铁路工程施工报验表格.doc

铁路工程施工用表

TA类表（施工单位用表）

TA1 施工组织设计（方案）报审表
TA2 工程开工/复工报审表
TA3 分包单位资格报审表
TA4 进场施工机械、设备报验单
TA5 重要进场人员报审表
TA6 进场材料/构配件/设备报验单
TA7 施工测量放样报验单
TA8 工程报验申请表(检查批)
TA9 工程质量事故报告单
TA10 ××××年×季度（月）已竣工程数量报审表
TA11 ××××年×季度（月）验工计价表
TA12 索赔申请表
TA13 工程延期报审表
TA14 工程竣工初验报审表

TB类表（监理单位用表）
TB1 监理工程师告知单
TB2 旁站监理登记表
TB3 工程质量问题告知单
TB4 工程暂停令
TB5 工程复工令
TB6 索赔审批表

TC类表（通用表）
TC1 监理工作联系单
TC2 工程变更单
TC3 会议签到表
TC4 工地会议纪要

表格填写说明
1．表头
工程项目名称应依据设计文献填写建设工程项目的全称。
2．TA1表
本表用于承包单位报审施工组织设计（方案）。施工过程中，如经批准的施工组织设计（方案）发生改变，项目监理机构规定将变更的方案报送时，也采用此表。标段工程施工组织设计（方案）由施工协议中标单位报审。
3．TA2表
（1）本表用于工程项目停工后恢复施工。
（2）表中证明文献，是指证明已具有开工或复工条件的相关资料。
4、TA3表
无分包不填。
5、TA4表
与施工组织设计（方案）和开工报告配套报审。
6、TA5表
与施工组织设计（方案）和开工报告配套报审。
7、TA6表
按类别及进场批次报审。
8、TA7表
9．TA8表
本表用于工程质量检查验收的申报。
（1）用于隐蔽工程检查和验收时，当承包单位完毕自检，填报此表提请监理工程师确认。在填报此表时，应附有相应工序和部位的工程质量检查证。
（2）用于分项、分部、单位工程质量检查评估报审时，应附有相关质量检查评估标准规定的资料及规定用表。
（3）工序检查、过程检查、分项工程由监理员或监理工程师签字，分部工程由总监理工程师或总监理工程师授权监理工程师签字，单位工程由总监理工程师签字。
10．TB1表
在监理工作中，项目监理机构按委托监理协议授予的权限，对承包单位所发出的指令、提出的规定均应采用此表。监理工程师在现场发出的口头指令及规定、也应采用此表予以确认。
11．TC1表
本表为与监理有关的各方进行工作联系的通用表。
TA1 施工组织设计（方案）报审表

工程项目名称： 施工协议段： 编号：

致 （项目监理机构）：
我单位根据施工协议的有关规定已编制完毕 工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案） 份

承包单位（章）
负 责 人
日 期
专业监理工程师意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA2 工程开工/复工报审表

工程项目名称： 施工协议段： 编号：
工程名称（单位、分部）

里程/部位

申请开工/复工日期

计划工期

致 （项目监理机构）：
我方承担的 工程，已完毕各项准备工作，具有了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附件：1．开工/复工报告
2．（证明文献）

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期

建设单位意见：

公 章
负 责 人
日 期
注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA3 分包单位资格报审表

工程项目名称： 施工协议段： 编号：

致 （项目监理机构）：
经考察，我方认为选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和批准。
附：1．分包单位资质材料；
2．分包单位业绩材料。
分包工程名称
（部位）
工 程 数 量
（单位）
拟分包工程协议额
（万元）
分包工程占总包工程（%）

合 计

承包单位（章）
负 责 人
日 期
专业监理工程师意见：
专业监理工程师
日 期
总监理工程师意见：
项目监理机构
总监理工程师
日 期
注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA4 进场施工机械、设备报验单

