安保[2012]34号-附件3：施工现场安全保证资料样表.doc

（津建安表1）安全生产责任制考核表施工企业：工程名称： NO： 被考核人性别年龄职务（职称）职责范围考核日期责任制考核内容责任制考核情况注：此项填写各岗位责任制考核内容考 经审核 同志,能落实责任制内容,合格. 核 结果 考核人：年 月 日 （津建安表2）责任目标考核表 ：工程名称项目经理部施工单位项目经理被考核人考核日期序号考核项目考 核 情 况1伤亡事故控制指标2安全达标3文明施工目标（级别）4考核内容注：目标分解责任人的考核内容在此栏填写考核结果 同志能达到责任目标要求。考核单位（章）盖章年 月 日 （津建安表3）隐患整改及复查结果登记表施工企业： 工程名称： ： 下达通知日 期通知编号主要内容被通知单位复查时间及结果整改负责人 填表人： 日期： 年 月 日 （津建安表4） JL/B/S4.5.2/E4.5.3-01隐患整改通知单NO:工程名称施工单位检查日期工程部位检查部门检查形式参加检查人： 现场存在的问题： 落实整改负责人： 检查负责人： 年 月 日 年 月 日复查意见复查人： 年 月 日 （津建安表5） JL/B/S4.5.2/E4.5.3-02隐患整改反馈单NO：工程名称施工单位存在问题项数工程部位整改负责人 完成时间整改结果： 其它需要说明的问题整改负责人： 年 月 日 （津建安表6）安全检查工作日志工程名称： 建筑面积： 结构类型： 层数：施工单位：项目经理：开工日期： 竣工日期：（津建安表6）安全检查工作日志 工程名称天气情况工程部位停水停电安 全 检 查 记 录 安全负责人： （页） 日期：（津建安表7）施工现场违章违纪登记表 ： 工程名称施工单位项目经理施工负责人违章人员姓名年龄性别身份证号操作证号1违章违纪情况2处理意见3违章违纪处理依据违章人签字： 安全员：施工单位负责人： 项目负责人：（津建安表8）项目部管理人员教育登记表施工企业： ：项目部名称受教育单位安全教育内容教育日期序号姓 名性别年龄职 务职 称考 核成 绩受 教 育者 签 名123456 789101112131415161718192021填表人： 日期：（津建安表9）生产作业人员教育登记表施工企业： 项目部名称受教育单位安全教育内容教育日期序号姓 名性别年龄工 种入厂时间考 核成 绩受 教 育者 签 名123456789101112131415161718192021填表人： 日期： 年 月 日（津建安表10）管理人员上岗证复印件 ：序号 所属单位项目部名称岗位贴操作证复印件序号 所属单位项目部名称岗位贴操作证复印件填表人： 时间： 年 月 日（津建安表11）项目三级教育记录施工企业： ：项目工程部教育负责人教育类别（定期、经常性、季节性、节假日）教育日期教育地点主讲人受教育单位人数安全教育内容：受教育单位负责人：项目负责人：填表人： 时间： 年 月 日（津建安表12）各工种安全培训记录 ：项目工程部施工单位序号考核日期姓名年龄性别原工种现工种学习及考核内容 考核分数12345678910111213备注填表人： 时间： 年 月 日（津建安表13）班前安全活动记录施工企业：工程名称： ：班组出勤人数施工内容日期活动内容天气安全交底：签字： 班组负责人：（津建安表14）安全例会记录施工企业:工程名称: :会议时间会议地点会议内容参加人数会议范围主持人会 议 记 录记录人:（津建安表15）JL/B/S4.5.2/E4.5.3-04伤亡事故登记表施工企业： ：工程名称施工部位事故发生时间年 月 日 时 分事故类别 主要原因分析伤 害 人姓 名伤害情况（死、重、伤）工种及级 别性别年龄受过何种安全教育备 注事故经过和原因：预防事故重复发生的措施：落实措施负责人： 年 月 日歇工总日期经 济损 失直接间接填表人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日（津建安表16）安全标志牌登记表施工企业：工程名称： No：序 号标志牌内容数 量使 用 情 况123456789101112131415备注填表人: 时间（津建安表17）消防安全专项检查表 :工程名称工程地点施工单位检查时间施工负责人参加检查人 