急进性肾炎合并肾病综合征的新月体型IgA肾病1例.pdf

第 37 卷 第 2 期2023 年 4 月长治医学院学报 JOURNAL OF CHANGZHI MEDICAI COLLEGEVol.37 No.2Apr.2023基金项目:长治医学院 2021 年校级教学改革创新项目(J2021002)作者单位:1 长治医学院第二临床学院(山西 长治 046000);2 长治医学院附属和济医院肾内科;3 长治医学院附属和济医院血液肿瘤科作者简介:律春蕾,女,在读硕士,住院医师,研究方向:肾脏疾病;通信作者:温文斌,男,在读博士,副主任医师,研究方向:糖尿病肾脏病机制;E-mail:wenwenbin512 。急进性肾炎合并肾病综合征的新月体型 IgA 肾病 1 例律春蕾1 温文斌2 马艳梅3 张 巍2 师帅帅2 张丽娜2关键词 急进性肾炎;肾病综合征;新月体;IgA 肾病中图分类号 R586文献标志码 A文章编号 1006-0588(2023)02-0140-02 急进性肾炎合并肾病综合征并经肾穿刺确诊为新月体型 IgA 肾病且并发肺部感染的 1 例 20 岁男性病例,在血液透析及抗感染基础上联合糖皮质激素和环磷酰胺治疗后肾功显著改善,提示对类似疾病尽早肾穿刺明确其病理极其重要。现报道如下。1 病例资料患者 20 岁,男性,因“双眼睑水肿 2 月,咳嗽、发热伴尿量减少 3 d”于 2020 年 1 月 31 日入住长治医学院附属和济医院。患者于入院前 2 月无诱因出现双眼睑水肿,后水肿加重累及全身,入院前3 d 出现咳嗽咳痰,发热伴尿量减少,痰黄,体温未测,尿量约 900 mL d-1,急诊入我院。患者既往体健。查体:体温 38.2,脉搏 111 次min-1,呼吸21 次 min-1,血压 170/97 mmHg,神清,颜面水肿,睑结膜白,右肺闻及细湿啰音,腰背部及四肢重度凹陷性水肿。辅助检查:血常规白细胞 7.37109 L-1,中性粒细胞 84.1%,血红蛋白 95.0 gL-1,血小板139109 L-1;血 C 反应蛋白 96.18 mg L-1,降钙素原 2.12 ngmL-1;尿常规蛋白、潜血均 3+,红细胞30 个/HPF;24 h 尿蛋白定量 6.48 g;肝功白蛋白16.1 g L-1;肾功及电解质,血肌酐788.2 mol L-1,尿素 21.6 mmolL-1,碳酸氢盐 16.6 mmolL-1,钾3.53 mmol L-1,钠137.8 mmol L-1,钙1.81 mmol L-1,磷 1.27 mmolL-1;血浆全段甲状旁腺激素 232.9 pg mL-1,IgG 2.16 gL-1;血浆抗核、抗双链 DNA、抗肾小球基底膜和抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性;胸部 CT 显示右肺多发炎症;双肾彩超显示右肾大小约 11.1 cm4.8 cm,实质厚约 1.8 cm,左肾大小约 11.5 cm4.5 cm,实质厚约 1.5 cm,实质回声稍增强。初步诊断为急性肾损伤3 期、肾炎综合征伴肾病综合征、肺部感染,患者肺部感染减轻和水肿改善后行肾穿刺术,肾脏病理:光镜见 15 个小球,其中 2 个球性硬化,4 个细胞纤维性和 3 个小细胞纤维性新月体形成,系膜细胞及基质轻至中度弥漫性增生,局灶节段性加重。肾小管多灶状及片状萎缩,肾间质多灶状及片状淋巴单核细胞浸润伴纤维化。荧光见 2 个小球,其中 IgA 呈弥漫、球性、系膜区逗点状沉积。电镜见 1 个缺血皱缩的肾小球,无明显内皮细胞增生,基底膜无明显增厚,足突广泛融合,系膜细胞及基质增生,少数系膜区电子致密物沉积,综上述考虑新月体型 IgA肾病(牛津 M1E0S1T2C2)。见图 1。患者本次肾病呈急进性过程,肾病理示新月体型 IgA 肾病,最终诊断:急进性肾炎型合并肾病综合征、新月体型IgA 肾病(牛津 M1E0S1T2C2)、肺部感染。a.肾小球球性硬化,光镜 HE 染色(100)(A);b.细胞纤维性新月体,Masson 染色(200)(B);c.肾小球系膜区 IgA 沉积,免疫荧光(200)(C);d.肾小球系膜区电子致密物沉积,电镜(D)。图 1 肾脏病理检查结果 根据患者病情给予抗感染、利尿消肿、控制血压、血液透析等对症治疗。患者体温恢复正常,在041第 2 期律春蕾 等.急进性肾炎合并肾病综合征的新月体型 IgA 肾病 1 例血液透析及抗肺部感染基础上给予静点甲强龙 80 mg d-1,1 周后改为 40 mg d-1,2 周后改为 40 mgd-1,醋酸泼尼松片口服并联合每 2 周静点环磷酰胺 0.4 g 治疗,患者尿量逐渐增加,水肿减轻,肾功改善,并终止血液透析,于 2020 年 2 月 26 日出院。出院时尿量每日1 5002 500 mL 之间,复查血红蛋白101.0 g L-1,血白蛋白31.7 g L-1,肌酐 322.6 mol L-1,碳酸氢盐 25.6 mmol L-1。患者院外规律口服醋酸泼尼松及氯沙坦钾等药物治疗,并间断静点环磷酰胺,血肌酐 200300 mol L-1。截止到 2021 年 4 月底,患者每日口服醋酸泼尼松片 5 mg,环磷酰胺累计静点4.8 g,24 h 尿量约1 500 mL,24 h 尿蛋白定量约5.0 g,血白蛋白35.0 g L-1,肌酐 350 mol L-1;2021年 5 月底复查血肌酐升至 550 mol L-1,自行停用所有药物,2022 年 2 月 26 日患者因纳差、乏力伴气短再次入院,复查血肌酐 2 459.5 molL-1,开始维持性血液透析治疗。2 讨论IgA 肾病免疫荧光检查以 IgA 和 C3 在系膜区的沉积为主,提示本病可能是由于循环中的免疫复合物在肾脏内沉积,激活补体而致肾损害1。