工程项目名称： 施工协议段： 编号：

致 （项目监理机构）：
下列施工机械、设备能满足工程施工需要，请审查签证并准予使用。

承包单位（章）
技术负责人
日 期

序号
机械设备名称
规格及型号
数量
技术状况
进场日期
使用工点
备 注
1

2

3

4

5

6

7

致 （承包单位）：
经审查：
批准使用 □
不批准使用 □

专业监理工程师
日 期

注： 本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA5 重要进场人员报审表

工程项目名称： 施工协议段： 编号：

致 （项目监理机构）：
兹证明这些管理（技术）人员满足招标文献规定，请予以审查。
附：报审人员资格证明复印件。

承包单位（章）
负 责 人
日 期

序号
姓 名
性别
出生年月
职务
学历
专业
职称
专业年限
备 注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审查意见：

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份

TA6 进场材料/构配件/设备报验单

工程项目名称： 施工协议段： 编号：

致 （项目监理机构）：
下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范规定，报请验证并准予在指定的部位使用。
附件：1．出厂质量保证书（产品合格证）；
2．出厂检查报告；
3．自检实验报告。
承包单位（章）
负 责 人
日 期

名 称

规格及型号

本批数量

供货单位

到达时间

合 格 证

来源或产地

使用工点及部位

自验情况
取样地点及日期

检查人及检查日期

检查结果

使用日期

监理审查意见

项目监理机构（章）
专业监理工程师
日 期
注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
TA7 施工测量放样报验单

工程项目名称： 施工协议段： 编号：

致 （项目监理机构）：
根据协议规定，我单位已完毕
的施工测量放样工作，清单如下，请予以核验。
附件：测量及放样资料。

工 程 地 点
放 样 内 容
备 注

测 量 人
审 核 人
技术负责人
日 期

专业监理工程师的结论：
核验合格 □
纠正偏差后合格 □
纠正偏差后再报 □
专业监理工程师
日 期
注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

TA8 工程报验申请表

工程项目名称： 施工协议段： 编号：

致 （项目监理机构）：
根据施工承包协议和设计文献的规定，我单位已完毕 工程并自检合格，报请检查。
附件：自检资料。

承包单位（章）
质量检查工程师（签字）
日 期

监理工程师意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师（签字）
日 期

注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

TA9 工程质量事故报告单

工程项目名称： 施工协议段： 编号：
致 （项目监理机构）
年 月 日 时，在 发生工程质量事故，报告如下：
1、 事故通过及因素简要说明（详见附件）：

2、事故性质：

3、预计导致损失：

4、应急措施：

5、初步解决意见：

待进行现场调查后，另作具体报告。

承包单位（章）
负责人 年 月 日 时

收件人 年 月 日 时
注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA10 ××××年×季度（月）已竣工程数量报审表

承包单位（章）： 工程项目名称： 施工协议段： 编号：
序

号
项目

名称
工 程 数 量
区间
土方
(万m3)
区间
石方
(万m3)
站场
土方
(万m3)
站场
石方
(万m3)
路基
圬方
(万m3)
特大桥

(延长米)
大中桥

(延长米)
小桥

(延长米)
涵渠

(横延米)
铺碴

(m3)
正线
铺轨
(km)
站线
铺轨
(km)
涵洞
(座)
房屋
建筑
(m2)
接触网
(km)
牵引
变电所
(座)
电力

(km)
分区所等

(座)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

填表人： 复核人： 专业监理工程师： 年 月 日
承包单位负责人： 年 月 日
注：本表一式4份，承包单位2份，建设单位、监理单位各1份。工程数量类别根据具体情况填写。
TA11 ××××年×季度（月）验工计价表
工程项目名称： 施工协议段： 单位：万元 编号：
序号
项目名称
协议价值
本季验工计价
本年验工计价
开工累计计价
剩 余
协议内
部 分
协议外
部 分
合计
协议内
部 分
协议外
部 分
合计
协议内
部 分
协议外
部 分
合计
协议内
部 分
协议外
部 分
合计
协议内
部 分
协议外
部 分
合计

编制人 承包单位（章） 项目监理机构（章）
复核人 负 责 人 专业监理工程师 日 期
日 期 总监理工程师 日 期
注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA12 索赔申请表