消防负责人序检查项目检 查 记 录1消 防责任制2消 防操作规程3消防工作检查记录4焊 接作 业5用 火和电源6宿舍防火7消 防管理资料8其它检查结果 检查负责人: 年 月 日（津建安表18）动火作业申请施工企业：工程名称： No：作业班组作业人监护人动火时间灭火器材数量作业部位及简图 作业性质防护措施 监护人： 年 月 日审批意见保卫部门负责人： 年 月 日（津建安表19）动火监护记录施工企业 ：工程名称 ： ：工程项目作业班组作业时间作业性质灭火器材品种数量监护人备注填表人： 时间： 年 月 日（津建安表20）施工不扰民群众来访登记施工企业 ：工程名称 ： ：来访时间反映问题解决措施解决时间完成负责人（津建安表21） 施工方案变更表施工企业： No： 工程名称施工单位变更部门变更日期年 月 日变更主要内容： 设计变更人： 审核人： 建设单位负责人：年 月 日： 年 月 日： 年 月 日备注（津建安表22）JL/C/S4.4.6-02-01 安全技术交底施工企业： ：工程名称工 种施工部位交底时间交 底 内 容 被交底人： 交底人： 安全员：年 月 日 年 月 日 年 月 日（津建安表23） 式脚手架验收表NO:工程名称施工单位架体种类架体高度验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人参加验收人员验收项目施工方案要求验 收 情 况验收意见搭设负责人项目负责人安全技术主管部门年 月 日年 月 日年 月 日（津建安表24）安全检查记录 ： 工程名称检查时间部位施工单位检查负责人参加检查人检 查 记 录 检查负责人： 年 月 日（津建安表25） 作业人员登记表 ：单位名称登记日期序姓名工种工龄等级发证单位证件编号备注1234567891011121314151617181920212223填表人： 时间： 年 月 日（津建安表26）作业人员操作证复印件 序号 所属单位项目部名称工种贴操作证复印件序号 所属单位项目部名称工种贴操作证复印件填表人： 时间： 年 月 日（津建安表27） 产品登记表 施工企业： 工程名称： ：生产经销单位产品类别型号经销负责人四证名称（编号）序号产品进货情况使用部位使用情况负责人签字时间数量1234567891011121314151617（津建安表28）基坑支护验收表NO:工程名称施工单位结构类型支护面积深度验收日期项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验 收 情 况验收意见项目负责人： 安全技术主管部门： 年 月 日 年 月 日（津建安表29）模板工程验收表 No：工程名称施工单位模板类型验收部位验收日期项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验收情况资料支撑稳定施工荷载其 它验收结果符合JGJ59-2011安全检查标准的要求。 项目负责人： 质量技术部门： 安全部门： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （津建安表30）模板工程拆模申请表No：工程名称施工单位模板类型拆除部位申请日期项目经理参加验收人员序项目验收内容（量化）其它内容1计划拆摸时间年 月 日 2混凝土试验报告浇筑时间年 月 日送样时间年 月 日报告时间年 月 日混凝土强度等级3混凝土试验单编号4拆除时强度5批准意见项目负责人质量技术人员安全技术人员 年 月 日年 月 日年 月 日备 注（津建安表31）安全网支挂验收表 ：工程名称施工单位架体高度支挂部位支挂形式验收日期项目经理参加验收人员验 收 情 况验收情况经验收符合JGJ59-2011检查标准的要求。搭设负责人： 项目负责人： 安全负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日（津建安表32）“四口”及临边防护验收表 ：工程名称施工单位结构类型层数验收层数验收日期项目经理参加验收人员验收项目防护标准要求验 收 情 况验收结果符合JGJ59-2011安全检查标准的要求。