格及数量，用药方法、医师署名；配方人署名并计价。7处方一般用钢笔填写、笔迹清楚，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。一般用中文，禁用非规范的英文缩写。8药品及药剂名称，使用剂量应以中国药典及卫生部颁发的药品标准为准，如医疗需要超过剂量，医师需在剂量处重加签字，方可调配。9处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写，药物用量单位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、国际单位(IU)计算。片剂、丸剂、胶囊剂，以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位并注明含量。10一般处方保存二年，到期登记后由院长批准销毁，不得作废纸卖出。11药剂人员有权监督医生科学用药、合理用药。违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院领导调查解决。12外院返回处方，医生根据病情有权进行更换；确需应用的外购处方须经科主任审批。七、查房制度1对住院病人要固定医师负责，实行住院医师、主治医师、副主任医师(或科主任)三级查房制度。上级医师查房，下级医师必须参与。住院医师对所管病人每日查房不少于二次。对危重病员，应随时视察病情变化，及时解决，必须时请上级医师检查解决。2查房前有关人员要做好准备工作，如病历、X线片、各项检查报告及所需用的检查器材等。查房时应自上而下逐级严格规定，认真负责。经治医师应向上级医师报告简要病历、病情变化，对新病员要具体报告并提出诊疗意见和需要解决的问题。上级医师可根据情况，做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。经治医师应认真做好查房记录，并根据查房意见及时调整诊疗方案。3院领导及职能科室负责人，应有计划、有目的的定期参与各种查房，检查了解病员治疗情况和各方面存在的问题并及时解决。4护士长可组织护士每周大查房一次，重要检查护理质量，研究解决疑难问题，并结合实际教学。八、值班、交接班制度1节假日等非办公时间，须设有值班医护人员，由各科室统一安排执行，2值班医师每日在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3各科医师在下班前应将危重病员的病情和解决事项记入交班薄，并做好交接班工作。值班医师对重危病员应用好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记。4值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的解决，对急诊入院病员及时检查，填写病历，给予必要的医疗解决。5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师解决。涉及他科疾病，应随时观测，必要时邀请有关科室医师会诊。6值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。因公确需暂时离开时，必须向值班护士说明去向和联络方式。7每日上午值班医师将病员情况向经治医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待解决的工作。8值班医师原则上按排班后休息，如因抢救病员工作需要未得到休息时，应根据情况适当补休。九、会诊制度1会诊范围（1）疑难病人经反复检查难以确诊者。（2）所有危重病人。（3）对治疗反映不佳的病人。（4）出现异常或严重并发症的病人。（5）发生交叉感染的病人。（6）有医疗纠纷的病人。（7）其他。2院内会诊：由经治医生提出，科主任批准并拟定会诊时间，由科主任主持并邀请有关人员参与。3院外会诊：凡本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，经分管院长批准，并与有关医院联系，拟定会诊时间，会诊由科主任主持，院长或分管院长参与。4院内、院外的集体会诊，经治医师必须做好会诊前的准备。会诊时具体介绍病历和检查情况，同时做好会诊记录。参与会诊的医师要具体检查，发扬学术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，并认真组织实行。十、病例讨论制度1出院病例讨论：结合质量管理，各科每月举行一次病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查：（1）记录内容有无错误或漏掉；（2）是否按顺序排列；（3）拟定出院和治疗结果；（4）是否存在问题，取得哪些经验和教训。一般死亡病例，可与其他病例一起讨论。但意外死亡病例，不管有无医疗事故，均应单独讨论。2疑难病例讨论：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参与，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3术前病例讨论：对新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参与。订出手术、麻醉方案，术前发现问题、术后观测事项、护理规定等讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。4死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在死亡之后一周内召开。特殊病例应及时讨论。非正常死亡之病例可邀请业务院长参与。5临床病例讨论：科室可选择在院或已出院(或死亡)病例，举行定期或不定期病例讨论会，从中吸取经验、教训。有价值病例，可几科联合举办或提交院组织全院性讨论会，以达成共同提高业务水平之目的。十一、核对制度1临床科室（医师部分）开医嘱、处方、各种检查或进行治疗时，应核对病员姓名、性别、床号、住院号、药物剂量、使用方法等。