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常见危急重症处理方案范县中医院脑病科 姜生友 整理第一节 心脏骤停【 病史采集 】1. 心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状； 2. 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。【 检 查 】 1. 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况； 2. 心电图检查及进行心电监护。 【 治疗原则 】 1. 院前急救（第一期复苏） （1）畅通气道：输氧。 （2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。 （3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80100次/分。每次按压和放松时间相等。 2. 院内急救措施（第二期复苏） （1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。 （2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔510分钟重复一次；多巴胺每分钟210微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。 （3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面： 1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200360焦耳。 2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。 3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。 3.重症监护室处理（第三期复苏） 心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理： （1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。 （2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用23天仍不能拔除，应考虑气管切开。 （3）防治脑缺氧及脑水肿： 1) 低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。 2) 脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。 3) 应用镇静剂。 4) 促进脑细胞代谢药物：应用ATP 、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。 （4）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。 （5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。 【 疗效标准 】 1. 第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩8kpa；达不到以上标准为无效。 2. 第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。3. 第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。第二节 心律失常阵发性室上性心动过速【 病史采集 】 1. 常有既往多次发作病史。2. 突然发作，突然终止。【 检 查 】1.神志、血压、脉博、心率、心律、心音。2.心电图检查及心电监护。【 诊 断 】1. 心悸突然发作及突然终止病史；2. 根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压；3. 心律快而绝对规则；4. 心电图示：（1）心率150240次/分，节律绝对规则；（2）QRS波形态基本同窦性；（3）逆行P波。 【 治疗原则 】 1. 院前急救措施 刺激迷走神经：方法: （1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐； （2）深吸气后屏气，用力作呼气动作(Valsalva法)；深呼气后屏气，再用力作吸气动作(Muller法)； （3）颈动脉窦按摩：先按摩右侧510秒，再按左侧，不可同时两侧按摩； （4）压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。 2. 院内急救治疗原则：（1）抗心律失常药物：1）异搏定2.510mg+50%GS40ml，静脉缓慢注射；2）普罗帕酮(心律平)12mg/kg静注； 3）普萘络尔(心得安)0.050.2mg/kg静注；4）胺碘酮：510mg/kg，缓慢静注(20分钟)。 （2）升压药：（高血压病人不宜使用）。1） 肾上腺素0.51mg稀释后静注；2）甲氧胺1020mg稀释后静注；（3）新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用。（4）电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏复律；直流电复律：有严重血流动力学障碍者；（5）射频消融术。