麻醉科工作制度大全整理版本.doc

麻 醉 科 工 作 制 度1麻醉质量控制管理度2麻醉医师岗位职责制度3麻醉审批制度4麻醉术前术后访视制度5麻醉术前告知制度6差错事故防范制度7会诊制度8麻醉性镇痛药及精神药品管理制度9麻醉科设备管理制度10麻醉科相关无菌操作流程11麻醉科麻醉清醒室（PACU）工作制度12术后自控镇痛管理制度13困难气道解决对策14过敏反映解决对策15术中心肌缺血防治对策16术中心跳骤停救治对策17局麻药毒性反映解决对策18术中大失血解决对策19恶性高热解决对策20高风险择期手术麻醉前讨论制度21麻醉不良事件无责上报制度等22麻醉镇痛操作分级与授权管理制度23麻醉镇痛风险评估制度麻 醉 质 量 控 制 管 理 制 度1、 麻醉记录单规定准确、清楚、全面。2、 麻醉医师在接到麻醉告知单后，应在手术前检诊病人。急症手术麻醉应在病人未入手术室前进行查看。3、 麻醉管理实行三级医师执行制度，一线医师负责检查病人，并进行麻醉前的准备工作。二线医师应严格审核，并在现场指导和协助操作。三线医师执行巡视制度。4、 对疑难麻醉病例应实行及时麻醉前讨论制度，由二、三线医师负责。5、 对危重病人抢救应严格执行三级医师责任制，经治医师征得科主任批准后，应及时向患者家属或单位发告知书及进行谈话、签字。6、 麻醉前访视完病人后应填写麻醉计划书和麻醉批准书，在批准书上应有家属签字。麻醉后应有总结。7、 紧急会诊应随时应诊。8、 严格执行交接班制度。9、 科内质量管理小组应明确质量管理目的及管理措施。 麻 醉 科 医 师 岗 位 责 任 制 度1、 在科主任和上级医师的指导下配合各科手术麻醉。2、 麻醉前到手术科室访视需手术的病人，必要时参与术前讨论，做好麻醉前的药品、器材准备工作。3、 麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，密切观测病情，认真填写麻醉记录单。遇复杂、异常情况及时告知手术者，并报告上级医师，共同研究，妥善解决。4、 手术后护送病人回病房。并向病房医师交代病情及注意事项。5、 进行手术后随访，将有关情况记录在麻醉单上。如有并发症发生，应和病房医师共同协商解决。6、 学习、运用国内、外先进技术，开展新业务、新技术，参与科研，总结经验，撰写论文。参与教学，负责进修、实习医师的带教工作。7、 认真执行技术操作常规，严格核对制度，严防事故、差错。8、 参与麻醉科值班，协助各科进行复苏抢救和镇痛工作。麻 醉 审 批 制 度1、 常规（含择期、急诊）手术病例需进行局部麻醉或全身麻醉前，由主刀医师申请，所在科室主任签字后，方可告知麻醉科。2、 麻醉医师接到需麻醉手术告知单后，告知麻醉科住院总医师。由住院总医师安排麻醉工作，同时向麻醉科主任报告。3、 特殊病人重症复杂手术麻醉，需先请示麻醉科主任。由科主任组织科内讨论后，再安排实行麻醉。4、 夜间急症手术由当天二线医师确认麻醉方案。5、 各种麻醉均按规定执行手术前再确认制度。 麻 醉 术 前 术 后 访 视 制 度麻醉术前访视制度1、 麻醉医师应于术前一日访视病人，做好相应麻醉前准备工作。2、 麻醉前访视内容：1) 了解病史，涉及：现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。2) 体格检查，涉及：血压、心率、 呼吸、体温、体重，身高、ASA分级等。3) 实验室检查，涉及：血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。4) 特殊检查：涉及：心电图、超声心动图、Holter、通气功能、X 光、MRI、CT等。5) 与穿刺，气管插管等操作相关的检查：如脊柱形态，病变，有无义齿，门齿是否完整，颈部活动度，张口度等。6) 了解病人的精神状态和对麻醉的特殊规定，做出相关沟通与解释。7) 麻醉前用药：如镇静药、镇痛药、抗胆碱药、抗组胺药等。3、 评估病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案设计，对病人接受本次麻醉和手术的耐受限度进行综合分析和评价，并对麻醉实行过程中也许出现的意外和并发症提出针对性解决方案。4、 准备与麻醉实行相关的药物和器械。5、 针对术前准备不完善，麻醉实行有困难或危险时，应与主管医师、上级麻醉医师共同协商解决，必要时应向医院主管部门报告。6、 填写麻醉术前访视记录，内容涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。7、 与患者、家属解释麻醉相关风险，共同在麻醉知情批准书上署名。麻醉术后访视制度1、 对于麻醉后病人应连续随访三天，对呼吸、循环、神经、消化和泌尿系统进行逐项观测和检查。