IgA 肾病起病常为隐匿性肾炎,而肾脏病理表现多样,可涉及肾小球肾炎几乎所有的病理类型;其中新月体型表现为大部分肾小球毛细血管袢均严重破坏(50%),新旧不等的新月体形成,肾小管和肾间质严重受损,肾功能严重受损2。在儿童 IgA肾病研究中发现,肾小球节段硬化和黏连与肾小球新月体形成密切相关3;且过度的补体激活在IgA肾病新月体形成,特别是 IgA肾病弥漫性新月体形成中起重要作用4。IgA 肾病预后个体差异较大,目前已经明确预后不良的指标包括持续难以控制的高血压和蛋白尿,肾功能损害,肾活检病理表现为肾小球硬化、间质纤维化和肾小管萎缩或伴有大量新月体形成1。近年来围绕 IgA肾病预后及其相关因素又有新的发现。TANG 等5研究发现,肾活检时基线血浆 IgG 水平较低是 IgA肾病不良预后的独立预测指标。MOHD 等6研究提示,时间平均蛋白尿水平是 IgA肾病进展最重要的预测指标,而不是基线蛋白尿程度。MA 等7研究表明,新月体存在是IgA肾病估算肾小球滤过率下降 50%或进入终末期肾病终点事件的独立预测指标。本患者系年轻男性,肾活检时基线血浆 IgG 2.16 gL-1,明显较低;24 h 尿蛋白定量波动于5.010.0 g 之间,持续较多;肾脏病理表现为新月体型 IgA 肾病,除去球性硬 化 的 肾 小 球,光 镜 下 新 月 体 占 比 7/13(53.8%),均提示患者肾脏预后不良。虽然新月体型 IgA 肾病预后不良,但若能及早诊断并合理治疗,仍可延迟进入终末期肾病的时间。狄鼎新等8对 16 例细胞纤维性新月体型 IgA肾病患者研究中发现,虽然细胞纤维性新月体型IgA 肾病患者肾功能下降速度快、肾脏病理损伤重、预后通常较差,但糖皮质激素和免疫抑制治疗对其预后仍有一定改善。LUO 等9研究亦发现,对部分新月体形成的 IgA 肾病患者中使用免疫抑制治疗,短期内可减少蛋白尿、稳定肾功能、改善贫血、减轻急性肾损伤。虽治疗急进性肾炎的新月体型 IgA 肾病,推荐尽早开始强化免疫抑制治疗10,但因患者同时合并肺部感染,故未给予甲强龙 5001 000 mg d-1连续 3 d 的冲击治疗,而先给予甲强龙 80 mg d-1,1 周后改为 40 mg d-1静滴,2周后改为 40 mg d-1醋酸泼尼松片口服并联合每 2周静点环磷酰胺 0.4 g 治疗,患者虽血尿、蛋白尿水平无明显减少,但贫血及血白蛋白水平较前明显升高,肾功能较前显著改善,且直至 2 年后才开始维持性血液透析治疗。综上述,对于临床类似患者,宜尽早肾活检病理检查,并给予适当剂量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗,未必强化免疫抑制治疗亦可延缓肾脏病进展,并尽力避免感染。参考文献1 葛均波,徐永健,王辰.内科学M.9 版.北京:人民卫生出版社,2018:468-470.2 邹万忠.肾活检病理学M.4 版.北京:北京大学医学出版社,2017:135-144.3 FU QY,MA L,LI CC,et al.Hypertension/prehypertension and its determinants in pediatric IgA nephropathyJ.Medicine,2020,99:40.4 WANG Z,XIE XF,LI JY,et al.Complement activation is associated with crescents in IgA nephropathyJ.Front Immunol,2021,12:676919.5 TANG F,HU HF,XU RC,et al.Association between serum IgG concentrations and prognosis in IgA nephropathyJ.Iran J Kidney Dis,2020,14(6):454-462.6 MOHD R,KAZMIN NEM,CADER RA,et al.Long term out-come of immunoglobulin A(IgA)nephropathy:a single center experi-enceJ.PLoSONE,2021,16(4):e0249592.7 MA F,LIU LM,DONG RJ,et al.Renal survival and risk factors in IgA nephropathy with crescentsJ.Int Urol Nephrol,2020,52(8):1507-1516.8 狄鼎新,张铮,方锦颖,等.16 例细胞纤维性新月体性 IgA 肾病患者的治疗与预后J.中日友好医院学报,2021,35(2):93-95.9 LUO MN,PAN QJ,HUANG ZQ,et al.IgA nephropathy patients with partial crescent formation benefit from immunosuppressants:evi-dence from repeat renal biopsyJ.Scov Med,2020,30(159):19-25.10 Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)Glomerular Diseases Work Group.KDIGO 2021 clinical practice guideline for the man-agement of glomerular diseases.Kidney Int,2021,100(4S):S1-S276.(收稿日期:2022-09-21;修回日期:2022-11-22)141