阵发性室性心动过速 【 病史采集 】 1. 有无器质性心脏病史； 2. 有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T间期延长综合征。 【 检 查 】 1. 检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律； 2. 心电图检查及心电监护。 【 诊 断 】 1. 心悸、晕厥症状与原发病有关； 2. 心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a波(炮音)； 3. 心电图：（1）连续三个或以上的室性异位激动；（2）心室率超过100/分，节律整齐或轻度不整齐；（3）QRS波群增宽(0.12s)，有继发ST-T改变；（4）房室分离；（5）心室夺获，室性融和波。 【 治疗原则 】 1院前急救措施：（1）吸氧；（2）平卧；2院内治疗原则:（1） 直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流电复律，能量100200J；（2） 药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，(a)利多卡因14mg/kg静注；（b）普鲁卡因胺100mg每5分钟一次至1000mg；(c)胺碘酮510mg/kg1530分钟静注完；（3） 经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；（4） 射频消融术；（5） 预防再发：可服用Ia类，Ic类，Ib类抗心律失常药。 3特殊类型室性心动过速治疗：（1）尖端扭转型(Q-T间期延长)：1） 对因治疗；2） 补充镁盐；3） 除去引起Q-T间期延长的药物、诱因；4） 试用异丙肾上腺素；5） 临时心室起搏抑制室速。 4由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：（1）用阿托品，异丙肾上腺素；（2）心室起搏纠正。心房纤颤 【 病史采集 】1询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病史2.询问有无饮酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛。 【 检 查 】1. 呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏； 2. 心电图检查。 【 诊 断 】1. 心悸、乏力、焦虑；2. 或有心绞痛、晕厥、体循环障碍；3. 体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌，低血压； 4. 心电图：（1）P波消失；（2）出现大小不等、形态各异、间隔不均的f波，频率350600次/分；（3）R-R间期绝对不等。 【 治 疗 】 1. 院前急救措施：吸氧； 2. 院内治疗原则:（1）寻找病因，对因治疗；（2）减慢心室率：洋地黄，钙离子拮抗剂，Ic类(心律平)，-受体阻滞剂；（3）复律：1） 电复律：临床症状严重者电复律，能量为200J；预激合并房颤、心室率快者首选电复律； 2） 药物：奎尼丁、乙胺碘呋酮； 3） 射频消融术。、度房室传导阻滞【 病史采集 】1. 有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全； 2. 有无AdamsStokes综合征病史。 【 检 查 】1. 神志、血压、脉搏、心率、心律； 2. 心电图检查及心电监护。 【 诊 断 】1. 头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史； 2. dams-Stokes综合片病史； 3. 心室率缓慢；4. 心电图示：（1）二度型房室传导阻滞：1）PR间期逐渐延长，直至P波受阻，QRS波脱漏；2）RR间期逐渐缩短，直至P波受阻；3）包含受阻P波的RR间期小于两个PP间期之和。 （2）二度型房室传导阻滞：1） 有间歇受阻的P波和心室脱漏；2） PR间期恒定，可正常、可延长；3） 可伴有QRS波间期延长。 （3）三度房室传导阻滞：1） P波与QRS波群无关；2）心房速率较心室速率快；3） QRS时限可正常或延长；4）心室速率常小于4060次min。 【 治疗原则 】 1. 院前急救措拖：1）吸氧；2）平卧。 2院内急救治疗原则： （1）对因：抗感染，停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、受体阻滞剂等；纠正高血钾； （2）药物：异丙肾上腺素1mg加入5GS500ml中静滴，控制心室率在6070次/min；但过量会导致室速、室颤； 1）阿托品：口服0.3mg q4h 或1mg im q4h； 2）糖皮质激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等； 3）克分子乳酸钠静滴或静推：适用于高血钾或酸中毒者； 4）安置心脏起搏器：二度型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者，或曾有AdamsStokes综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。