2、 填写麻醉术后访视记录，内容涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应具体记录，麻醉医师签字并填写日期。3、 如发现麻醉相关并发症，应会同主管医师共同解决，且随访至病情痊愈。4、 如发生麻醉意外、事故等，应分析病情，协同解决，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告。 5、 搜集积累临床麻醉相关资料，总结经验、教训。麻 醉 术 前 告 知 制 度1、 患者知情批准即是患者对病情、诊疗手术、麻醉方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2、 履行患者知情批准可根据操作难易限度、也许发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面批准手续。 3、 手术和麻醉前手术医师和麻醉医师必须向家属交待手术和麻醉的充足合理性和必要性，并就手术目的、手术和麻醉方式、术前注意事项和也许发生的并发症向病人或家属做具体交待，决不能回避也许存在或发生的危险性。争取取得患者或家属理解，并签署麻醉批准书。4、 麻醉批准书是指麻醉前、麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况、并由患者签署是否批准麻醉意见的医学文书。内容涉及患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及也许对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、也许发生的并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。5、 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情批准权，对不能完全具有自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情批准权。 6、 对急诊、危重患者，需实行抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情批准手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情也许危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。 7、 有痛苦的或有一定危险的有创操作，在术前一定的时间内向患者和家属做好解释交待，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性；对需要患方术前签字的，不能回避也许会出现的危险情况，但也不能不切实际的夸大其危险性。8、 告知地点涉及患者床旁、麻醉医生办公室或其它院内场合。告知次数和时间依据实际情况灵活拟定。告知内容必须具有充足性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录于病程录中。差 错 事 故 防 范 制 度1、 经常开展安全医疗教育，树立以防止为主的思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑故意外先兆，立即妥善解决。 2、 按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作。 3、 充足做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，保证抢救器具完好和抢救药品齐全。麻醉医生在实行麻醉前应再次核对患者姓名、病区、床号、性别、年龄、手术名称和手术部位，询问手术前是否禁食禁饮，有无麻醉禁忌症。4、 严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实行情况，防止差错事故。 5、 严格核对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到”三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人核对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。抽到注射器中的药物必须注明药物名称及浓度，两者缺一不可，否则不允许注射到病人体内。用过的安瓿及注射器等应保存到病人出手术室后方可丢弃，以便复查。 