03-0-委托检测协议书(集料、土壤).doc

福建省建筑工程质量检测中心有限公司（龙岩）
委托检测协议书(集料、土壤)
委托编号：
客

户

填

写
委托单位
名称
福建省永泰建筑工程公司
联系人
刘建安
地址
龙岩市苏坂乡苏坂村
联系电话
15080232175
邮编

传真

工程名称
苏坂村农民住宅小区一期工程
施工单位
福建省永泰建筑工程公司
见证单位

见证人签名
年 月 日
证书编号

样
品
信息
品种
粒径
代表数量
生产厂名
使用部位
样品数量

旁证编号

旁证人
月 日 时 分
检测项目
（ ）最大干密度 （ ）筛分 （ ）含泥量 （ ）泥块含量 （ ）压碎指标 （ ）针片状含量
（ ）其它：
检测依据
（ ）《土工试验方法标准》GB/T50123
（ ）《普通砼用砂、石质量及检验方法标准》JGJ52
（ ）《建筑用砂》GB/T14684
（ ）《建筑用卵石、碎石》GB/T14685
（ ）其它：
注：以上未注明年号的标准，均为最新版本，如有不同，请注明。
样品处置
（ ）试毕取回 （ ）委托本单位处理 （ ）其它：
报告形式
（ ）简装 （ ）精装
报告发放
（ ）自取 （ ）邮寄 （ ）电话告知结果 （ ）其它：
缴费方式
（ ）冲帐 （ ）现金 （ ）转账：汇款单位： 缴费确认：
其它要求

本
单位
填
写
核查样品
是否符合检测要求？（ ）符合 （ ）不符合
检测类别
（ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）见证检测 （ ）其他：
检测收费
人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（¥： ）
预计完成日期
年 月 日
出具报告份数
4 份
保密声明
未经客户的书面同意,本单位均不对外披露检测/检查结果等信息。但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。
其它声明

样品编号/报告编号

双方确认

客户签名确认本协议内容。

委托人签名：
年 月 日

本单位评审意见：能否满足客户要求？

（ ）满足 （ ）不满足

受理人签名：
年 月 日
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