控制心律失常药物治疗的注意事项 一、警惕抗心律失常药物的副作用 1对心功能影响：几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能； 2致心律失常作用：由于其能改变心脏电生理性质所致； 3与其它药物的相互作用：1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清浓度； 2）乙胺碘呋酮增加华法令抗凝作用； 3）异搏定与阻滞剂合用产生严重心动过缓等。 4. 其它各系统付作用；消化系统最多见，呼吸、血液、神经、内分泌各个系统均有。 二、并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗 1.良性室性心律失常，预后较好，原则上不使用药物治疗，即使用也是症状性治疗； 2. 恶性室性心律失常，必须给予抗心律失常药物治疗预防其发作，必要时使用非药物治疗。 三、抗心律失常药物致心律失常作用的防治1. 严格掌握用药指征； 2. 对于无器质性心脏病患者的各种早搏及非持续性室速，无明显症状一般无需要采用药物治疗。对于去除诱因可消除的心律失常，也无需治疗； 3. 对于必须用药物消除症状为目标或对恶性室性心律失常必须长期用药防止猝死者应严密监测；对于有心功能不全，电解质紊乱，QT间期延长，室内传导阻滞者，更要警惕； 4. 一旦发生致心律失常作用，即刻停药； 5. 抗心律失常药引起的快速性心律失常，如：洋地黄中毒引起的，可补钾，静注苯妥英钠。室速可用利多卡因，尖端扭转型室速可用硫酸镁2g静注，或（和）人工起搏；6. 抗心律失常药物引起的缓慢性心律失常，可采用阿托品和或异丙肾上腺素如无效，可用人工心脏起搏。第三节 急性心肌梗塞 【 病史采集 】1. 最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛，程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。2. 病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感，与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。3. 老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛”。 【 体格检查 】1. 体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。2. 听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。 【 实验室检查 】 1. 迅速进行常规心电图检查，必要时加做V7、V8、V9及V2、V3、V4导联。要注意超急性期的波改变（高耸波）以及ST段、T波的演变过程。 2. 检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶（GOT、CPK、LSH、XPKMV、LDH）学检查。 3. 放射性核素心肌显像。 4. 彩色超声多谱勒检查。 5. 二十四小时动态心电图检查。 【 诊 断 】 典型的胸骨后压榨性疼痛；心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变；心肌酶学增高。三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。 【 治疗原则 】 1. 心肌梗塞一周内应绝对卧床休息，住入ICU病房，连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。 2. 低脂流质饮食，保持大便通畅。 3. 迅速有效止痛，视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。 4. 持续低流量吸氧。 5. 扩张冠状血管药物：（1）硝酸甘油1020mg加入葡萄糖溶液中静滴1020ug/分钟。低血压者慎用。（2）消心痛：10mg 一日三次，口服。（3）心痛定：10mg 一日三次，口服。 6. 静脉内溶栓治疗，可选用：（1） 尿激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分钟滴完。（2） 链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分钟滴完。（3） 重组组织型纤溶酶原激活剂：首剂10mg，35分钟内注入；第一小时静滴50mg；第三小时内静滴40mg，总量为此 100mg。（4） 溶栓后应予以静脉滴注肝素，通常5001000单位/小时，连用五天。 7. 有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。8. 心源性休克的治疗：（1） 密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。（2） 根据血流动力学监测结果来决定补液量。（3） 应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。（4） 纠正酸中毒，可用碳酸氢钠静脉滴注。（5） 纠正电解质平衡失调，特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。（6） 有室上性心动过速者，可适当使用洋地黄制剂。第四节 急性左心衰竭 【 病史采集 】1. 发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 2. 有如下心脏损害病史：1）急性弥漫性心肌损害；2）急性机械性梗塞；3）急性容量负荷过重；4）急性心室舒张受限；5）严重的心律失常。 