6、 使用易燃易爆麻醉药须小心谨慎，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目。 7、 没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未通过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实行两台手术的麻醉。 8、 新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任批准并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实行。 9、 严格交接班制度，坚持”接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，碰到病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同解决，待病人情况稳定后方可交接班。交班内容涉及病人情况、麻醉通过，特殊用药、输血输液等。10、麻醉医师在麻醉期间应坚守岗位，根据病人变化及时采用措施，碰到有疑问时及时向上级医师报告。围麻醉期的重大问题，应及时向科主任报告，采用解决措施。医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。 会 诊 制 度麻醉科会诊重要涉及麻醉解决、急救复苏、呼吸管理、重症监测（涉及有创监测）、休克抢救和麻醉、疼痛治疗及危重患者麻醉适应证。一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学故意义的所有病例，均可由主治医师积极提出，科主任指派住院总医师负责召集本科有关卫生技术人员参与，术后进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。术中疑难麻醉病例麻醉时（如困难气管插管、有创操作、及心肺复苏等），主麻医师可即刻联系上级医师或科主任，上级医师应在最短时间内到场紧急会诊并提出解决意见。 二、科间会诊麻醉科值班医生应24小时在岗，当接到医院内其他科室会诊电话时应及时与规定会诊科室医生沟通，问清会诊目的，患者大体情况，以最短时间赶到会诊科室。为患者进行有创操作前（如中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管测压、紧急气管插管等），应由申请会诊科室医师和患者家属签署有创操作知情批准书，麻醉医师对操作过程不顺利患者24h内随访，及时协助主诊医师发现并治疗也许发生相关并发症。三、院内会诊疑难病例，内科需要外科手术的病例，需多科会诊或对科研、教学有重要意义的病例，由科主任提出，医教研部组织院内会诊。常规会诊时间定于周三、周五下午16时。申请会诊科室应由经治医师于会诊前日9：30前将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医教研部，医教研部组织相关科室和人员会诊。申请会诊科室主任、主治医师和经治医师均应到场，由外科主任主持，必要时院长参与。经治医师报告病历，主治医师补充。经治医师做好会诊记录，并认真执行会诊拟定的诊疗方案。四、院外会诊本院不能诊治的疑难病例，或需做特殊检查，由科主任提出，经治医师征得患者本人或家属批准后，填写会诊单，写明病历摘要和会诊目的及拟邀请会诊医院科别及医师，经医教研部批准，医教研部负责与有关医院联系。会诊由申请会诊科主任主持。必要时，主治医师携带病历，陪同病人到院外会诊。五、外出会诊外院邀请本院会诊及手术麻醉者，一方面报请医务部门批准，由科室根据申请会诊医院的规定，指派临床经验丰富的医师前往会诊，会诊时要耐心听取病情报告，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗处置意见，供对方参考。麻醉性镇痛药及精神药品管理制度1、 科室指定专职人员负责，加强麻醉、精神药品的管理。建立麻醉、精神药品使用专项检查制度，并定期组织开展检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。2、 分管麻醉、精神药品的负责人应掌握与麻醉、精神药品相关的法规和政策，熟悉麻醉、精神药品使用和安全管理工作。定期接受有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。3、 手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备保险柜，门、窗有防盗设施或配备必要的防盗设施。