资源描述
（津建安表1）
安全生产责任制考核表
施工企业：
工程名称： NO：
被考核人
性别
年龄
职务（职称）
职责范围
考核日期
责任制考核内容
责任制考核情况
注：此项填写各岗位责任制考核内容
考 经审核 同志,能落实责任制内容,合格.
核
结
果 考核人：
年 月 日
（津建安表2）
责任目标考核表
№：
工程名称
项目经理部
施工单位
项目经理
被考核人
考核日期
序号
考核项目
考 核 情 况
1
伤亡事故
控制指标
2
安全达标
3
文明施工目标
（级别）
4
考核内容
注：目标分解责任人的考核内容在此栏填写
考核
结果
同志能达到责任目标要求。
考核单位（章）盖章
年 月 日
（津建安表3）
隐患整改及复查结果登记表
施工企业：
工程名称： №：
下达通知
日 期
通知编号
主要内容
被通知单位
复查时间
及结果
整改
负责人
填表人： 日期： 年 月 日
（津建安表4）
JL/B/S4.5.2/E4.5.3-01
隐患整改通知单
NO:
工程名称
施工单位
检查日期
工程部位
检查部门
检查形式
参加检查人：
现场存在的问题：
落实整改负责人： 检查负责人：
年 月 日 年 月 日
复
查意见
复查人： 年 月 日
（津建安表5）
JL/B/S4.5.2/E4.5.3-02
隐患整改反馈单
NO：
工程名称
施工单位
存在问题项数
工程部位
整改负责人
完成时间
整改结果：
其它
需要
说明
的问
题
整改负责人： 年 月 日
（津建安表6）
安全检查工作日志
工程名称：
建筑面积： 结构类型： 层数：
施工单位：
项目经理：
开工日期： 竣工日期：
（津建安表6）
安全检查工作日志
工程名称
天气情况
工程部位
停水停电
安 全 检 查 记 录
安全负责人：
（页） 日期：
（津建安表7）
施工现场违章违纪登记表
№：
工程名称
施工单位
项目经理
施工负责人
违章人员姓名
年龄
性别
身份证号
操作证号
1
违
章
违
纪
情
况
2
处
理
意
见
3
违
章
违
纪
处
理
依
据
违章人签字： 安全员：
施工单位负责人： 项目负责人：
（津建安表8）
项目部管理人员教育登记表
施工企业： №：
项目部名称
受教育单位
安全教育内容
教育日期
序号
姓 名
性别
年龄
职 务
职 称
考 核
成 绩
受 教 育
者 签 名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
填表人： 日期：
（津建安表9）
生产作业人员教育登记表
施工企业： №
项目部名称
受教育单位
安全教育内容
教育日期
序号
姓 名
性别
年龄
工 种
入厂时间
考 核
成 绩
受 教 育
者 签 名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
填表人： 日期： 年 月 日
（津建安表10）
管理人员上岗证复印件
№：
序号 所属单位
项目部名称
岗位
贴操作证复印件
序号 所属单位
项目部名称
岗位
贴操作证复印件
填表人： 时间： 年 月 日
（津建安表11）
项目三级教育记录
施工企业： №：
项目工程部
教育负责人
教育类别（定期、经常性、季节性、节假日）
教育日期
教育地点
主讲人
受教育单位
人数
安全教育内容：
受教育单位负责人：
项目负责人：
填表人： 时间： 年 月 日
（津建安表12）
各工种安全培训记录
№：
项目工程部
施工单位
序
号
考核日期
姓名
年龄
性别
原工种
现工种
学习及考核内容
考核分数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
备注
填表人： 时间： 年 月 日
（津建安表13）
班前安全活动记录
施工企业：
工程名称： №：
班组
出勤人数
施工内容
日期
活动内容
天气
安全交底：
签字：
班组负责人：
（津建安表14）
安全例会记录
施工企业:
工程名称: №:
会议时间
会议地点
会议内容
参加人数
会议范围
主持人
会 议 记 录
记录人:
（津建安表15）
JL/B/S4.5.2/E4.5.3-04
伤亡事故登记表
施工企业： №：
工程名称
施工部位
事故发生时间
年 月 日 时 分
事故类别
主要原因分析
伤 害 人
姓 名
伤害情况
（死、重、伤）
工种及
级 别
性别
年龄
受过何种
安全教育
备 注
事故经过和原因：
预防事故重复发生的措施：
落实措施负责人： 年 月 日
歇工总日期
经 济
损 失
直接
间接
填表人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日
（津建安表16）
安全标志牌登记表
施工企业：
工程名称： No：
序 号
标志牌内容
数 量
使 用 情 况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
备
注
填表人: 时间
（津建安表17）
消防安全专项检查表