搭设负责人： 项目负责人： 安全负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日注；每层进行一次验收（津建安表33）JL/C/S4.4.6-02-02施工用电线路系统验收表编号：工程名称施工单位敷设形式验收日期项目经理参加验收人员验收项目施工组织设计要求验收情况配电线路敷设接地与接零保护现场照明线路其它验收结果安装负责人： 项目负责人： 电气负责人： 安技负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日（津建安表34）JL/C/S4.4.6-02-03电气设备安装验收表编号：工程名称施工单位验收负责人验收时间设备名称及编号参加验收人员电气设备安装标准要求验 收 情 况安装电工： 设备负责人： 安全负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日（津建安表35）JL/C/S4.4.6-02-04接地电阻测试记录编号：工程名称施工单位仪表型号测试日期测试单位天气情况检 测 内 容测试人签字工作接地重复接地防雷接地特殊接地其它（津建安表36）JL/C/S4.4.6-02-05漏电保护器测试记录编号：工程名称施工单位漏电保护 器编号闸箱编号安装日期测试负责人参加测试人员型号相线级额定动作电流 mA序号测试 日期运行测试方式运行动作情况试验人按钮（周）仪表（月）漏电动作电流漏电动作时间1234567891011备注（津建安表37）JL/C/S4.4.6-02-06电工日巡查维修记录编号：工程名称施工单位巡视人姓名巡视日期 年 月 日序号巡查情况12维修情况维修人： 年 月 日3结论意见电气负责人： 年 月 日备注（津建安表38） 进场验收记录机械编号： ：工程名称 施工单位生产单位进场时间合格证号项目经理参加验收人员序项目验 收 情 况1有 关资 料 2各 类部 件3动 力系 统4安 全装 置5其它验收结果设备负责人： 安全负责人：年 月 日 年 月 日（津建安表39）物料提升机安装验收记录机械编号： NO：工程名称施工单位安装高度锚固形式安装时间项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验收情况基础架体吊篮安全装置其它验收结果安装负责人： 项目负责人： 电气负责人： 安技负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日（津建安表40）外用电梯安装验收记录机械编号： NO：工程名称施工单位电梯型号安装高度项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验收情况基础结构安全装置钢丝绳轮载荷试验其它验收结果安装负责人： 项目负责人： 电气负责人： 安技负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日（津建安表41）塔式起重机安装调试记录 ：工程名称施工单位调试负责人调试人机长塔型编号安装高度M臂长 M起重力矩 T.M最大起重量 T安装高度 M安全装置调试调试内容调试方式调试情况力 矩限位器吊重 T，按力矩要求调试不少于三次重量荷载限 位 器M点内吊重 T 。变幅限位器小车向前后行走行走限位器塔吊向前后行走超 高 低限 位 器起钩距大臂落钩距地面回转限位器大臂朝一方向转动荷载试验项 目空载试验额定荷载试验超载试验结 构臂杆尖端保持水平面以上 M大臂保持水平提升机构升降正常，制动灵敏升降正常，制动灵敏回转机构运转平稳，制动有效运转平稳，制动有效行走机构行走正常行走正常其它验收结果经验收 号塔吊符合JGJ59-2011检查标准要求，同意使用。调试人 ； 安装负责人； 年 月 日 年 月 日（津建安表42）塔式起重机基础验收表机械编号： :工程名称施工单位起重机型号验收日期 年 月 日安装负责人参加验收人员验收项目施工方案要求验 收 情 况基 础应有地耐力报告，砼试验报告。底 角安 装按图纸要求进行底脚安装基 础环 境基础周围无杂物并设置排水沟其它验收结果安 装 负 责 人项 目 负 责 人安 全 负 责 人 年