工程项目名称： 施工协议段： 编号：

致 （项目监理机构）：
根据 协议第 条规定，由于 因素，我方规定索赔金额（大写） ，请予以审查批准。
索赔的具体理由及通过：

索赔金额计算：

附：证明材料。

索赔单位（章）
负 责 人
日 期

注：本表一式4份，索赔单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA13 工程延期报审表

工程项目名称： 施工协议段： 编号：

致 （项目监理机构）：
根据协议条款 条的规定，由于
因素，我方申请工程延期，请予以审查批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算

协议竣工日期：
申请延长竣工日期：
2．证明材料

承包单位（章）
负 责 人
日 期

总监理工程师意见：

总监理工程师
日 期

注：本表一式4份，承担单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA14 工程竣工初验报审表

工程项目名称： 施工协议段： 编号：

致 （项目监理机构）：
我方已按协议规定完毕 工程，经自检合格，请予以检查。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经检查验收，该工程
1、符合/不符合设计文献规定；
2、符合/不符合我国现行工程建设验收标准；
3、符合/不符合协议文献规定。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TB1 监理工程师告知单

工程项目名称： 施工协议段： 编号：

致 （承包单位）：
事由（说明、关键词）：

告知内容：

总/专业监理工程师 年 月 日 时

收 件 人 年 月 日 时

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TB2 旁站监理登记表

工程项目名称： 施工协议段： 编号：
日期

气候

工程地点

旁站监理部位或工序

旁站监理开始时间

旁站监理结束时间

施工情况：

监理情况：

发现问题：

解决意见：

备 注：

承包单位
质检员（签字）
日 期

项目监理机构
旁站监理人员（签字）
日 期
注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

TB3 工程质量问题告知单

工程项目名称： 施工协议段： 编号：
工程名称

检查时间

工程地点

存在问题

整改意见：

专业监理工程师 日 期
总监理工程师 日 期

收 件 人 日 期 时 间

承包单位解决结果：

负责人 日 期

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TB4 工程暂停令

工程项目名称： 施工协议段： 编号：

致 （承包单位）：
由于 的因素，现告知你方必须于 年 月 日 时起对
（工程项目名称及里程）工程暂停施工。

停工重要内容：

停工因素：

整改规定：

总监理工程师
项目监理机构（章） 年 月 日 时

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TB5 工程复工令

工程项目名称： 施工协议段： 编号：

致 （承包单位）：
鉴于 工程暂停告知所述工程暂停的因素已经消除，现告知你方于 年 月 日 时起可对
工程恢复施工。

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TB6 索赔审批表

工程项目名称： 施工协议段： 编号：

致 （承包单位）：
根据施工协议条款 的规定，你方提出的
费用索赔申请（编号 ），索赔（大写） ，经我方审核：
□ 不批准索赔。
□ 批准索赔，金额为（大写） 。
批准/不批准索赔的理由：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期

建设单位意见：

建设单位（章）
负 责 人
日 期

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TC1 监理工作联系单

工程项目名称： 施工协议段： 编号：

致：
事由：

内容：

单位（章）
负 责 人
日 期

注：本表一式2份，联系单位各1份。

TC2 工程变更单

工程项目名称： 编号：

致 （项目监理机构）：
由于 因素，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：

建议单位（章）
负责人
日 期

设计单位意见：

设计单位（章）
负责人
日 期

承包单位意见：

承包单位（章）
负责人
日 期

监理单位意见：

项目监理机构
负责人
日 期

建设单位意见：

建设单位（章）
负责人
日 期

注：本表一式5份，承包单位2份，建设单位、监理单位、设计单位各1份。
TC3 会议签到表

工程项目名称： 编号：
时 间

地 点

主持人

议 题

单位
姓 名
单 位 名 称
职 务
联系电话
建
设
单
位

项
目
监
理
机
构

设
计
单
位

承
包
单
位

注：本表一式5份，承包单位2份，建设单位、监理单位、设计单位各1份。

TC4 工地会议纪要

线 协议段

承包单位： 协议号：
监理单位： 编 号：

时间：
地点：
主持人：

参 加 者
监 理 人 员
承 包 人
其 他 人 员

记录整理人： 本次会议纪要共 页

主送：

抄送：

监理工程师： 日期：
承包单位： 日期：
注：根据会议性质，参与单位送报。