1、中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 99教育与教学泌尿外科见习医学生临床思维的培养 王思琦 张孟冬 褚一凡 王建文*摘要 目的 探讨问题为基础的教学法(PBL)在泌尿外科临床见习中的意义。方法 以首都医科大学2015 级医学生为研究对象,分为实验组(33 人)及对照组(34 人),实验组采用 PBL 教学法,对照组采用传统以授课为基础的教学法(LBL)。结果 比较两组医学生课程结束后的理论知识考核成绩显示,实验组医学生对理论知识的掌握更好,P0.001。实验组医学生授课前后两次临床技能考核表示,PBL 教学法提高医学生的临床技能水平。所有实验组医学生认为 PBL 教学方法对其自主学习以
2、及独立思考的培养有帮助。结论 PBL 教学法在临床教学中可帮助培养医学生的独立思考能力,加强了医学生理论知识的掌握,强化医学生的临床思维。同时,还应在临床见习中注重循证医学思维培养和多学科诊疗讨论,切实提高医学生临床思维水平。关键词 医学生;见习;PBL;临床思维能力;培养 Cultivation of Clinical Thinking in Trainee Medical Students in Urology Department Cultivation of Clinical Thinking in Trainee Medical Students in Urology Departm
3、ent Wang Siqi,Zhang Mengdong,Chu Yifan,Wang Jianwen Abstract Abstract Objectives Objectives This study aims to explore the significance of Problem-Based Learning(PBL)in clinical internships for urology.MethodsMethods Medical students of the class of 2015 from Capital Medical University were divided
4、into an experimental group(33 students)and a control group(34 students).The experimental group was taught using PBL,while the control group was taught using Lecture-Based Learning(LBL).ResultsResults Comparison of the theoretical knowledge exam scores of the two groups after the course showed that t
5、he experimental group had a better grasp of theoretical knowledge,with P0.001.The clinical skills assessment of the experimental group before and after the lecture showed that PBL improved the clinical skills level of medical students.All members of the experimental group believed that PBL helped th
6、em develop their independent learning and thinking abilities.ConclusionsConclusions PBL can help to develop medical students independent thinking ability,improve their mastery of theoretical knowledge,and strengthen their clinical thinking in clinical teaching.At the same time,it is also important t
7、o focus on evidence-based medicine thinking training and multidisciplinary diagnosis and treatment discussion clinical internships in order to effectively improve medical students clinical thinking.KeywordsKeywords Medical Students;Clinical Probation;PBL;Clinical Thinking Ability;Cultivation FirstFi
8、rst-authorauthors addresss address Department of Urology,Beijing Chao-yang Hospital,Capital Medical University,Beijing 100020,China Corresponding authorCorresponding author Wang Jianwen 对于医学生来说,见习阶段是走向临床的第一步,是理论知识和临床实践的首次结合,在这一关键阶段,医学生将不再局限于书本上学到的知识,而是更多的接触临床患者,进行临床实践,并在这一过程中建立基本的临床思维能力。殷晓丽等1将临床思维定义
9、为:医师在临床工作中运用各种知识,根据收集到的临床资料,结合患者具体情况,通过推理、分析等方法,达到对疾病的诊断、治疗、康复和预防的目的。问题为基础的教学法(Problem Based Learning,PBL)是近年来医学教育的新兴方法,相对于传统的以授课为基础的教学法(Lecture Based Learning,LBL),能够更加有效地培养医学生自主学习能力和热情2-3。1 1 对象与方法 1.1 研究对象 首都医科大学某附属医院 2015 级见习阶段临床医学专业本科生共 67 人,随机分为实验组(33 人)及对照组(34 人),实验组采用 PBL教学法,对照组采用传统 LBL 教学法。