【 体格检查 】病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。 【 实验室检查 】1. X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。2. 心电图示各种心律失常。 【 诊 断 】1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。2. 双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。3. X线检查示肺门增大，心界增大。 【 鉴别诊断 】应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。 【 治疗原则 】1. 体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。 2. 给氧:高流量(68L/MIN)给氧，湿化瓶中加入70%酒精。 3. 镇静:皮下或肌注吗啡510mg或杜冷丁50100mg。 4. 强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。西地兰首剂为0.4mg加入50%葡萄糖20ml中缓慢静注，必要时24小时再给0.20.4mg。 5. 利尿:可用速尿2040mg静脉推注。 6. 血管扩张剂:舌下含服硝酸甘油0.3mg，亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观察血压变化。 7. 氨茶碱:氨茶碱0.25g加在50%葡萄糖40ml中缓慢静注。 8. 静脉注射地塞米松1020mg。第五节 高血压急症 【 病史采集 】1. 原有高血压病或继发性高血压病史；2. 交感神经兴奋及颅内压增高表现：剧烈头痛、呕吐、 心悸、视物不清、意识障碍、少尿； 3. 诱因: 焦虑、过度疲劳、内分泌失调、突然停用可乐宁。 【 物理检查 】1. 全身检查： 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动。全身系统检查。2. 专科检查:（1）血压：在原有血压的基础上，血压突然急剧升高，舒张压可达17.3kPa(130mmHg)以上；（2）眼底：视网膜出血，渗出，视乳头水肿；（3）神经系统检查：神志，感觉，运动功能障碍，出现病理反射；（4）心脏体征：心界，心率，心律，心音，杂音。 【 辅助检查 】1. 实验室检查：血、小便、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析。2. 器械检查：（1）头颅CT(视病情而定)；（2）胸部X线摄片(下位+侧位吞钡，病情稳定后）；（3）心电图。 【 诊 断 】 1. 高血压危象：（1）以收缩压升高为主，26.7kPa(200mmHg)，甚至可高达33.3kPa(250mmHg)；（2）出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等；（3）生化检测示血中游离肾上腺素和（或）去甲肾上腺素增高，血糖升高。 2. 高血压脑病；（1）血压以舒张压升高为主，16.0kPa(120mmHg)；（2）出现脑水肿，颅内压增高的表现，临床表现有严重头痛，频繁呕吐和神志改变，轻者仅有烦躁，意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等；（3）脑脊液压力增高，蛋白含量增高，头部CT显示脑水肿改变。 3. 恶性高血压：1）起病较缓慢，病情进展急，舒张压持续显著增高，17.3kPa(130mmHg)；2）常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿；3）持续性蛋白尿，血尿，低血钾，血肾素活性增加。【 鉴别诊断 】1. 脑血管意外；2. 急进型肾炎。 【 治疗原则 】 1. 迅速降压： （1）药物：硝普钠20200ug/min 静脉滴注，逐渐加量，根据血压调整。还可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜铬细胞瘤所致者首选)、佩尔地平；（2）降压要求指标：收缩压降至21.322.6kPa(160170mmHg)，舒张压降至13.314.7 kPa(100110mmHg)或稍低即可。 2. 控制抽搐； 3. 降低颅内压； 4. 治疗心脑肾并发症。第六节脑血管意外（中风） 【 病史采集 】1突发头痛，意识障碍，精神异常，抽搐、偏瘫患者，排除能引起此类症状或体征的其他疾病，可考虑为急性脑血管病。2有无高血压、糖尿病、心脏病史。3是活动中起病还是安静状态下起病，是否进行性加重，有无头痛、抽搐等先兆症状。 【 诊 断 】 1脑出血: （1）病史：中老年多发，多有高血压史，活动中或情绪激动时起病，部分患者有头痛、呕吐等前驱症状，起病较急。 （2）症状与体征：常以头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍，或出现抽搐、二便失禁，脑膜刺激征阳性。合并上消化道出血提示愈后差。1）基底节出血：表现为偏身运动障碍、感觉障碍和同向偏盲的三偏症状。2）小脑出血：常见枕部痛、眩晕、呕吐，查体见眼震和共济失调，但偏瘫不明显。3）桥脑出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔针尖样大小，四肢瘫痪，早期出现顽固高热，呼吸不规则。4）脑室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢软瘫，高热，呼吸不规则，去大脑强直。