2检查科（1）采用标本时，核对科别、床号、姓名、检查目的。（2）收集标本时，核对科别、姓名、性别、标本数量和质量。（3）检查时，核对试剂、项目、化验单与标本是否相应。（4）检查后，核对目的、结果。（5）发报告时，核对科别、姓名。3理疗、针灸科（1）各种治疗时，核对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，核对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，查体表、体内有无金属物。（4）针刺治疗时，检查针的数量和质量。取针时，检查针数和有无断针。4放射科（1）检查时核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）发报告时，核对科别、病房、放射诊断。（3）相片检查、阅片无误后方可报告。5特殊检查室（心电图、超声波）（1）检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，核对科别、病床号。十二、转、出诊制度1转诊（1）医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，除紧急情况外，由经治医师提出，经科主任会诊批准后准予转往上级医院治疗，以便控制转诊率。（2）病员转院如估计途中也许加重病情或死亡者，应留院解决，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时，应派医护人员护送，并将病历摘要随同转往。2出诊制度（1）医院医务人员应树立全心全意为病人服务的思想，在一定范围内提供方便就医。（2）病员原则上应来院就诊，确因病情不宜搬动，为方便、及时、准确到达成出诊的目的，应由子女及其他亲属来院邀请，并办理出诊手续，医务人员方可出诊。（3）身边无子女的离退休人员需出诊者，应与相关管理部门或近邻联络，代为引向，办理出诊手续，医务人员应及时提供出诊服务。（4）人民因病不能来医院就诊或意外急诊的有来电话或来人喊出诊的应立即带急救箱出诊，争分夺秒、不得延误。（5）范围内的各类保健服务，需求单位应提前与医院有关部门联系，批准后，准予派出人员，按正常上班解决。非办公时间的保健服务可根据实际时间予以补休。十三、医疗质量管理工作制度1坚持质量教育。院质量教育每年不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随质量管理的进一步而循环渐进。通过质量教育，明的确行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。2建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会，各科室建立以科主任为首的质量管理小组。院、科两级质量管理组织要定期活动，对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改善意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。3推行标准化管理，依据标准实行管理质量标准体系。标准化管理细则另定。4搞好质量情报工作，逐步建立以医疗记录为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、解决等准确、及时、有效。 5实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要贯彻到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理规定和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。6贯彻防范医疗差错事故的措施。对易发生于拒收危重病员，延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病员管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当作重点，制订切实可行的防范措施。7建立有助于质量管理的经济管理制度。十四、检查科工作制度1检查单由医师逐项填写，规定笔迹清楚，目的明确。急诊检查单上标明“急”字。体检范围内的检查单统一填写。2收标本时严格执行核对制度。标本不符合规定，应重新采集，对不能立即检查的标本，要妥善保管。普通检查，一般应于当天下午下班前发出报告。急诊检查随时做随时发出报告。3要认真核对检查结果，填写检查报告单，作好登记、署名后发出报告。检查结果与临床不符合或可疑时，积极与临床科室系统，必要时重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应积极报告。院外检查报告，应由主管检查师审签。4特殊标本发出报告后保存二十四小时，一般标本和用品立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5保证检查质量，定期检查试剂和对仪器的灵敏度。定期抽查检查定量，建立质量控制制度。6积极配合医疗、科研，开展新的检查项目和技术革新。7菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强硷及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。8随着临床工作的进一步开展，接受非办公时间的急诊检查。十五、放射科工作制度1各项X线检查，须由医师具体填写申请单。急诊随到随检。2重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带药品陪同检查。3X线诊断要密切结合临床。4X线检查是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研有重要作用。所有X线照片，都应由放射科电脑存储、归档、统一保管。 