肛瘘病历.doc

姓名：买买提艾力 工作单位：无
性别：男 家庭地址：10乡1村5组
年龄：46岁 籍 贵：新疆
民族：维吾尔 病史陈诉者：本人
职业：农民 入院日期：2014-1-7
结婚：已婚 记录日期：2014-1-7
主诉： 反复右侧肛门部流脓3月。
现病史：患者自述于入院3月前年前无明显原因开始出现肛周流液体、压痛、 无肛门坠胀，无尿频，无尿急，无排便困难，当时未重视，越来越加重，今日为求根治，缓解症状 来我院就诊、诊断为：《肛瘘》收住我科。病程中患者神志清，呈嗜睡状，精神差，大小便正常，睡眠良好，无明显体重减轻。
既往史：平素健康状况好，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史否认外伤史、否认中毒史、否认精神史、有过敏史、否认输血史、预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，久居伽师，未到过远方，无疫区接触史，无吸烟，无饮酒，无放射，毒，害接触史，无治游史，无婚外性行为，否认患过下疳，梅毒，淋病等，婚姻家庭关系和谐。
婚育史：已婚已育，育有3子女，3子女及爱人均体健。
家族史：父母：健在，无家族性传染病和遗传病史。
体格检查
生命体征：体温：36.8C0，脉搏：80次/分 ，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg,：
一般情况： 发育正常，营养中等，体型正常，神志清晰，精神差，面容正常，检查配合。
皮肤黏膜： 皮肤正常，毛发分布有正常，弹性稍差，无皮下结节，瘢痕，无皮下出血、皮疹，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋 巴 结： 耳前，耳后，枕后，颌下，锁骨上凹，腋下，腹股沟线表淋巴结未触及肿大。
头 部： 头颅无畸形、肿物、压痛，无疤痕。眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔3mm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，角膜反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻外形正常，鼻中隔无编曲，副鼻突无压痛，嗅觉情况正常，口唇无发绀，口腔无特殊气味，伸舌无偏斜，咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈 部： 双侧对称，经软，颈静脉正常，颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸 部： 胸廓对称无畸形，肋间隙正常，胸骨无压痛，无静脉曲张、皮下气肿。
望：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。
触：呼吸规整，语颤对称无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩：叩诊清音，肺下界位于锁骨中线6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙
双肺下界移动度为5cm。
听：双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心 脏： 望：心尖搏动正常，心尖区无异常隆起，无其他部位搏动。
触：心尖搏动有力，
叩：心界无扩大。
听：心率57 次/分，
各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。左锁骨中线距前正中线8cm。
周围血管征：无毛细血管博动，无射枪音，水冲脉，交替脉无脉搏短绌。
腹 部： 望：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹部壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，无疤痕、疝、皮疹、色素、条纹、包块，脐部凹陷，未见异常分泌物。
触：服软，无压痛，无反跳疼，未触及包块，肝脾肋下未触及Murphy征阴性，双肾未触及，季肋点，肋脊点，上输尿管点，中输尿管点，腰肋点，膀胱区无压痛
叩：腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛，移动性浊音阴性，双侧肾区，膀胱区无叩痛。
听：肠呜音8-9次/分，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。
脊椎四肢：脊椎无畸形，四肢无畸形，活动自如，无压痛，无叩击痛，关节无红肿，双下肢无水肿，无杵状指。
肛门生生殖器：肛门外观无畸形，蹲位怒挣时肛门部门不可见环形脱出的痔块，呈花瓣状，有分割带。质软，无触痛，可回纳。肛门指诊，未触及异常包块。指套未见血染。
神经系统：四肢肌力：双下肢见异常，肌张力见异常，触觉异常，温度异常，痛觉异常，双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinki征阴性。

外科检查：
膀胱截石位肛门缘5点位见，1.5cm处可见外口，可见少许黄色脓液渗出，肛内指诊未触及包块，明显有压痛。肛门未见异常，其肢未见异常。
实验室及器械检查结

传染五项，血常规，尿常规，便常规，肝肾功，心电图，等辅助检查结果未见异常。

病历摘要
患者买麦提艾力，男性，46岁，维吾尔。以“肛周流液体3月”为主诉入院。体温：36.8C0，脉搏：80次/分 ，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg,：面容正常，营养良好，体型正常，头颅五官正常，口唇无发绀，无脱水貌，胸廓左右对称，肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，呼吸规整，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿啰音，个瓣膜区未闻及病理性杂音，膀胱截石位肛门缘5点位见，1.5cm处可见外口，可见少许黄色脓液渗出，肛内指诊未触及包块，明显有压痛。肛门未见异常，其肢未见异常。腹部平坦，服软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，无柱状指，生理性反射存在，病理性反射未异常。

确诊诊断：肛瘘 初步诊断：肛瘘
确诊诊断日期：2014-1-7 初步诊断日期：2014-1-7
医生签名：艾海提 / 阿布杜外力 医生签名：艾海提 / 阿布杜外力
手签： / 手签： /

2014-1-7
首 次 病 程 记 录

患者买麦提艾力，男性，46岁，维吾尔。以“肛周流液体3月”为主诉入院。
病史特点：
1.症状：反复右侧肛门部流脓3月。
2.体征：膀胱截石位肛门缘5点位见，1.5cm处可见外口，可见少许黄色脓液渗出，肛内指诊未触及包块，明显有压痛。肛门未见异常，其肢未见异常。