4、 麻醉、精神药品应实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。在验收中发现缺少、破损的麻醉、精神药品应双人清点登记，报请药品管理部门并向供货单位查询、解决。5、 药品管理人员应将麻醉药处方及空安瓿核对准确后，定期到药库换领，领药时要认真核对，双人签字。6、 麻醉、精神药品负责人员应使用专用帐册、专用处方、专册登记。登记内容涉及：日期、领用人员、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。7、 具有麻、精药品处方资格的执业医师，必须接受麻、精药品培训并获得合格证书，在药剂科备留签字留样，并不得为别人开具不符合规定的处方或者为自己开麻醉药处方。8、 麻醉药品处方保存三年，精神药品处方保存两年。专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。9、 使用后剩余的麻醉药品和第一类精神药品及其他对别人具有潜在危险性药品的解决，由执行人员和此外一名医务人员监督，双人核对，对的解决，签字备案。 麻 醉 科 设 备 管 理 制 度1、 科内各种设备有一览表、设备卡片并设专入管理。2、 设备设立专门管理人员 3、 各设备定期检查，其中麻醉机、监护仪天天麻醉前均需检查， 每月由设备员检查维护一次并登记。 4、 麻醉后设备应脱离电源，整理各种导线。 5、 设备出现故障后使用人员应在当天报告设备员，设备员在一 周内安排维修并进行维修登记。 6、 血液回收机设定专用登记本，使用后登记。 7、 纤维支气管镜使用后需用清水清洗，交设备员消毒后备用。 8、 血液回收、纤支镜、肌松监测、BIS、ALINE、神经剌激仪 等设备需通过培训后才可以单独使用，进修医生、实习医生不得单独使用。 9、 遵守医院其他设备相关规定。麻 醉 科 相 关 无 菌 操 作 流 程1、 非全麻病人使用一次性吸氧导管，湿化瓶使用后统一由医院消毒，并予无菌包装。湿化瓶消毒包装后置于无菌物品室架上，病人入室后，打开包装取用，使用过滤饮用水，不得超过相应刻度，使用后拧下，将水倒净，放到复苏室内以备集中消毒。2、 喉镜、管芯：使用后置于麻醉车侧方小桶内，麻醉完毕后专人统一用塑料袋拿到器械清洗室内，以清水清洗干净后碘伏擦拭消毒，至设备室内以无菌持物钳夹住，继续擦洗手摸部分后置于无菌盒内（无菌盒、持物钳每周灭菌一次）。取用时，治疗盘铺无菌巾，以持物钳夹出镜片，管芯，盖上无菌巾入手术室。使用后，喉镜片同上放置，药物及注射器放回治疗盘内。3、 麻醉面罩使用后同喉镜片放置，清洗后爱尔施浸泡30分钟，取出置无菌盒内备用。4、 安剖的打开方法：先以安尔碘棉签擦拭砂条切割处，以砂条切割后，再以安尔碘消毒后掰开取药。5、 所有乙肝、HIV、梅毒等阳性及呼吸道感染病人所有物品一次性使用（涉及止血带、喉镜、面罩、回路、管芯等）。麻醉科麻醉清醒室（PACU）工作制度一、基本管理制度和工作流程1、 天天的检查工作：检查抢救车、填充药柜、清理污物筒、清理吸引、备好氧气和吸氧管。2、 病人由手术室护士和麻醉师推入清醒室，共同交接。3、 病人入室后直接睡在手术室推床上，安排位置。4、 进行心电监护或呼吸支持。5、 护士观测记录病人生命体征及其他护理治疗。6、 病人神智清醒，生命体征平稳后，由清醒室护士送回病房。二、清醒室病人交接制度1、 交接内容1) 术中情况： 手术部位、手术名称、各种留置管道。2) 麻醉情况：气管插管、术中用药、生命体征。2、 既往病史3、 病人皮肤情况、随身带入物品情况4、 与病房或ICU的交接：呼吸和气道、生命体征、留置管道、皮肤、液体。三、清醒室病人监测制度1、 所有病人必须监测ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人监测体温。2、 观测意识状态。3、 观测呼吸、颜面与口唇颜色，保持呼吸道通畅。4、 保持留置各种管道妥善固定，引流通畅。5、 保持伤口敷料完好，观测病人的伤口情况和腹部体征。6、 烦躁病人用约束带约束。7、 发现特殊情况须立即告知当班医生：四、清醒室护士工作流程1、 工作职责1) 接受、观测、治疗、抢救、护理等2) 医嘱执行和观测记录的书写3) 院内感染4) 物资准备和监护仪设备的检查2、 工作流程1) 接受别人2) 填写病人登记表、观测记录3) 观测、护理病人五、出入清醒室的规定1、 进入PACU的标准：全麻术后的病人、各种阻滞麻醉后尚不稳定的病人、术前有严重合并症的病人。2、 在PACU停留时间：成人全麻应至少观测1小时左右、局麻是半小时左右、腰麻和硬膜外麻醉的病人应在血压稳定后至少观测1小时。儿童一般情况较好，非插管儿童至少观测30分钟、插管需1小时左右。