样品检测申请表(检测合同书).doc

疾病预防控制中心
样品检测申请表（检测合同书）
编号：HACDC/JL001
样品名称

样品编号

商标、编号或批号

送检数量

生产单位

样品性状

送检单位(客户)

包装情况

采样地点

保存条件

送检者提供的
有关资料

是否需要评价
否 是□ 评价依据：
申请检测项目
检测依据
（方法）
客户要求
备注

食品污染物风险监测工作手册

客户地址

邮 编

电话/传真

联系人或送样人

送检日期

完成日期

项目分包情况

合同评审情况：
经评审，客户提供的样品符合检测工作要求，双方同意按上述方法和要求进行检测。
客户签字： 样品受理（合同评审）人签字：　　　　接收日期：2013年 月 日
注：1. 本申请表一式二份，客户和检测机构各执一份。.客户联代回执。
2. 本表填写应完整、清晰、不需申明的项目填写“无”，或“/ ”。
3. 样品受检联系电话[phone]。