№:
工程名称
工程地点
施工单位
检查时间
施工负责人
参加检查人
消防负责人
序
检查项目
检 查 记 录
1
消 防
责任制
2
消 防
操作规程
3
消防工作
检查记录
4
焊 接
作 业
5
用 火
和电源
6
宿舍防火
7
消 防
管理资料
8
其它
检
查
结
果
检查负责人: 年 月 日
（津建安表18）
动火作业申请
施工企业：
工程名称： No：
作业班组
作业人
监护人
动火时间
灭火器材数量
作
业
部
位
及
简
图
作
业
性
质
防
护
措
施
监护人： 年 月 日
审
批
意
见
保卫部门负责人： 年 月 日
（津建安表19）
动火监护记录
施工企业 ：
工程名称 ： №：
工程项目
作业班组
作业时间
作业性质
灭火器材品种数量
监护人
备
注
填表人： 时间： 年 月 日
（津建安表20）
施工不扰民群众来访登记
施工企业 ：
工程名称 ： №：
来访时间
反映问题
解决措施
解决时间
完成负责人
（津建安表21）
施工方案变更表
施工企业： No：
工程名称
施工单位
变更部门
变更日期
年 月 日
变更主要内容：
设计变更人： 审核人： 建设单位负责人：
年 月 日： 年 月 日： 年 月 日
备
注
（津建安表22）
JL/C/S4.4.6-02-01
安全技术交底
施工企业： №：
工程名称
工 种
施工部位
交底时间
交 底 内 容
被交底人： 交底人： 安全员：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
（津建安表23）
式脚手架验收表
NO:
工程名称
施工单位
架体种类
架体高度
验收日期
架体总长度
架体荷载
分段验收高度
施工负责人
参加验收人员
验收项目
施工方案要求
验 收 情 况
验收意见
搭设负责人
项目负责人
安全技术主管部门
年 月 日
年 月 日
年 月 日
（津建安表24）
安全检查记录
№：
工程名称
检查时间
部
位
施工单位
检查负责人
参加检查人
检 查 记 录
检查负责人： 年 月 日
（津建安表25）
作业人员登记表
№：
单位名称
登记日期
序
姓名
工种
工龄
等级
发证单位
证件编号
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
填表人： 时间： 年 月 日
（津建安表26）
作业人员操作证复印件
№
序号 所属单位
项目部名称
工种
贴操作证复印件
序号 所属单位
项目部名称
工种
贴操作证复印件
填表人： 时间： 年 月 日
（津建安表27）
产品登记表
施工企业：
工程名称： №：
生产经销单位
产品类别
型号
经销负责人
四证名称（编号）
序
号
产品进货情况
使用部位
使用情况
负责人签字
时间
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
（津建安表28）
基坑支护验收表
NO:
工程名称
施工单位
结构类型
支护面积
深度
验收日期
项目经理
参加验收人员
验收项目
施工方案要求
验 收 情 况
验收意见
项目负责人： 安全技术主管部门：
年 月 日 年 月 日
（津建安表29）
模板工程验收表
No：
工程名称
施工单位
模板类型
验收部位
验收日期
项目经理
参加验收人员
验收项目
施工方案要求
验收情况
资料
支撑稳定
施工荷载
其 它
验
收
结
果
符合JGJ59---2011安全检查标准的要求。
项目负责人： 质量技术部门： 安全部门：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
（津建安表30）
模板工程拆模申请表
No：
工程名称
施工单位
模板类型
拆除部位
申请日期
项目经理
参加验收人员
序
项目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆摸时间
年 月 日
2
混凝土试验报告
浇筑时间
年 月 日
送样时间
年 月 日
报告时间
年 月 日
混凝土
强度等级
3
混凝土试验单编号
4
拆除时强度
5
批准意见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
年 月 日
年 月 日
年 月 日
备 注
（津建安表31）
安全网支挂验收表
№：
工程名称
施工单位
架体高度
支挂部位
支挂形式
验收日期
项目经理
参加验收人员
验 收 情 况
验
收
情
况
经验收符合JGJ59-2011检查标准的要求。
搭设负责人： 项目负责人： 安全负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
（津建安表32）
“四口”及临边防护验收表
№：
工程名称
施工单位
结构类型
层数
验收层数
验收日期
项目经理
参加验收人员
验收项目
防护标准要求
验 收 情 况
验
收
结
果
