僵蚕、全蝎、蝉蜕治疗小儿抽动障碍的中西医机制探讨_周丽丽.pdf

中医文献杂志僵蚕、全蝎、蝉蜕治疗小儿抽动障碍的中西医机制探讨上海中医药大学附属上海市中医医院（上海，）周丽丽 薛 征 摘要：小儿抽动障碍是一种以不自主的肌肉抽动伴发声为特点的神经精神障碍性疾病，未经及时治疗常影响儿童的身心健康及正常生活。僵蚕、全蝎、蝉蜕是中医治疗该病的常用虫类药物。中医理论及临床实践认为其具有熄风镇痉、疏风止动、调畅气机等功效，现代医学研究支持该类药物可能通过调节神经递质水平、增强机体免疫力、提高睡眠质量等途径治疗或预防抽动障碍。本文对僵蚕、全蝎、蝉蜕治疗小儿抽动障碍的中西医机制进行探讨。关键词：抽动障碍 僵蚕 全蝎 蝉蜕 机制 综述中图分类号：文献标志码：文章编号：（）基金项目：中医儿科联盟建设（）通信作者，：抽动障碍（）是以不自主、反复、突发、快速的、重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和（或）发声抽动为主要特征的一种复杂的神经精神障碍性疾病，多起病于儿童或青少年时期，男性多于女性。中医药治疗抽动障碍常以熄风止动为基本治疗原则，针灸、推拿、耳豆压穴等疗法临床亦有实践。西医治疗常分药物疗法及非药物疗法，临床根据患儿个体情况、疾病严重程度选择合适疗法。其中，药物治疗多以 受体激动剂、多巴胺受体阻滞剂、抗精神病药物等为主，非药物疗法包括深部脑刺激法（）、行为疗法、综合行为干预等。抽动障碍暂无相对应的中医病名，根据其病因病机及临床表现可归为“目连劄”“瘛疭”等范畴。北宋医家钱乙所著小儿药证直诀载“目连劄”描述眼目不自主眨动的症状；清代医家张璐于张氏医通中解释“瘛疭”为抽搐时筋脉拘急弛纵的表现。中医药治疗该病由来已久、实践颇丰，且经相关数据挖掘分析，僵蚕、全蝎、蝉蜕是中医治疗抽动障碍的常用药物，三者常相须使用。故现探讨全蝎、僵蚕、蝉蜕治疗本病的中西医机制，以期为临床提供治疗思路。中医机制熄风镇痉全蝎、僵蚕、蝉蜕皆入肝经，功擅平抑肝阳、熄风镇痉。素问至真要大论曰：“诸风掉眩，皆属于肝；诸暴强直，皆属于风。”历来以抽动障碍症状为主要表现的疾病其治法都难离镇肝熄风。内风得熄，肢体筋脉免受邪扰，故其道通，其气畅，耸肩、甩头、引颈等症状渐平而止。封玉琳教授在临床上喜用僵蚕、蝉衣来治疗抽动患儿，以充分发挥其熄风止痉挛抽搐之功，颇具疗效。疏风止动蝉蜕质轻、味甘咸、性凉，入肝肺二经，为清肺疏肝之品。小儿肺常不足，藩篱疏，易受风邪。年第 期风为阳邪，易袭阳位，上扰头面，故常见皮肉官窍异动，如瞬目、揉鼻、清嗓等。蝉蜕为土木余气所化，体轻浮而气清虚，可以祛风止动。神农本草经中提出，蝉蜕、僵蚕皆禀金水之精，二药主治大体相同，故皆可宣肺气疏风邪而止抽搐。调畅气机肝主疏泄，调畅气机，抽动障碍病机又可归于肝气亢逆，故患儿常处于肝失疏泄的病理状态。此外，抽动障碍常由外风侵袭诱发，风邪上受而犯肺，肺金受损难以制约肝木，肝木失于调达致气机失畅。诸内外因皆可使抽动障碍患儿苦于气机不畅。