3.辅助检查：
传染五项，血常规，尿常规，便常规，肝肾功，心电图，等辅助检查结果未见异常。
拟诊讨论：
诊断依据：
1. 肛瘘
.症状：反复右侧肛门部流脓3月
.体征：膀胱截石位肛门缘5点位见，1.5cm处可见外口，可见少许黄色脓液渗出，肛内指诊未触及包块，明显有压痛。肛门未见异常，其肢未见异常。

.辅助检查：传染五项，血常规，尿常规，便常规，肝肾功，心电图，等辅助检查结果未见异常。
鉴别诊断：
1、肛旁脓肿：患者可出现肛门周围肿胀，疼痛，排便困难等。查体：肛周可有红肿，触痛明显。可能触及波动感。据上述依据，可排除本病。
2、直肠脱垂：肛门外观无畸形。蹲位怒挣时肛门部可见椭圆形肿物，呈粉红色，，表面可见呈同心圆排列的粘膜皱襞，质软，无触痛，可回纳。肛门指诊：未触及异常包块。指套未见血染。
初步诊断：
肛瘘
诊疗计划：
1、完善相关辅助检查
2、择期手术治疗
3、抗感染，换药，温水坐浴及对症治疗。

签名：艾海提 / 阿布杜外力
手签： /

2014-1-7

艾海提主任医师病 情 记 录

患者入院当日，主诉：反复右侧肛门部流脓3月。查体：生命体征平稳，膀胱截石位肛门缘5点位见，1.5cm处可见外口，可见少许黄色脓液渗出，肛内指诊未触及包块，明显有压痛。肛门未见异常，其肢未见异常。艾海提主任医师查房后初步诊断：肛瘘。指示：积极完善术前检查，安排择期手术治疗。现遵嘱执行。

2014-1-7
术前谈话记录
谈话日期：2014-1-7
谈话地点：外科医生办公室
谈 话 人：艾海提主任医师；阿布都外力主治医生；阿力江医生。
谈话对象：患者本人家属
谈话内容：患者入院当日，病史结合体征初步诊断：肛瘘。经上级医师指示拟于今日行痔切除术。术中术后可能发生麻醉意外、出血、感染、复发、肛门狭窄、失禁、疼痛、尿潴留等并发后遗症，经向患者及其家属交代病情后，患者及其家属同意手术并签字。
签名：艾海提 / 阿布都外力
手签： /

2014-1-7
术前小结

患者买麦提艾力，男性，46岁，维吾尔。以“肛周流液体3月”为主诉入院。查体：体温：36.8C0，脉搏：80次/分 ，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg,：面容正常，营养良好，体型正常，头颅五官正常，口唇无发绀，无脱水貌，胸廓左右对称，肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，呼吸规整，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿啰音，个瓣膜区未闻及病理性杂音，膀胱截石位肛门缘5点位见，1.5cm处可见外口，可见少许黄色脓液渗出，肛内指诊未触及包块，明显有压痛。肛门未见异常，其肢未见异常。腹部平坦，服软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，无柱状指，生理性反射存在，病理性反射未异常。辅助检查：暂缺。
术前诊断 ：肛瘘
手术指征 ：诊断明确
手术禁忌症 ：无
拟施手术方式：肛瘘挂线术
拟施麻醉方式：骶管麻醉
术前准备
1、 常规化验检查和特殊检查结果：已完善
2、 备皮及某些专科的手术局部准备之要求：已备
3、 血型及备血数量：无
4、 皮肤过敏试验：无
5、 术前用药及手中或术后所要应用的特殊物品：无
6、 与家属的谈话记录及生殖系统亲属签名的知情同意书：已进行
7、 新开展手术、特殊手术的申请单是否审批：否
术中可能发生的问题及其预防应急措施：麻醉意外、出血、感染、复发、肛门狭窄、失禁、疼痛、尿潴留
手术效果预计：良好

签名：艾海提 / 阿布都外力
手签： /

2014-1-7
术后记录

患者今日上午骶管麻醉+局麻麻醉下行肛瘘挂线术，麻醉满意，手术顺利 ，术中未发生任何变化， 三侧正常， 输液体，无输血，病情一直平稳手术时间半个小时左右， 手术完毕后按回病房，术后给予二级护理、暂禁食，平卧，给予抗炎，补充能量等治疗。

签名：艾海提 / 阿布都外力
手签： /

2014-1-8
患者术后第一天，今日患者诉肛门疼痛明显，有排气，有排便，体查：生命体征平稳，肛门部创口渗出明显，无活动性出血，肛门缘轻度水肿，结扎线存在。治疗上给予抗感染，换药及温水坐浴治疗。

签名：艾海提 / 阿布都外力
手签： /

2014-1-9
患者今日术后第二天，今日患者诉肛门疼痛明显，有排气，有排便，体查：生命体征平稳，肛门部创口无渗出明显，无活动性出血，肛门缘轻度水肿，结扎线存在。治疗上给予抗感染，温水坐浴治疗。

签名：艾海提 / 阿布都外力
手签： /

2014-1-10
患者今日术后第三天，今日肛门疼痛好转，有排气，有排便，体查：生命体征平稳，肛门部创口无渗出液体，无活动性出血，肛门周围无水肿，今日又结扎线存在。治疗上给予抗感染，温水坐浴治疗。无特殊病情变化。

签名：艾海提 / 阿布都外力
手签： /
2014.1.13
患者今日术后第六天，今日肛门无疼痛，有排气，有排便，二便正常，体查：生命体征平稳，肛门部创口无渗出液体，无活动性出血，肛门周围无水肿，今日又结扎线存在。治疗上给予抗感染，温水坐浴治疗，其他无特殊。

签名：艾海提 / 阿布都外力
手签： /