符合JGJ59-2011安全检查标准的要求。
搭设负责人： 项目负责人： 安全负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
注；每层进行一次验收
（津建安表33）
JL/C/S4.4.6-02-02
施工用电线路系统验收表
编号：
工程名称
施工单位
敷设形式
验收日期
项目经理
参加验收人员
验收项目
施工组织设计要求
验收情况
配电线
路敷设
接地与
接零保护
现场照
明线路
其它
验
收
结
果
安装负责人： 项目负责人： 电气负责人： 安技负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
（津建安表34）
JL/C/S4.4.6-02-03
电气设备安装验收表
编号：
工程名称
施工单位
验收负责人
验收时间
设备名称及编号
参加验收人员
电气设备安装标准要求
验 收 情 况
安装电工： 设备负责人： 安全负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
（津建安表35）
JL/C/S4.4.6-02-04
接地电阻测试记录
编号：
工程名称
施工单位
仪表型号
测试日期
测试单位
天气情况
检 测 内 容
测试人签字
工作接地
重复接地
防雷接地
特殊接地
其它
（津建安表36）
JL/C/S4.4.6-02-05
漏电保护器测试记录
编号：
工程名称
施工单位
漏电保护 器编号
闸箱编号
安装日期
测试负责人
参加测试人员
型号
相线级
额定动作电流
mA
序号
测试 日期
运行测试方式
运行动作情况
试验人
按钮（周）
仪表（月）
漏电动作电流
漏电动作时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
备
注
（津建安表37）
JL/C/S4.4.6-02-06
电工日巡查维修记录
编号：
工程名称
施工单位
巡视人姓名
巡视日期
年 月 日
序号
巡
查
情
况
1
2
维
修
情
况
维修人： 年 月 日
3
结
论
意
见
电气负责人： 年 月 日
备
注
（津建安表38）
进场验收记录
机械编号： №：
工程名称
施工单位
生产单位
进场时间
合格证号
项目经理
参加验收人员
序
项目
验 收 情 况
1
有 关
资 料
2
各 类
部 件
3
动 力
系 统
4
安 全
装 置
5
其它
验收结果
设备负责人： 安全负责人：
年 月 日 年 月 日
（津建安表39）
物料提升机安装验收记录
机械编号： NO：
工程名称
施工单位
安装高度
锚固形式
安装时间
项目经理
参加验收人员
验收项目
施工方案要求
验收情况
基础
架体吊篮
安全装置
其它
验
收
结
果
安装负责人： 项目负责人： 电气负责人： 安技负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
（津建安表40）
外用电梯安装验收记录
机械编号： NO：
工程名称
施工单位
电梯型号
安装高度
项目经理
参加验收人员
验收项目
施工方案要求
验收情况
基础
结构
安全装置
钢丝绳轮
载荷试验
其它
验
收
结
果
安装负责人： 项目负责人： 电气负责人： 安技负责人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
（津建安表41）
塔式起重机安装调试记录
№：
工程名称
施工单位
调试负责人
调试人
机长
塔型
编号
安装高度
M
臂长
M
起重力矩
T.M
最大起重量
T
安装高度
M
安
全
装
置
调
试
调试内容
调试方式
调试情况
力 矩
限位器
吊重 T，按力矩要求调试不少于三次
重量荷载
限 位 器
M点内吊重 T 。
变幅限位器
小车向前后行走
行走限位器
塔吊向前后行走
超 高 低
限 位 器
起钩距大臂
落钩距地面
回转限位器
大臂朝一方向转动
荷
载
试
验
项 目
空载试验
额定荷载试验
超载试验
结 构
臂杆尖端保持水平面以上 M
大臂保持水平
提升机构
升降正常，制动灵敏
升降正常，制动灵敏
回转机构
运转平稳，制动有效
运转平稳，制动有效
行走机构
行走正常
行走正常
其
它
验
收
结
果
经验收 号塔吊符合JGJ59-2011检查标准要求，同意使用。
调试人 ； 安装负责人；
年 月 日 年 月 日
（津建安表42）
塔式起重机基础验收表
机械编号： №:
工程名称
施工单位
起重机型号
验收日期
年 月 日
安装负责人
参加验收人员
验收项目
施工方案要求
验 收 情 况
基 础
应有地耐力报告，砼试验报告。
底 角
安 装
按图纸要求进行底脚安装
基 础
环 境
基础周围无杂物并设置排水沟
其它
验
收
结
果
安 装 负 责 人
项 目 负 责 人
安 全 负 责 人
年
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