5要经常研究诊断和投照技术、解决疑难问题，不断提高工作质量。6严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。7注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。8担负非办公时间的急诊状态下的X线检查工作。十六、口腔科工作制度1准时开诊、按号就诊，做到诊室内一医一患，尽也许做到医疗一贯制。2治疗台的药材、纱布、药棉等应及时补充更换，室内保持整洁。3防止漏费，注意节约药材，爱惜器材，发生异常要及时清洗加油或检查维修。4严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。5仔细叮嘱病员注意事项及复诊时间。6大型治疗仪器，做到开机前，先检查水、电路，下班前整理治疗台椅，卸下弯机头、车针、砂轮、涡轮放气，关好门窗水电。十七、理疗室工作制度1凡需理疗针灸者，由医师填写治疗申请单，经理疗室医师检诊后，拟定治疗种类与疗程。2严格执行核对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观测，发现异常及时解决；治疗后认真记录。3理疗室工作人员应经常了解病情、观测疗效、介绍针灸理疗方法，更好地发挥物理治疗作用，对不能搬动的住院病人，可到床边会诊及治疗。4疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。因故中断理疗要及时告知临床科室。5进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频的所有机器应避免与地面接触。超高频治疗器材在电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。6爱惜仪器，使用前检查，使用后擦拭；下班时，所有仪器一律切断电源。定期检查维修。十八、心理征询室工作制度1热爱心理征询工作，有高度的责任感，努力提高心理征询水平。2真诚、热情、耐心地接待征询者，有同情心，能设身处地考虑病人的疾苦。3经常与征询者保持沟通，观测治疗效果。4尊重求询者的隐私，为他们保守医密，尊重他们的人格。十九、挂号室工作制度1门诊病员，应先挂号后诊病(危重抢救例外)。2挂号室分科挂号，开诊前即应挂号。3挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，涉及姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期。复诊病员要提供就诊病历。二十、收费处工作制度1办理门诊病员收费和住院病员预交金收取工作。2收费人员工作必须认真负责、态度和蔼、语言文明，耐心解释，不刁难，不推诿病人。准确掌握有关收费标准，努力提高效率，缩短病员等待时间。3收费人员在收到病人交付钞票时，要唱收、唱付，当面点清。填写门诊收据，必须做到姓名相符、项目真实、金额准确、日期一致、笔迹清楚。4严格执行医保查证手续和有关比例收费规定，做到姓名、项目、金额相符，防止张冠李戴，错帐漏帐。5收费人员应在天天规定期间内办理结帐，核对所开收据与所收钞票是否相符。将所收钞票交出纳核收，做到当天收款当天结算上交，不得迟延积压，不准挪用公款。6各种收据必须按日期、编号顺序使用，不得中断或间断。凡写错作废的收据，必须将原正副联粘贴在字根上，并写明注销的因素。7收费人员必须坚守岗位，工作时间不得擅自离岗，严禁室内会客，不准由别人代替收费、填写收据，否则追查解决。8提高警惕、注意安全，非本室人员，未经许可不得入内。努力完毕各项收费任务。二十一、病案管理工作制度1医院建立病案室，负责全院病案收集、整理和保管工作。2门诊和住院病员应有完整的病案，病人一经住院，不管时间长短，其病案不得随意取消。病员出院(死亡)时，医师按规定格式、顺序、时间整理，由科负责人审阅署名，按月归档。病案室注意检查首页各栏是否完整，同时要将分类疾病卡依次整理，装订成册，并按号排列上架存档。3本院医师借阅病案要办理手续，阅后按期归还。对借阅病案不得损坏、丢失、涂改、转借、拆散等。一般情况下病案不予外借，必要时要有介绍信，经分管院长批准，可以摘录病史。4住院病案原则上永久保存。二十二、医疗登记记录工作制度1医院必须建立登记、记录制度。2各种医疗登记，要填写完整、准确，笔迹清楚并妥善保管。3各项工作数量质量指标按一级医院的规定记录上报，做好各种基础资料的登记、收集、汇总工作。向医院领导提供的信息数字要做到及时、准确、完整。4根据记录指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验、发现问题、改善工作。5经常进行记录分析，及时向院领导提供信息，配合临床、科研积极提供有关记录资料。6记录室负责编制各种记录资料汇编，做好历史资料的保管、运用。7记录人员要严格遵守记录法，保证医院记录数据准确、及时、无误。8记录人员要督促检查各科医疗记录工作，按期完毕各项记录报表，经领导审阅后报卫生行政领导部门。二十三、医疗事故防止及管理工作制度1医疗事故防止措施（1）各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程，特别是核对制度。（2）临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的管理，认真查房，及时解决医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。（3）门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员解决规定，妥善解决危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间互相推诿。若因此导致后果必将严厉查处。（4）积极提倡和组织医护人员学习业务知识，练好基本功；遇危急病人不致于手忙手乱；加强药品管理，抢救药品应放在固定位置，便于应用。