扁桃腺、腺样体摘除术、腭裂修补术等经口腔手术至少观测90分钟。3、 离开PACU标准：病人已完全清醒（或意识达术前水平），血流动力学稳定，能对的回答问题。气道通畅，脱氧情况下能维持SPO2在术前水平；疼痛或恶心减轻或得到控制；或因病情需要转送ICU病房。4、 转运管理：达成出室标准。六、有以下情况须有麻醉医生和护工一起护送1、 转ICU的病人2、 在PACU病情发生变化，经积极解决后转回原病房3、 发生过喉痉挛、舌后坠、支气管痉挛者，经积极解决后转回原病房4、 高龄且伴有重要器官功能障碍或合并症5、 有特殊管道（如动脉插管、CVP管、胸腔闭式引流管等）6、 烦躁不合作的病人 术 后 自 控 镇 痛 管 理 制 度1、 根据手术的部位和性质，积极防止性地用药防治术后疼痛。2、 联合应用不同种类的镇痛药物，尽量减少麻醉性镇痛药用量。3、 镇痛药物需求个体差异大，疼痛治疗用药应从最小有效剂量开始，做到用药个体化。4、 应用镇痛药物前，应观测和检查手术部位情况、明确疼痛因素，避免因疼痛治疗掩盖术后并发症的观测。二、术后镇痛的方法1、 口服给药：门诊手术或住院病人体表手术一般以口服给药为宜。常用非甾体类抗炎药、曲马多和阿片类镇痛药。2、 肌肉注射或静脉注射：间断肌肉注射或静脉注射麻醉性镇痛药是传统的术后镇痛方法，起效较快，但该方法有其显著的局限性。给药后血药峰浓度过高易导致呼吸克制，危及病人安全；给药后血药浓度达不到有效镇痛浓度则镇痛不全。常用药物有哌替啶或吗啡。3、 局部镇痛：手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周边，可使切口疼痛减轻或消失数小时。常用药物为0.250.5%布比卡因。亦有在关节镜手术后在关节腔内应用小剂量的吗啡4、 神经阻滞镇痛：1) 肋间神经阻滞：胸、腹部手术后可通过阻滞支配切口区和切口上下各一根肋间神经，达成术后止痛的目的。2) 椎旁阻滞：头部以下手术均可用椎旁阻滞解除术后疼痛。穿刺技术规定高，可并发蛛网膜下腔阻滞，目前临床较少应用。3) 臂丛神经阻滞：重要用于上肢手术后镇痛，可采用单次或连续法给局麻药，效果可靠。常用药物是0.1250.25%布比卡因。5、 病人自控镇痛： PCA是一种新型镇痛药给药装置。病人佩带输液控制装置，当意识到疼痛时，通过控制器将一次镇痛药物注入体内，从而达成止痛目的。PCA是现代疼痛治疗的较好方法，是术后疼痛治疗的重要手段。6、 PCA常用术语：负荷量（Loading dose）是指PCA开始时初次用药的剂量。单次给药剂量（Bolus）是指病人疼痛未消除或疼痛复发时追加的药物剂量。锁定期间（Lockout time）是指PCA装置两次单次剂量间的间隔时间，是PCA的安全保护方式之一。连续输注速度（continuous infusion rate）或背景输注速度（Background infusion rate）的目的是维持相对稳定的血药浓度，减少指令用药的次数。最大用药量（Maximal dose）是PCA的另一安全保护装置。有1小时剂量限制（1-hour limit）和 4小时剂量限制（ 4-hour limit）。PCA给药的模式分为单纯PCA、背景输注+单次剂量、负荷量+背景输注+单次剂量、连续输注。PCA 临床分类分为硬膜外病人自控镇痛、静脉病人自控镇痛、神经丛病人自控镇痛和皮下病人自控镇痛等。7、 椎管内镇痛：椎管内注射镇痛药用于术后镇痛的作用机理也许是药物进入脑脊液与脊髓后角阿片受体结合，通过激动阿片受体产生镇痛作用。 阿片类药物椎管内应用阿片类药物是最常见的术后镇痛方法之一，占椎管内镇痛的8090%。常用药物有吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼等。 硬膜外单次或连续应用局麻药均能达成有效的术后镇痛，硬膜外注射局麻药用于术后镇痛的抱负目的是阻滞感觉神经而不阻滞运动神经，不影响病人的活动。常用药物有布比卡因和罗哌卡因。椎管内应用氯胺酮的镇痛效果存在争议。2肾上腺素受体激动剂可用于硬膜外镇痛。8、 新方法：经皮贴剂可经皮肤给药，口腔粘模贴剂也科用于疼痛治疗。平衡镇痛技术将取得更好的镇痛效果，减少每种药物的剂量和副作用。三、术后疼痛治疗的不良反映1、 呼吸克制：治疗剂量的阿片类药物克制脑干神经元对二氧化碳的敏感性，引起剂量依赖性的呼吸克制。阿片类药物刺激肺部J受体可引起伴心动过缓的呼吸暂停。老年、肥胖、手术前存在心肺疾患的病人，无论何种途径使用阿片类药物，呼吸克制的危险性增长。呼吸克制连续时存在时，可按5g.Kg-1.h-1连续静脉输注纳络酮拮抗镇痛药的作用。2、 恶心、呕吐阿片内药物影响胃肠道的生理功能，恶心、呕吐的发生与药物的种类、用药途径、剂量和病人的不同而有所差异。