气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，致脏腑阴阳失衡，诸症由生。肝气失调则难以调畅情志，故可见抑郁、闷闷不乐或性情急躁、易怒亢奋等表现。僵蚕、蝉蜕同归肝经，力效于肝，故可作用于气机。郑启仲教授常以可畅达肝气之药物组方，如僵蚕、蝉蜕等，使上下气机调畅，肝木调达而抽搐安，气机畅达而情志调和。化痰通络僵蚕味辛行散，入肝肺经，擅祛风、化痰、通络。本草纲目言其可“散风痰”。现代诸医家多认为“风动痰扰”可致本病。脾为生痰之源，小儿脾常不足，诸邪稍有所伤、失于运化则生痰；小儿肝常有余而心神怯弱，故易受惊扰而生风，风痰交缠鼓动，阻于肢体官窍以致抽搐异动频发。而僵蚕可起到通络化痰，入肝熄风之效。肺为贮痰之器，故外风侵袭，肺脏受邪，肺中之痰因外风鼓动，风痰交缠作祟，常见于因外感引起鼻咽部症状的患儿，表现为喉部异常咯咳声，针对于因风痰引起的抽搐症状，僵蚕则有风痰兼治之效。转阳入阴蝉蜕具有转阳入阴而安眠之效。汤液本草言其主“小儿夜啼”，常用于治疗小儿夜啼不安。抽动患儿常见夜寐不安，此为心神失调之状，可见入眠慢、眠易醒、多梦或梦话多、眠不实，严重者伴眠中出声、眠中抽动等表现。夜寐安的机理在于“阳入于阴”，而抽动障碍患儿病肝阳上亢者则见阳盛不得入阴，病阴虚肝亢者则见阴虚不能纳阳，故致寐不安。蝉蜕性寒凉，可转阳入阴，使阳入于阴而夜寐得安。徐辉甫教授临床遇小儿夜惊失眠便常以蝉蜕入方，患儿用药后夜寐亦多转安。滋阴健体僵蚕、全蝎、蝉蜕皆为虫类药物，属血肉有情之品，有滋补之效。患儿先天肾阴亏虚，或热病伤阴，皆可致肝阴受损，阴虚无以制肝阳而发为抽动。该三药除具有镇肝熄风等功效外，兼可滋补病体阴血，充养肝肾之阴。肝体阴而用阳，若肝阴不削，牵制肝阳，则肝阳不亢，肝木则不克脾土；加之虫类药功本擅平抑肝阳，可抑木而扶土；且临床多配伍健脾药，鼓舞脾胃清阳之气，脾气亦得以恢复。脾土得养而生肺金，肺气充盛则不受外风侵扰，外风难以入里，视为培土生金之法。此外，临床亦多配伍解表药，入肺络祛外邪，护卫肺表。肺气充则可抗邪，力有余则克肝木，克伐亢盛太过之肝阳。诸法施之，可使阴平阳秘，精神得治而抽搐自止。西医机制调节神经递质水平胺类 研究证明，某些虫类药可通过调节神经递质水平而发挥作用。邹英杰等应用全蝎等虫类药组方改善小鼠抽动障碍症状，服药后小鼠血清中去甲肾上腺素（）、五羟色胺（）和多巴胺（）含量明显降低。僵蚕可能具有减少 和 生成的作用，其机制与抑制酪氨酸活性相关。而本病与 相关的表现包括突触前后 的异常、释放及神经支配的增加，现多使用 受体拮抗剂、耗竭剂治疗本病。抽动障碍小鼠脑组织和血浆中 含量显著增高，且通过注射、和 受体激动剂可使实验体产生重复摇头动作，而 受体的激活可兴奋面神经核的运动神经元和脊髓运动神经元。抽动障碍大鼠脑组织中 含量增高，且临床上两种 受体激动剂（胍法辛和可乐定）具有抑制抽动的疗效，且其效果大于安慰剂，而 受体激动可抑制 分泌。