（5）医技科室必须树立为病人服务的思想，特别是危急病人的检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大意，导致导向错误。（6）各行政职能科室、后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。遇有矛盾，分管院长要及时解决，各部门立即执行。2医疗事故管理制度（1）科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长立即上报主管部门领导，并会同护理部、科主任立即查清通过、保存有关的物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历，更不允许复印。（2）发生医疗事故的当事人应将事故发生的通过如实书面报告。若患者已死亡，科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告院长和主管部门领导。组织人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析，书面材料及时上报医院和主管部门领导。未有结论前，院内任何职工必须遵守医疗保护性制度，不得撒布任何信息，否则，导致不良后果，将严厉追究责任。（3）根据调查结果由决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。（4）根据鉴定由拟定对科室、当事人的解决或处罚。（5）对患者家属的损失由决定按法规给予经济补偿。（6）病员家属对事故的鉴定和解决结果有异议，可以诉讼，由决定聘请律师应诉。二十四、治疗室工作制度1经常保持室内整洁，每做完一项处置，要随时清理。天天紫外线消毒一次，除工作人员及治疗患者外，其它人不得入内。2各种药品分类放置，标签明显，笔迹清楚。3器械物品放在固定位置，及时清领、上报损耗，严格交接手续。4毒、麻、限剧、贵重药品应加锁保管，严格交接班。5严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴口罩、帽子。6无菌持物钳浸泡液每周更换两次，保持各种消毒液的浓度和消毒效果。7已用过的注射用品要随手清理、毁形、浸泡、消毒，每日同供应室对换。8无菌物品须注明灭菌日期或失效期、责任者，超过一周应重新灭菌。9清洁、消毒物品与污染物品严格分开放置。二十五、观测室工作制度1热情接待病人，合理安排病员输液床位。2严格执行核对制度，做好三查七对一注意，注意检查药物，大型输液无变质、但是期等。3严格执行无菌操作技术，操作时应戴口罩、帽子，对易过敏的药物必须按规定作过敏实验，阴性者方可注射，药液现用现配。4准时巡视，密切观测病情和输液情况，一旦发现病情变化或输液反映，应及时急救解决，并报告医师。5严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。器械要定期消毒和更换，保持各种消毒液的浓度和消毒效果。6严格交接班制度，认真做好床边交接班。7备齐抢救物品，药品、器械，定期检查，及时补充更换。8保持室内空气清新，定期通风、空气消毒，每日用消毒液拖地一次，每月大扫除一次。二十六、抢救室工作制度1抢救室天天应有固定人员负责平常工作。2一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不得任意挪用或外借。3药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部份应及时补充，放回原位，以备再用。由护理部主任管理，轮流交接，定期核对一次物品，做到帐物相符。医疗科主任要经常检查、监督各种工作。4无菌物品须注明灭菌日期，超过一周重新灭菌。5抢救室工作人员，严格执行各项规章制度和技术操作规程，遇重大抢救需立即报请上级医师或院领导亲临参与抢救、指挥。6凡通过抢救的病人，应写具体病案及抢救记录。7对疑似或确诊传染的病人，应严格按照传染病护理常规执行。二十七、换药室工作制度1换药室须有专人负责管理，严格执行消毒隔离制度，非换药人员不得入内。2工作人员应严格执行无菌技术操作规程，按规定穿工作服，戴口罩、帽子。3专人负责物品消毒及保管，器械、药品、物品等定点放置，及时互换领取，有严格交接手续并登记。4清洁、消毒、污染物品应严格分开放置，各种无菌物品注明失效期和责任者，超过一周重新灭菌，有专柜存放。无菌溶液超过三天重新配制。5观测病人换药反映，如有异常情况应及时解决并报告医师。6换药用品做到一人一碗两镊一消毒。用过的无菌物品按一清洗一消毒的原则解决。换药室每日进行紫外线空气消毒一次，地面、家具每日用消毒液擦拭一次。7无菌持物钳、镊、容器及浸泡液，每周消毒，更换两次。8换药时先解决清洁伤口、后解决感染伤口，疑有传染病患者用过的器械、物品要单独解决。二十八、注射室工作制度1严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。注射时应做到一人一管一用一毁形。2凡各种注射应按注射单和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏实验，药液应现用现配。3密切观测注射后的情况，发生注射反映或意外，应及时进行急救解决，并报告医生。4准备抢救药品、器械，放于固定位置，定期检查，及时补充、更换。5已用过的注射用品均应用化学消毒剂浸泡，每日同供应室对换。6保持室内整剂清洁，天天进行紫外线空气消毒。7严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。二十九、供应室工作制度1熟悉各种物品性能、清洁、保养、消毒、灭菌方法，严格执行操作常规。做到供应物品合用、无菌、无致热源，保证医疗安全。2供应室应严格划分污染区、清洁区、无菌区。合理设计收污、粗洗、精洗包装、敷料制作、灭菌、无菌物品存放和发放顺向路线，不得逆行。污染物品，未灭菌物品，无菌物品应严格分开放置，避免混淆。3各种用后的物品，除布类物品外，均应用化学消毒剂浸泡后再交供应室。