5）脑叶出血：意识障碍轻，可有癫痫发作。 （3）辅助检查：头颅CT扫描，显示出血灶的高密度信号。 2蛛网膜下腔出血:（1）病史：多在活动中起病，有情绪激动、过分用力等诱因。（2）症状和体征：剧烈头痛呕吐，多无意识障碍，查体脑膜刺激征明显，多无肢体运动障碍和感觉障碍。 （3）辅助检查1）头颅CT显示蛛网膜下腔、脑室含血2）脑血管造影、DSA可证实有无动脉瘤、脑血管畸形存在。 3脑血栓形成: （1）病史：多发于老年人，有高血压、动脉硬化、糖尿病史，安静或睡眠中起病，起病较慢，起病后有症状逐渐加重过程。 （2）症状和体征：意识多清醒，血压正常或偏高：1）颈动脉系梗塞：常有偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲、失语（优势半球病变）。2）椎基底动脉系梗塞：吞咽障碍、构音障碍，眼肌麻痹，眼震，眩晕，共济失调，交叉性瘫痪或四肢瘫，交叉性感觉障碍。 （3）辅助检查：头CT扫描，2448小时后可见低密度梗塞区。 4脑栓塞: （1）病史：起病突然，数秒内症状达到高峰。无先兆，多有心脏病史，特别是风心房颤、心肌病、亚急性细菌性心内膜炎、冠心病等。 （2）症状与体征：可有短暂意识障碍，常见癫痫发作、偏瘫、失语、感觉障碍，有时可伴发身体其他部位血管栓塞现象。 （3）辅助检查：1） 头CT扫描：梗塞部位呈低密度信号，有时脑水肿明显，若为出血性梗塞，在低密度区可见高密度影。2） ECG可发现心律失常等。 5短暂性脑缺血发作（TIA）： （1）病史：发作突然，持续时间短，症状和体征24小时内完全恢复。可反复发作，发作频率和间期不等。 （2）症状与体征：1） 颈内动脉系统TIA：一过性偏瘫、感觉异常、失语及同侧单眼黑朦。2） 椎基底动脉系统TIA：眩晕、共济失调、吞咽困难、构音障碍、复视等。 （3）辅助检查可参照脑血栓。头CT、脑电图、诱发电位等协助诊断。【 治 疗 】 1院前急救处理: （1）急救人员赴现场后，即作初期处理，如生命体征、神经系统、心脏情况快速检查，保持呼吸道通畅及正确头位（+30），吸氧、开通静脉等。在有效的医疗保护下，迅速安全的转送到就近具有救治条件的医院急诊。（2）在一时无法肯定是出血性还是缺血性时，对重症、昏迷患者建议给予中性治疗。1）20%甘露醇250ml快速静点。（合并心脏病人可给半量）。2）血压高、有心衰的病人予速尿20mg静注，25%硫酸镁10ml深部肌肉注射。3）抽搐、烦燥病人予安定10mg肌注。 2院内处理：在生命体征稳定、病人情况允许情况下，应立即送检头颅CT或MRI，以明确出血性还是缺血性中风。（1）急性缺血性中风: 1） 保持呼吸道通畅，维持或改善呼吸循环功能。 2）血压过高（3060分钟反复测量血压29/16Kpa）应适当降压。利血平1mg肌注，速尿20mg静注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射。 3）急性期伴脑水肿者，给脱水药，可用20%甘露醇125250ml每日12次4）低分子右旋糖酐500ml+复方丹参（或维脑路通）静点，每日一次。（颅内压明显增高者禁用）。 5）钙通道阻滞剂，解除脑血管痉挛，改善脑缺血。可选用尼莫地平口服或静点。6）有抽搐发作可给予安定10 mg静点或肌注。 7）发病6小时内，有条件医院可考虑静脉或动脉溶栓治疗。8）脑栓塞治疗基本同脑血栓形成，有条件医院可采用抗凝治疗，如低分子肝素（速避凝）、潘生丁等。9）快速房颤病人应使用强心剂纠正心衰、心律失常，改善心功能。10）细菌性心内膜炎应给大量抗生素。11）动脉炎病人可用激素冲击治疗。12）使用脑细胞活化剂：胞二磷胆碱、ATP、CoA、脑复康等。（2）急性出血性中风： 1）绝对卧床，尽量少搬动，避免激动、过分用力咳嗽和排便等。SAH病人卧床至少一个月以防再出血。2）头部物理降温，吸氧，有尿潴留者可给予留置导尿，如呼吸道分泌物较多，应争取早作气管切开，每2小时翻身、拍背防褥疮和肺部感染。 3）适当降低血压防止进一步出血。4）积极控制脑水肿。20%甘露醇250 ml静滴每68小时1次，速尿20 mg静注2/日或与甘露醇交替使用。5）预防上消化道出血，用甲氰米呱400mg1次/日。如已发生，可给予洛赛克、凝血酶、云南白药鼻饲。6）半球较大血肿，经CT定位明确者，可经颅骨钻孔行脑室穿刺血肿引流术。7）蛛网膜下腔出血患者可使用大剂量止血剂：6-氨基已酸816g 静点1次/日。为防止继发性脑血管痉挛应使用尼莫通10 mg缓慢静滴，1次/日。 8）年轻人蛛网膜下腔出血，应考虑动脉瘤破裂或动静脉畸形破裂出血可能。发病24小时内行DSA检查，请神经外科会诊，有阳性发现且条件许可，宜及早考虑外科手术治疗。第七节 急性肾功能衰竭 【 病史采集 】1了解尿量及尿量改变时间，24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。2了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。3了解尿量变化后，水电解质酸碱平衡紊乱所致的各系统的表现。4细心比较各实验室资料，特别是尿常规、比重、血尿素氮、血肌酐。 【 检 查 】1全身系统检查同时应特别重视呼吸、血压、神志、肺部罗音、心率、心律、心包摩擦音等急性肾衰的严重并发症的体征。2迅速作相应的实验检查：血常规、尿常规及比重、尿肌酐、尿素氮、尿钠、尿渗透压、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、血电解质、二氧化碳结合力、血糖。3B超、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿道梗阻等情况、常规心电图检查。 