10、1.2 方法 首先,由带教教师在根据大纲要求在临 首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科,北京市,100020 北京市海淀医院泌尿外科,北京市,100080*通信作者 床患者中挑选病例(如前列腺增生、泌尿系结石、膀胱癌等),对于对照组,由带教教师带领学生进行必要的问诊、查体,然后对疾病的临床表现、病因、发病机制、诊断与治疗等进行重点讲授。对于实验组,授课教师在授课 1 周前准备初步问题由医学生思考,授课时在问诊、查体后由小组讨论问题并提供解决方案。同时,有专门的角色分配对小组内各个成员有价值的观点进行记录和归纳。组内讨论出的进一步问题可一同记录并讨论解决。带教教师起引导作用,对于该病例的重点及难
11、点问题作必要的补充。1.3 观察指标 (1)考试成绩:实验组及对照组的医学生在课程结束后接受理论知识考核。此外,实验组的医学生在授课前后接受两次临床技能考核(包括问诊、查体、临床操作及病例分析等),以评估其临床技能水平。(2)问卷调查:在课后通过问卷调查的方式询问医学生两种教学方法对其自主学习以及独立思考的培养是否有帮助。1.4 统计学处理 应用 GraphPad Prism 8 软件对所收集的数据进行统计学分析。以(x?s)表示,使用独立样本 t 检验进行分析,P0.05 则差异有统计学意义。中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 1002 结果 2.1 理论考试成绩 通过对比实验组与对
12、照组进行临床见习后的理论知识考核成绩可以发现,实验组医学生对理论知识的掌握更好,P0.001,见表 1。表 1 两组见习医学生教学查房后理论知识掌握情况 组别 数量 成绩 实验组 33 93.922.25 对照组 34 82.937.08 t 10.57 P 0.001 2.2 技能考试成绩 通过比较 33 名实验组医学生相邻两次临床技能考核成绩表明,医学生可以在PBL 教学和反复练习中提高临床技能水平,见表 2。表 2 医学生两次技能考核情况 组别 成绩 第一次考核 84.7512.02 第二次考核 88.427.61 t 2.61 P 0.01 2.3 问卷调查 发放问卷 67 份且全部收
13、回。所有实验组(100%)医学生认为 PBL 教学法对其自主学习以及独立思考的培养有帮助,而 76.47%对照组医学生认为 LBL 教学法对于其临床思维培养的意义有限。此外,医学生可以在实践中能减少紧张、恐惧心理,做到有条不紊,同时,对于各个学科的基本知识也能融会贯通,有助于理论知识的理解。3 讨论 3.1 临床思维培养的必要性 现代教育使医学生总是被动接受知识,见习医学生刚刚进入临床时往往缺乏独立思考能力,人云亦云。PBL 等新式教学法的出现能更好地培养医学生的独立思考能力4,因而受到众多医院与学科的推广5-6。此外,医学生在基础课程中学习的疾病往往是独立的、片面的7,而临床中患者的患病过程
14、不是一成不变的,疾病在不同阶段的表现形式多种多样,某一器官或系统的改变往往会累及其它器官,医学生要以全面的眼光看待问题。PBL 教学过程中的真实病例可以让见习医学生理解疾病的复杂性、多样性,从而做到不只关注患者的某一临床表现或某一项检查指标,以严谨全面的态度思考疾病、对待患者。然而,新式教学方法在我国并不成熟,其中主要因为医学生难以主动把握重点知识、教师负担加重以及配套教学资源不完善等4,因此,新式教学方法也需要不断地改良与探索。3.2 循证医学思维培养 近年来,循证医学思维指导临床实践越来越受到重视,用疾病的指南以及诊疗规范指导临床,做出正确的决策。这些指南、规范等比书本更贴近临床,贴近实际
15、,同时,医学生能以批判的眼光思考临床问题8。例如遇到前列腺特异抗原(Prostate Specific Antigen,PSA)升高的病例,引起的原因需要思考,前列腺癌、前列腺增生、还是泌尿系感染,某些操作也可以引起 PSA 升高,是否由直肠指诊或是留置尿管导致。医学生常常考虑不周,认为 PSA 是前列腺癌的指标,考虑患者为前列腺癌,却未认真询问过患者既往有关前列腺的检查,这样很容易造成误诊,PSA 是前列腺的特异指标,并不一定代表前列腺癌。前列腺癌的诊断需要结合 PSA 升高、直肠指诊、磁共振扫描、前列腺穿刺活检等各种检查才能确诊,医学生应严格遵循临床指南和治疗规范做出判断,确保医学的严谨性
16、。3.3 多学科诊疗讨论 多学科诊疗(Multiple Disciplinary Team,MDT)作为一种新的治疗模式,近年来在我国逐步开展,其通过多学科定期会诊,制定最佳诊疗计划的方法,可以给患者带来更好的疗效9。医学生在接触病例时往往把眼光局限在某一固定科室,但疾病往往带来多个系统的损害。如一个副神经节瘤的患者,病变位置没有累及肾上腺,合并高血压。高血压的原因是什么需要重点关注,泌尿外科或许很少接触到,内分泌科可以给出更详细的解释。通过查阅文献,了解到肾上腺外交感神经链的肿瘤,也可分泌儿茶酚胺,这就要求同学们密切关注患者血尿儿茶酚胺的动态变化,以判断病情。此外,对于围手术期血压的控制、降
17、压药物的应用、降压药疗效不佳后的治疗等问题,见习医学生还没有能力进行处理,可以通过多学科合作拓宽知识面。综上所述,PBL 教学法能有效提高医学生自主学习的能力,加强临床思维的培养,但临床思维能力的培养并非一蹴而就,随着医学的发展,循证医学思维培养和多学科诊疗讨论渐渐成为临床思维的重要部分。作为医学生,要对医学有足够的热情,从细微处着手,夯实临床基础,积累经验和教训,培养良好的临床思维习惯,为将来的临床工作做好准备。参考文献 1 殷晓丽,王德炳.医学生临床思维能力培养探析J.中华医学教育杂志,2014(1):10-13.2 刘国生,周维,褚志华,等.运用 PBL、CBL 教学法对临床思维训练教学
18、改革的探索与实践J.检验医学与临床,2019,16(18):2744-2746.3 王昊,王颖,刘丽,等.以微信为主导的PBL教学法在局部解剖教学中的应用J.医学教育管理,2022,8(S1):99-102.4 叶记超,侯景义,李登,等.骨科见习教学中应用改良LBL-PBL-LBL 教学模式的效果分析J.继续医学教育,2023,37(1):49-52.5 刘妮娜,钟兴,杜益君,等.PBL 教学结合标准化病人在内分泌临床教学中的应用J.中国高等医学教育,2019(1):79-80.6 黄国涛,洪莉,胡鸣,等.治趣APP用于医学生临床思维能力培养的探索J.中国医药导报,2019,16(31):84-87.7 宋凡,杨光耀,亓来华.临床医学生临床思维能力的培养分析J.中国继续医学教育,2017,9(1):39-40.8 郜文秀,戴朝福,夏海月,等.循证医学教学对培养医学本科生批判性思维能力效果的研究J.中国高等医学教育,2020(2):7375.9 胡明,陈劲松,黄炯强,等.多学科诊疗模式对规培医师临床能力的影响J.中国继续医学教育,2019,11(31):80-82.(2021-06-07 收稿)