公路工程质量监督申请书荆州交通质监网.doc

公路工程质量监督
申请书

申请单位：松滋市王家桥镇人民政府（盖章）
申请时间：2023年8月　8日

荆州市交通基本建设工程质量监督站制

填 写 说 明

1．本申请书由工程项目建设单位填写，一式两份送荆州市交通基本建设工程质量监督站办理工程质量监督手续；
2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定旳格式打印填写，要有目录及页码，装订要整洁；
　　3．申请单位必须填报申请书中所有内容，假如必要可增长附页，内容要真实、可靠。
公路工程质量监督申请书
荆州市交通基本建设工程质量监督站：
松滋王家桥镇王砖线路面改建 工程项目业已申请动工汇报。按照交通部《公路工程质量监督规定》旳有关规定，现提供该工程项目有关资料（见附件），申请对工程质量进行监督，请予以办理有关手续。

附件一：建设根据，项目法人概况，工程概况，重要构造及构造物状况、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位状况，施工协议段划分及重要工程数量，重要施工人员到位状况
附件二：其他资料

申请单位： 松滋市王家桥镇政府
2008年8 月8 日

注：附件二旳其他资料为：①初步设计批复文献、施工图设计批复文献；②设计文献（阅后退还）、设计批复、施工及监理协议副本；③设计、施工、监理单位资质材料；④建设、设计、施工、监理单位质量保证体系组织机构框架及工作流程图。
附件一：表1
附件一：表2
建 设 依 据
序号
建设程序
编制单位
审批机关
同意
文号
同意
时间
备注
1
项目提议书
松滋市交通局
省交通厅
鄂计交[2023]63号
2023-2

2
可行性研究汇报

3
初步设计
松滋市交通规划勘察设计院
荆州市交通局

4
施工图设计
松滋市交通规划勘察设计院
荆州市交通局

附件一：表2
项目法人概况
单位名称
松滋王家桥镇人民政府
法人代表
毛华庆
成立时间
2023．3．30
主管部门
松滋市人民政府
营业执照注册号

经济性质

联络
6692100
传 真

通讯地址
王家桥镇王家桥小区民泰路1号
邮政编码
434210
主 要 负 责 人
类 别
姓 名
职务
联 系 电 话
董事长
毛华庆

办公 ：6692101 ：
行政
易继成
副书记
办公 ：6694404 ：
技术
张一
工程师
办公 ：6692120 ：
质量
伍学良
组长
办公 ：6692371 ：
相 关 部 门 负 责 人
部 门
姓 名
职 务
联 系 电 话
办 公 室
张良军
主任
办公 ：6692100 ：
协议管理
张中华
副组长
办公 ：6691105 ：
工程管理
易继成
副组长
办公 ：6694404 ：
监理管理
伍学良
组长
办公 ：6692371 ：
附件一：表3
工 程 概 况
工程名称
王砖线路面改建工程
建设单位
松滋市王家桥镇政府
工程地点
太阳红-砖桥
工程性质

计划动工日期
2023.5.1
计划竣工日期
2023.9.30
建设规模
三级
同意概算
390万元
工程技术原则
公路等级：三级公路
路面构造：20cm厚8%石灰砂砾土基层+20cm厚C30水泥混凝土面层、抗折强度4.5MPa
路线走向及重要控制点
沙刘公路K66公里起点至砖桥集镇
主 要 工 程 数 量
1、20cm厚8%石灰砂砾土基层，42250m²
2、20cm厚C30水泥混凝土面层，39000m²
3、路肩土9750 m²

附件一：表4
重要构造及构造物状况
一、隧道工程
名 称
协议段
中心桩号
长度（m）
净宽（m）
净高（m）
重要围岩类别
备 注

二、桥梁工程
类型
协议段
河名及桥名
中心桩号
孔数ⅹ孔径
（m）组合
全长
（m）
净宽
（m）
构造类型
上部
下 部
墩及基础
台及基础
特大桥

大 桥

注：表中桥梁工程包括分离立交工程。
三、互通立交
协议段
名 称
中心桩号
互通型式
被交道名称及等级（匝道除外）
备 注

四、路面工程
起 讫 桩 号
路面等级
面层类型及组合
基层类型及组合
备 注
K0+000—K6+500
三级
20cm厚C30水泥混凝土面层
20cm厚8%石灰砂砾土基层

附件一：表5
设计单位概况
单位名称
松滋市交通规划勘察设计院
法人代表
苟中华
成立时间
1988年
主管部门
松滋市交通局
营业执照注册号
F8767122-7
经济性质
全民
资质等级
及证书编号
交通工程丙级证书编号：1744193
颁证单位
荆州市建委
颁证时间
2023年
联络
0716--6240245
传 真
0716--6240565
通讯地址
松滋市镜松大道南侧
邮政编码
434200
单位技术负责人
肖品华
职 称
工程师
设计代表
李新
职 称
助理工程师

附件一：表6-1
监理单位和施工单位一览表
类别
施工协议号
起讫桩号
施 工 单 位
工 程 监 理
协议号
监理单位
路基工程

K0+000—K6+500
湖北高成公路工程有限企业

王家桥镇公路监理小组

路面工程

K0+000—K6+500
湖北高成公路工程有限企业

王家桥镇公路监理小组

交通工程

机电工程

房建工程

附件一：表6-2
监理单位状况
工程类别及监理协议号
路面工程

监理单位
王家桥镇公路监理小组

监理资质

监理段落
K0+000—K6+500

法人代表
毛华庆

监理服务费
月工资1000元

监理协议期
2023．5．5-2023．9．30

监理人员总数
2

总监
姓名
韩永炎
姓名

姓名

身份证号

身份证号

身份证号

联络

联络

联络

监理部主任
姓名
周家梅
姓名

姓名

身份证号

身份证号

身份证号

联络

联络

联络

试验室主任
姓名

姓名

姓名

身份证号

身份证号

身份证号

联络

联络

联络

附件一：表6-3
施工协议段划分及重要工程数量
合 同 号

协议价款
258万元

施工单位
湖北高成公路工程有限企业

监理单位
王家桥镇监理组

起讫桩号
K0+000—K6+500

主 要 工 程 量
1、20cm厚8%石灰砂砾土基层，42250m²
2、20cm厚C30水泥混凝土面层，39000m²
3、路肩土9750 m²

附件一：表6-4

重要施工人员到位状况
施工
协议段
序号
姓 名
性别
年龄
学历
职称
身份证号
在本项目
担任职务
实际到位状况
王麻线
1
覃觅
男
26
大专
工程师
4202312
项目经理
覃觅
2
雷晓芹
女
29
大专
助工
4224224
项目总工
雷晓芹
3
邓杰
男
25
大专
助工
4210874
质量负责人
邓杰
4
杨虹
女
26
大专
助工
4210871
试验室主任
杨虹

项目经理

项目总工

质量负责人

试验室主任

项目经理

项目总工

质量负责人

试验室主任