【 诊 断 】 1有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱困。 2突然发生少尿或无尿，尿量17ml/h或400ml/d。部分病人可无尿量减少，但尿素氮持续上升。 3血尿素氮、血肌酐进行性升高；血尿素氮/血肌酐10；尿肌酐/血肌酐10；尿尿素/血尿素10；尿蛋白（+），尿沉渣异常，尿比重固定在1.010左右；尿钠40mmol/L；尿渗透压350mOsm/L，尿渗透压/血渗透压1.1；肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）2。 4对一些难以确诊病例，可进行下列试验：（1）补液试验：快速补液250500ml（30min内滴完）观察2小时尿量，输液后尿量30ml/h为血容量不足，尿量17ml/h则为急性肾衰。（2）甘露醇试验：20%甘露醇125ml快速静滴，观察23小时尿量，如尿量30ml/则为急性肾衰。（3）速尿冲击试验：速尿240mg(4mg/kg)静注，观察2小时尿量不增加，加倍剂量再用一次，如尿量仍30ml/h为急性肾衰。【 治疗原则 】 总原则：积极控制原发病，保持体液平稀，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防治感染，营养支持，早期透析。 1记录24小时出入量，特别是尿量，最好留置尿管动态观察每小时尿量；开始至少每天一次血生化，尿检查的监测，特别注意血钾、血素氮、肌酐、二氧化面碳结合力的动态变化；心电监护、观察血压、脉搏，注意有无心律失常。2积极控制原发病是治疗关键。3保持体液平衡。少尿期限制入水量，成人每日补液量应为显性失水量+400500ml。 4多尿期应根据尿量、血电解质浓度，调整每日补液量及电解质。5纠正电解质与酸碱平衡紊乱：纠正钠平衡紊乱：（1）体液过多，严格控制入液量；（2）有失钠，可适当补充钠盐。纠正酸中毒：若CO2CP在10mmol/L需静脉补碱。 防治高钾血症：（1）限制含钾食物和药物的摄入；（2）治疗酸中毒；（3）10%葡萄糖酸钙1020ml，静脉缓慢注射；（4）按每24g葡萄糖加lu胰岛素静滴。6重症者或上述治疗无效者应尽早作血液透析治疗。（1）防治感染：感染可能是致急性肾衰的原发病，也可能是急性肾衰的并发症，是致死的重要困素，应选择强、有效、对肾无毒性或毒性小的抗菌素。（2）营养支持：低蛋白（0.30.5g/kg/d，透析后可增加1g/kg/d）、高热量（50k cal/kg/d）、高维生素，辅以必需氨基酸。热量最好由消化道摄入，否则采用静脉全营养疗法。（3）早期透析疗法：可预防和减少各种并发症，降低死亡率，提高治愈率，透析疗法的指征为：1）血K+ 6.5mmol/L。2）血尿素氮2.6mmol/L或血肌酐530.4u mmol/L。3）二氧化碳结合力15mmol/L。4）少尿期 3天。5）明显水钠潴留表现。6）明显尿毒症表现。第八节 呼吸衰竭 【 病史采集 】1. 病因包括任何能损害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因为COPD等。2. 呼吸困难、紫绀、伴肺性脑病时出现神经精神症状；原发病的改变。 3. PaO28.0kPa伴或不伴PaCO26.6kPa。 【 体格检查 】1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、紫绀、杵状指（趾）。2. 专科检查：呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。 【 实验室检查 】1. 血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血气分析。2. 器械检查:胸部X线正、侧位片，必要时断层、CT、心电图、超声波。【诊断和鉴别诊断根据基础病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的临床表现,结合有关体征、血气分析即可确诊。 1. 患有损害呼吸功能的疾病。 2. 呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则;点头或提肩呼吸。 3. 口唇、指甲出现紫绀,贫血者可不明显或不出现。 4. 精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状,进一步加重出现“肺性脑病”,表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。 5. 血液循环系统,因长期缺氧、肺动脉高压,发生右心衰竭,出现颈静脉充盈,肝、脾肿大及下肢浮肿等。二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉,还可出现眼结合膜充血、搏动性头痛等。 6. 严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及出血。 7. 血气分析:PaO28.0kPa伴或不伴PaCO26.6kPa。 【 治疗原则 】 1. 院前：迅速去除可逆性诱因维持生命功能。 （1）畅通气道：1）痰或异物阻塞者：病人取卧位,开口暴露咽部迅速取出或掏出声门前痰或异物。2）急性喉水肿：紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷雾或静脉注射。3）张力性气胸：立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气减压。