常用治疗药物有胃复安等加强胃动力药物和恩丹西酮等5-羟色胺受体拮抗药。3、 皮肤瘙痒吗啡和芬太尼的发生率较高。硬膜外应用阿片类药物合用肾上腺素时皮肤瘙痒发生率增长。止呕药和抗组胺药治疗无效。4、 尿潴留 阿片类药物作用于脊髓和膀胱的阿片受体引起尿潴留，与剂量无关。常规纳络酮能反转阿片类药物的呼吸克制作用，但不能反转其对膀胱的作用。5、 过度镇静 阿片类药物作用于大脑皮质神经元和下丘脑的阿片受体可产生拟精神病效应。老年病人可出现镇静、睡眠障碍、幻觉、记忆力 模糊的危险。困 难 气 道 处 理 对 策困难气道的定义和分类一、困难气道的定义 1、 困难气道，是通过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时碰到了困难。2、 困难气管插管，即通过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜对的地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完毕为插管困难。3、 罩通气困难，即一个麻醉医师在无别人帮助的情况下不能维持正常的氧和和（或）合适的通气。 二、根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难 1、 根据是否存在通气困难分为：1) 急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采用特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。 2) 非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的解决比较从容，允许选择其他的插管方法完毕气管内插管。 2、 根据术前估计分为： 1) 已经拟定或者预料的困难气道。 2) 未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见因素。困难气道的评估1、 术前访视：术前访视需重点了解患者既往有无困难气管插管等情况。如患者曾有过困难气管插管病史，应特别注意以下四个重要问题：气管插管的困难限度及所采用的解决办法。直接喉镜操作期间患者的体位。气管插管所用的器械。操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。2、 体格检查：良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。病态肥胖，因鼻道和声门周边区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的限度；腭的大小和形状；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况等，并目测其至颏凸和下颌角的大体距离。3、 体检指标涉及：1) 开口度：张口度小于3cm示气管插管操作困难；小于1。5cm则无法用直接喉镜进行气管插管。2) 牙列：上切牙突出在直接喉镜显露和气管插管操作期间可影响插管操作。3) 下颌骨活动度4) 舌咽部结构：即马兰帕蒂分级（Mallampati）。5) 寰枕关节伸展度：患者枕寰关节的仰伸度分级：级：伸展度无减少；级：减少1/3；级：减少2/3；级：伸展度完全消失。6) 下颌间隙：测量甲颏间距和/或下颌骨水平支的长度，正常成年人喉前下颌骨内面和舌骨之间的空间平均至少应能达成两指以上。4、 影像学检查5、 喉镜检查 喉镜下所见到的喉部视野：级：能看到声带；级：仅能看到部分声带；级：仅能看到会厌；级：看不到会厌。局麻下喉镜暴露达级水平提醒插管无困难，可放心进行全麻诱导插管。困难气道的解决1、 已知的困难气管插管 1) 一般准备：病人的心理准备必不可少，术前必需用抗胆碱药物。2) 局部麻醉：表面麻醉是清醒插管的重要麻醉方法，常用1%的丁卡因或48%的利多卡因510ml喷雾，气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入，个别敏感病人需进行舌咽神经或喉上神经阻滞。3) 镇静、镇痛：原则为小剂量、短效、不克制自主呼吸、能减少或消除病人的痛苦和不快乐回忆。在纯熟掌握一定困难插管方法后，对预计无面罩通气困难、喉头显露为、级的病人，可选用短效肌松剂。对未完全掌握困难插管技巧的医师及预测重度插管困难的病人，诱导时不能用肌松剂。4) 插管失败可选择：取消手术，重新准备；假如极不合作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；手术必须完毕，可选择局麻下手术或手术”建立气道”。 