故推测、的增多或增敏与抽动障碍相关，这可能是以上药物改善抽动障碍状的潜在靶点。氨基 酸 类 谷 氨 酸（）和 氨 基 丁 酸（）分别是中枢兴奋性和抑制性神经递质。蝉蜕可降低 的含量，限制其兴奋功能而发挥效用。甲基天冬氨酸受体（）是 的最主要的受体，而僵蚕提取液可有效减弱 兴奋造成的神经毒性活动，故僵蚕可能对 发挥效应具有一定的抑制作用。有研究提示，患儿运动前区存在 的增多和聚集，纹状体 敏感的神经元减少。另有动物实验显示，通过注射药物造成的纹状体局部 的紊乱可导致类似抽动行为，并且通过皮质纹状体 和 的再平衡中医文献杂志可使之减少或消失。故推测僵蚕、蝉蜕可通过调节 增多和 减少造成的失衡从而改善抽动障碍症状。乙酰胆碱有研究显示蝎毒能促进乙酰胆碱的释放。而破坏背外侧纹状体的胆碱能神经元并施加刺激会使小鼠出现类抽动症状，提示纹状体乙酰胆碱的合成减少可能是相关发病因素之一；且有尸检报告显示新纹状体的含胆碱乙酰化酶的神经元密度减低，而该酶是乙酰胆碱合成的催化酶。故推测全蝎可通过促进乙酰胆碱的释放缓解抽动障碍状。神经肽类全蝎具有抑制红藻氨酸诱发的脑啡肽原 过度表达的作用，而阿扑吗啡和吗啡可催生小鼠刻板运动，提示全蝎治疗本病的机制可能与缓解阿片肽功能的异常相关。改善睡眠障碍睡眠障碍在本病患儿中十分普遍，常见症状包括失眠、日间嗜睡倾向、睡中唤醒症状（包括梦游、梦呓、夜惊、遗尿等）、夜间抽动及周期性四肢抽动障碍症状。而全蝎具有一定的镇静效果，僵蚕酒精提取液亦可对小鼠和家兔起到催眠作用。此外，与睡眠密切相关，且 受体多为镇静催眠药的作用靶点，故全蝎、僵蚕对 的调节作用亦能改善患儿的睡眠情况。提高机体免疫力全蝎经酶解后释放的全蝎多肽可通过增强自然杀伤细胞杀伤活性和吞噬细胞吞噬作用增强小鼠免疫力。体外实验显示，僵蚕中的一些物质可刺激星形胶质细胞产生神经生长因子起到神经营养作用。而机体整体的免疫力提高和神经系统的充分营养可能对危险因素的发生有一定预防作用。抽动患儿发生创伤性脑损害的可能性高于健康小儿，提示抽动患儿脑部存在致病倾向。故可通过充分营养神经系统，改善患儿脑部微环境，提高免疫力，从而在一定程度上预防脑损害的发生，或延缓脑损伤的发展。预防与感染有关的抽动障碍发病危险因素的发生反复呼吸道感染是导致本病发生的独立危险因素。患儿如伴有反复呼吸道感染，则易降低其临床治疗效果。现代研究表明，蝉蜕具有镇咳、祛痰、平喘、解痉的作用，可通过改善白细胞的含量，改善微观血瘀的状态来缓解炎症，进而达到解痉的目的，从而改善呼吸道感染症状。全蝎可改善哮喘大鼠气道炎症，对气道的重塑有一定缓解、改善作用。此外，感染性疾病患儿运用抗生素治疗之后发生并诊断为精神性疾病的可能性显著增高，且发生率最高的后遗症即是本病。僵蚕具有一定抗呼吸道合胞病毒、大肠埃希菌、胶孢炭疽菌等病原微生物的作用，全蝎多糖在适宜浓度下具有良好的抑制炎症因子的效果。故治疗感染性疾病，在稳定病情的前提下减少抗生素的使用，善用此类药物，不仅可以改善抗生素滥用导致的耐药，亦可在一定程度上预防抽动障碍相关危险因素的发生。