4）哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘宁)雾化吸入、氨茶碱0.1250.25及地塞米松510mg稀释后缓慢静注。 （2）氧疗及维持通气：鼻管高浓度输氧，呼吸浅慢者静脉注射呼吸兴奋剂。 （3）建立静脉通道维持循环及应用应急药物。 （4）迅速安全转运病人回医院。 2. 院内: （1）建立通畅的气道:1）用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出。痰粘稠者予雾化吸入，必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出。2）扩张支气管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2ml,以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量1.25g;必要时给予糖皮质激素。3）上述处理无效,则作气管插管或气管切开,以建立人工气道。（2）氧疗:1）单纯缺氧可吸入较高浓度氧(3550%)或高浓度氧(50%),吸氧浓度60%至100% 仍不能纠正缺氧时,予机械通气氧疗,使PaO28.0kPa,并结合病情调低吸氧浓度,以防止氧中毒。2）缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则(指慢性阻塞性肺病)为低浓度(35%)持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时，可加用呼吸兴奋剂，或建立人工气道机械通气。(3）增加通气量改善二氧化碳潴留:1） 呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者,呼吸兴奋剂疗效较好,其它情况应慎重。用法为尼可刹米0.3750.75g静推,随即以33.75g加入500ml液体中静滴,412小时无效或有严重副反应时停用。 2） 机械通气:经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者,予机械通气。主要判断指标包括: 有肺性脑病的表现； 无自主排痰能力； 呼吸频率3040/分或68/分; 潮气量200250ml; PaO24.666kPa(3545mmHg)、PaCO29.310.6kPa(7080mmHg)需参考缓解期的水平),若呈进行性升高更有意义; 严重失代偿性呼吸性酸中毒,pH7.207.25。建立人工气道可采用面罩、气管内插管和气管切开三种方法。通气方式可选择连续强制通气方式(CMV)、间歇强制通气方式(IMV)或压力支持通气(PSV)。 （4）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱: 1） 严重酸中毒pH7.25,在设法改善通气的同时,给以碱性药物,碳酸氢钠一般先给予计算量的1/31/2,然后再根据血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴。 2） 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免CO2排出过快和补充减性药物过量,并给予氯化钾。 （5）抗感染:呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭,应根据痰液或呼吸道分泌物培养及药敏结果选用有效抗生素 （6）治疗肺动脉高压和心功能不全:利尿剂可用双氢克尿塞等口服,同时注意纠正电解质紊乱。在控制感染及利尿治疗后,仍有心衰表现者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀释后静脉注射。 （7）防治消化道出血:口服硫糖铝。 （8）出现休克时应针对病因采取相应的措施。 （9）加强营养支持治疗,抢救时,常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多种维生素和微量元素的饮食,必要时静脉滴注脂肪乳剂。第九节 急性呼吸窘迫综合征 【 病史采集 】1. ARDS发病大多隐匿，容易被误认为是原发病的加重。有的可急性起病。2. 典型症状为呼吸频数，呼吸窘迫。可有咳嗽和咳痰，晚期可咳血水样痰。神志表现为烦躁、恍惚或淡漠。 【 体格检查 】呼吸频数、呼吸窘迫，常28次/分，紫绀显著，早期肺部无特殊，随着病情的发展可出现“三凹征”、肺部干湿罗音。 【 实验室检查 】需作外周白细胞计数与分类、血气分析、线检查和呼吸系统总顺应性测定。 【 诊 断 】 依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断，尚无统一标准。 主要诊断依据：1. 具有可引起ARDS的原发疾病。2. 呼吸频数或窘迫28次/分。3. 低氧血症：PaO28kPa(60mmHg)，或氧合指数(PaO2/FIO2)300(PaO2单位为mmHg)。4. X线胸片示肺纹理增多、模糊，或呈斑片状、大片状阴影。5. 除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。 典型的ARDS临床过程可分为四期： 1）期：以原发病为主，可无呼吸窘迫征象。2）期：潜伏期(外观稳定期)。多发生于原发病后648小时内，呼吸频率增加，PaO2轻 度降低，PaCO2降低，肺部体征及胸部X线无异常。3）期：急性呼吸衰竭期。呼吸极度窘迫，肺部有干、湿罗音，胸部X线有小片状浸润影，以后可融合成实变影，PaO2明显下降。4）期：终末期。进行性昏迷，PaO2急