2、 未预料的困难气道插管 1) 保持患者呼吸通畅，运用面罩维持正常通气，保持正常氧和水平，排除CO2。 2) 根据喉镜显露情况判断插管限度。 3) 尽快寻求帮助。 4) 能维持病人正常通气，则改用其他方法；或者使病人清醒，转为清醒插管。5) 切忌惊恐失措，延误解决时机，若没有其它插管方法，最佳辅助病人呼吸直到自主呼吸恢复，再考虑清醒插管；插管操作应轻柔、准确、切忌使用暴力，避免长时间行气管插管。 3、 清醒插管：清醒插管成功的关键，在于对口腔、咽喉部、气管上部完善表面麻醉，否则，当病人对咽部刺激反映活跃时，任何方法插管都将有困难。 4、 非清醒插管：在可以维持呼吸道通畅和病人无缺氧之虑基础上，非清醒插管能使病人更顺利和舒适地度过麻醉插管。 术前准备应准备纤维喉镜、应急气道如喉罩、联合导气管、经气管高频喷射通气装置等。对于未完全掌握困难插管技巧的住院医师及预计重度困难插管的病人和需要纤维喉镜的病人，重要采用全凭静脉和吸入麻醉。使吞咽反射消失，而自主呼吸不受明显影响，必要时病人可不久清醒。对纯熟掌握会厌下盲探声门的插管方法，无面罩通气困难可采用常规麻醉诱导，于完全肌松方式下进行插管，如试插失败和插管困难限度比预计的重，应面罩给氧35，待自主呼吸恢复。 5、 具体插管方法1) 直接喉镜：压迫喉结、使气管导管弯成一定的弧度、寻找气管导管内的气流声（肌松插管病人可轻压胸廓）、经口左侧气管插管、使用导管引管器等。 2) 经鼻盲探插管：保持自主呼吸，以呼吸声作为导管接近声门的引导。3) 光索：实质上是一根前端装有灯泡可弯曲的管芯，在环甲膜清楚看到光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后。4) 纤维光导内窥镜：涉及纤维支气管镜和纤维喉镜。 5) 逆行性引导法 6) 喉罩引导法。 6、 面罩不能通气且气管插管困难病人的解决1) 食道气道联合导管插管 2) 喉罩通气 3) 经气管喷射通气 4) 手术紧急通气技术：涉及经环甲膜穿刺行气管高频喷射通气、环甲膜切开术和气管切开术，12岁以下的儿童，环甲膜穿刺应列为禁忌。过 敏 反 应 处 理 对 策过敏反映定义过敏反映又称型变态反映，是由IgE介导的变态反映，即速发型超敏（变态）反映，其特点是发作快，恢复迅速，通常不遗留组织损伤，具有明显的个体差异和遗传倾向。过敏反映的临床表现1、 过敏反映一定伴有血压下降和心动过速，也也许发生支气管痉挛、喉头水肿、眼眶周边水肿、低氧血症和心律失常等症状。症状一般在注射药物后5分钟内出现，偶有延迟反映发生。皮肤潮红为常见症状，荨麻疹可有可无；有些病人可发生凝血障碍和白细胞减少，全身或局部麻醉下均不能对机体起到保护作用而使过敏反映免于发生，相反却会促使化学介质释放，加重过敏反映症状，因素为麻醉可使内源性儿茶酚胺释放减少，特别是肾上腺素的释放。2、 临床上碰到的变态反映常为混合型，只是以某一种类型表现为主而已。在临床麻醉中发生的变态反映大体上也分为四种类型：过敏反映：属型变态反映；传统途径：相称于型变态反映，即药物与抗体互相作用后激活补体，被激活的补体蛋白产物具有特异的生物功能，如C3a和C5a被称为过敏毒素，其能诱发肥大细胞脱颗粒或溶解，继之释放出化学介质，这种变态反映可在第一次接触药物时就发生；替代途径：类似型变态反映，其机制是在对某一药物的特异性抗体不存在的情况下由药物直接激活补体蛋白C3，被激活的产物C3a可引起肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒并释放化学介质；类过敏反映：由药物直接刺激肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组胺而无需事先致敏或有特异性抗体存在，故不属于变态反映。类过敏反映发生时，组胺释放的多少与药物剂量和注射速度有关。快速静注比缓慢静滴更容易引起肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒。3、 在免疫学中、 称抗原（或半抗原）再次进入预先致敏的机体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反映为过敏反映（即型变态反映）。然而、 临床上所用的许多药物既不是抗原也不是半抗原、 当其与机体第一次接触即发生反映、 其临床表现与过敏反映相似、 故称此为类过敏反映或过敏样反映（anaphylactoid reactions）。在围手术期，类过敏反映并不少见、 且有增多趋势。其因素有：临床应用的新药不断增多；临床用药的复杂性；反复给予同一药物或快速给药；不适当的药物混合；输液（血）用品的反复使用等。