4科室送交灭菌物品应贴化学指标胶带，标明物品名称、科室，灭菌日期或失效期、责任者。消毒物品有效期为7天。认真管理科室送消毒，以防差错或丢失。5了解各科室的需求，及时调整、补充。6做好物资供应、管理工作。供应的器材、物品等应按月做好预算，向有关部门请领并做好登记、记录工作。7凡沾有脓血的器材须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，应先行消毒后送供应室解决。8定期测定消毒锅性能，并做好抽样及灭菌效果监测。工作人员进入灭菌室须换鞋，戴口罩、帽子。无菌室每日用消毒液擦拭桌面、地面，每月大扫除一次；每日紫外线照射一次，每月做无菌包及无菌室空气培养一次，并有记录。由专人负责定期检查消毒物品的有效期，过期物品应重新回消。三十、手术室工作制度 1凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。2手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经护士长批准。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并通过仔细核对方可使用。3无菌手术与有菌手术应分开进行，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应具体清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。4有一定难度的手术一定要请示上级医生，要明确诊断，了解手术适应症。术中要注意观测病人反映，规范操作，避免风险，要保证手术安全。5 手术室对施行手术的病员应作具体登记，按月记录。协同有关科室研究感染因素，及时纠正。6手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(涉及空气、洗过的手，消毒后的物品)，作好消毒记录。三十一、病房工作制度1病房由护士长负责管理，设立科主任时应实行科主任负责制，副主任医师、主治医师积极协助。2定期向病员宣传、讲解卫生知识，做好思想、生活管理等工作。3保持病房卫生整洁，注意通风、采光，做好病房地面、设备、空气及其它物品的清洁和消毒。每日至少清扫两次，每日用消毒液拖地一次，每周大扫除一次。4病房设施规范化，物品摆放整齐，归类放置，不得随意搬动。5工作人员应严格执行保护性医疗制度，向病人及陪护进行宣传，并保持病房环境的安静。6护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明因素。7定期召开病人座谈会，征求意见，改善病房医疗、护理管理工作。8对出院病人进行终末消毒。9病房内不得接纳非住院病人(须陪客者除外)三十二、值班、交接班制度1值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守。2每班必须准时交接班。接班者未到之前，交班者不得离开岗位。3值班者在交班前必须完毕本班的各项工作，遇有特殊情况，必须具体交待，必要时与接班者共同完毕工作后方可拜别。4各班护士为下一班护士做好各种准备工作，如打扫、整理办公室、治疗室、换药室，准备消毒敷料，急救药品、器材及必要物品等，以便接班者能顺利工作。5接班需认真阅读交班报告及医嘱本，交接班中若发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时间如发现问题应由交班者负责。接班后因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。6交班报告应由主班护士书写，规定书写笔迹整齐、清楚，简明扼要，有连贯性，运用医学术语确切。7严格执行床头交接班制度。三十三、核对制度1解决医嘱时，要严格进行“三查七对”。2每班下班前核对本班医嘱，下一班要核对上一班医嘱。每周可由护士长或主班护士组织核对医嘱。3临时医嘱由主班转抄小治疗卡，由治疗班护士核对无误后执行，并记录执行时间、签全名。对可疑的医嘱必须查清后方可执行。4护士原则上可拒绝执行口头医嘱。当抢救或手术中，对医生的口头医嘱，医生须复诵一遍，经医生核对无误后方可执行，须保存用过的空瓶或安瓿，检查核对后再弃去，并记录执行时间、药品剂量。抢救病人结束后，应及时督促医生补开医嘱及处方。5清点药品时和使用药品前，要查标签、质量，失效期和批号，如不符合规定，不得使用。6转抄及整理医嘱后，必须经另一人核对后方可使用。7护士长每周抽查医嘱解决质量及执行核对情况一次。三十四、物品、药品、器械管理制度物品管理制度1固定资产由分管领导全面负责领取、保管、报损。必须建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。2固定资产由分管领导指定各科室专人管理，每学期清点，每年总对一次，如不相符应查明因素，及时登记报告。3仓库物品要安放有序，妥善保管，防止受潮霉变。4医疗用品原则上不得外借，特殊情况需经各科室主任批准，但必须有登记手续，经手人署名，以便查究。5物品因主观因素损坏或遗失者，均须酌情补偿；因客观因素损坏者，由分管领导核算后呈报上级批示解决。药品管理制度1病房小药柜所有药品，仅限于住院或急诊病人使用，用后及时补充，工作人员不得擅自取用。2建立药品出入帐和有关监督制度，避免药品流失。3根据药品种类、性能、剂型进行分类放置，有明显标志，定点、定量、定品种，严格交接班，保证安全使用。4贵重药品应单独存放，毒、麻、限制药品应专人保管，班班交接。5每月检查一次药品，注意药品质量，防止积压、变质、失效。如发现药品变质、过期或标签模糊、药标不符者均不得使用。器械管理制度1护理部主任全面负责领取护理部所需物品器械等，指定专人分类保管、报损、建立帐目， 定期检查，做到帐物相符。2每月清点、核对，如有不符，应查明因素，及时登记并由 护理部主任呈报上级批示解决。3使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程。用后必须清洁、消