样品检测申请表(检测合同书).doc

疾病预防控制中心 样品检测申请表（检测合同书） 编号：HACDC/JL001样品名称样品编号商标、编号或批号送检数量生产单位样品性状送检单位(客户)包装情况采样地点保存条件送检者提供的有关资料是否需要评价否 是 评价依据：申请检测项目检测依据（方法）客户要求备注食品污染物风险监测工作手册客户地址邮 编电话/传真联系人或送样人送检日期完成日期项目分包情况合同评审情况：经评审，客户提供的样品符合检测工作要求，双方同意按上述方法和要求进行检测。客户签字： 样品受理（合同评审）人签字：接收日期：2013年 月 日注：1. 本申请表一式二份，客户和检测机构各执一份。.客户联代回执。2. 本表填写应完整、清晰、不需申明的项目填写“无”，或“/ ”。 3. 样品受检联系电话[phone]。