虽然经及时治疗大多数并无不良后果、 但严重反映仍可致命、 死亡率约6% 。过敏反映的治疗原则及防治方案1、 治疗原则：1) 尽快找出变应原并脱离接触。2) 针对变态反映的发生发展过程，切断或干扰其某个环节以终止其继续发展。如脱敏；阻止活性介质释放；对抗活性介质的作用；改善效应器官的反映性；应用肾上腺皮质激素。2、 防治方案：1) 肾上腺素的应用： 当成人发生危及生命的过敏反映时，应立即静脉注射肾上腺素10100g，而后每13分钟反复一次，剂量可酌情加倍，直至血压回升并稳定。若未危及生命，可皮下注射浓度为11000的肾上腺素。在过敏反映的急性期，尚有也许需要-肾上腺素能作用的拟交感神经药如去甲肾上腺素来维持重要器官的灌注。肾上腺素的-肾上腺素能作用除了正性肌力作用外，还具有松弛支气管平滑肌的作用，故在一定限度上还具有防治支气管痉挛的作用。此外，其尚有促进糖原分解致血糖升高而使肥大细胞释放组胺减少的作用和通过激活细胞膜上的腺苷酸环化酶使细胞内的环磷酸腺苷（CAMP）含量增高而起到克制肥大细胞和嗜碱粒细胞的脱颗粒和释放介质的作用。2) 积极输液、供氧，维持循环稳定： 若症状严重，则应快速建立静脉通路，酌情输入等渗含钠液和或胶体溶液，尽快恢复血容量和血压。必要时可经面罩或鼻管等方式给患者供氧。3) 氨茶碱的应用：氨茶碱属于甲基黄嘌呤类药物，是磷酸二酯酶（phosphodiesterase PDE）的强克制剂。当PDE的活性受到克制时，cAMP则不能转化成无活性的5AMP，因而从另一途径提高了细胞内cAMP的水平。此外，氨茶碱还具有松弛平滑肌的作用，故从理论上讲，此药与腺苷酸环化酶促活剂（如肾上腺素）合并使用治疗支气管痉挛是合理的。常用剂量为35mg/kg静脉滴注。4) 抗组胺药的应用： 苯海拉明和扑尔敏是临床上常用的抗组胺药。发生过敏反映时，成人可静脉注射50100mg苯海拉明（Diphenhydramine）。5) 目前认为，抗组胺药的的作用机理重要是通过与组胺争夺细胞膜上的组胺受体而发挥抗过敏作用。效应细胞上的受体分为H1和H2两类。现有的抗组胺药重要是H1受体拮抗剂，其对H2受体的拮抗作用很弱，故对平滑肌的收缩克制作用几无显现。其抗过敏效应重要是减少渗出、组织水肿及缓解低血压、瘙痒等症状和体征。抗组胺药对白细胞三烯所致的支气管痉挛和负性肌力作用无效。6) 激素的应用： 大剂量肾上腺皮质激素（如氢化考的松、甲基强的松龙等）常用于发生变态反映的病人（如甲基强的松龙1015mg/kg静脉滴注）。虽然对这类药物在脱颗粒或抗原抗体反映中的作用尚不清楚，但它们确能提高其它药物的肾上腺素能作用及阻断产生白三烯和前列腺素的途径。对因补体系统被激活而致的变态反映，肾上腺皮质激素是唯一有益的药物。由于此类药物在抗变态反映中有克制毛细血管渗出和组胺释放、促进致敏物质代谢、克制抗体形成等作用，因此，临床上常规应用。 术 中 心 肌 缺 血 防 治 对 策心肌缺血，是指绝对或相对的心脏血液灌注减少，导致心脏供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能维持心脏正常泵功能的一种病理状态。一、心肌缺血病理生理变化假如任何一种因素引起心肌缺血，立刻会引起缺氧。缺氧的直接后果是心肌细胞有氧代谢减弱，心脏活动时必需的能量供应局限性，引起心绞痛、心律失常、心功能下降。二、心肌缺血临床表现1、 心绞痛2、 心律失常三、心肌缺血理化检查心肌缺血的诊断尚无统一标准，临床上诊断依赖于心电改变（ECG），功能改变（心脏超声），血流动力学变化（肺动脉嵌压和或左房压波形），代谢（冠脉乳酸产生），生化（CK-MB和/或肌钙蛋白），局部灌注（核素扫描）等。各种技术都有其独特的敏感性和特异性。四、心肌缺血的围术期管理1、 心肌缺血病人术前解决1) 一般解决 休息、吸氧、心能量储备。2) 对因解决 控制高血压、改善心肌供血、纠正心律失常。2、 心肌缺血患者非心脏手术麻醉时机选择轻、中度危险患者可直接接受手术，除非患者的心功能低下或拟实行外科手术具有高风险。高危患者假如不适合作冠脉血运重建，或考虑取消手术或改善手术程序。3、 术中监测1) 心电图：常用监测导联 心外科手术推荐标导联和V5导联联合运用增长心肌缺血监测的敏感性。围术期心肌缺血诊断标准：水平、下斜型ST段压低0.1 mv；在非Q波导联ST段抬高0。1mv；缓慢上斜型ST段压低0.2mv。术前ECG异常，如左室肥大、LBBB、Q波、预激和起搏等，增长对ECG的分析难度， LBBB提醒预后不良，新出现的LBBB提醒左前降支缺血。2) 肺动脉导管：心肌缺血发生后由于收缩功能以及心室顺应性的改变会导致PCWP的增长，如在PA波形上A、V波大于肺毛细血管楔压的平均值5 mmHg，提醒左室