讨 论近年来，小儿抽动障碍的发病率呈增长趋势，若抽动患儿不经及时治疗，症状保持至成年，易致其社会生活功能损害。临床医生可通过避免抗生素的滥用、家庭生活中可通过加强锻炼和保暖来提高患儿免疫力，减少患儿呼吸道感染次数，降低儿童患病的可能性。西医治疗小儿抽动障碍仍是国内外的主流，但西药难以避免有一部分患儿用药后副作用的发生，非药物治疗如、行为疗法、综合行为干预等不仅在国内普及度偏低，且 因其侵入性常被排除在家长考量之外。中医治疗因实践广泛、疗效确切等特点可用于弥补西医治疗的不足。现国内不少名老中医、教授在运用中医药治疗小儿抽动障碍上有独到见解，在临床上多有奏效，造福于患儿及其家庭。其中，全蝎、僵蚕、蝉蜕等作为治疗小儿抽动障碍的常用虫类药，在治疗抽动障碍主要症状、预防抽动障碍危险因素及易患病的发生发展上具有值得期待的前景。其功效各有侧重，如蝉蜕擅于疏风，僵蚕长于化痰，临床多相须使用。封玉琳教授常以蝉衣、僵蚕作柔肝祛风、定惊止痉之药对；韩斐教授在此基础上增白芍，三药合用成养血柔肝熄风之角药；郑启仲教授用药常以该三药合用，再配伍大黄、姜黄组升清降浊之配伍。然而，现有研究多聚焦于单药在治疗抽动障碍方面的作用，缺乏足够证据证明及解释多种药物组方效果更好，以及何种药物相配伍针对何种症状明显的患儿效果更优，亦缺少更多针对此类药物的较优剂型及用量的研究。故未来可通过加强此方面的研究，充分有效地发挥单药或多药协同作用，以供临床参考。参考文献 戎萍，马融，韩新民，等中医儿科临床诊疗指南：抽动障碍（修订）中医儿科杂志，（）：年第 期 ，：，（）：潘鸿，王洪峰，徐荣谦，等 基于数据挖掘技术探究小儿抽动障碍用药规律吉林中医药，（）：徐逸珩，封玉琳 封玉琳运用药对治疗小儿抽动障碍经验探析江苏中医药，（）：朱鹏程，陈燕妮，吴敏，等 基于药性理论的吴敏教授治疗抽动障碍用药特色研究世界中医药，（）：郭山逸 余小萍教授应用虫类药物治疗咳嗽变异性哮喘临床经验河北中医，（）：郑宏，钱红涛，冯斌，等郑启仲教授治疗小儿抽动障碍用药规律的数据挖掘研究中医儿科杂志，（）：文华，金兰，常克，等常克教授“五脏静法”治疗多发性抽搐症临床经验四川中医，（）：杨熠文，吴攸，李丽娜，等 治疗不寐的引阳入阴类药物研究安徽中医药大学学报，（）：范菲，韩斐 韩斐运用“角药”治疗小儿抽动障碍经验中国中医药信息杂志，（）：明阳灿，王娜，聂颖，等徐辉甫应用虫类药治疗儿科疾病经验举隅湖北中医杂志，（）：邹英杰，王骥超，李志飞 全蝎蜈蚣对抽动障碍模型小鼠行为及单胺类神经递质的影响中华中医药学刊，（）：赵清，霍利琴，贾天柱 不同炮制方法对僵蚕体外抗氧化活性及其对酪氨酸酶抑制能力的影响中国实验方剂学杂志，（）：，（）：隆红艳，张骠，谈瑄忠 静安口服液对小儿多发性抽动障碍模型大鼠抽动行为及脑组织、血浆 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