1、附件2管道局生产安全事件管理办法第一章 总 则第一条 为鼓励单位及员工及时报告生产经营活动中的生产安全事件,加强管道局生产安全事件的报告、调查、统计与分析工作,预防和避免生产安全事故发生,依据中国石油天然气集团公司生产安全事件管理办法和管道局生产安全事故管理办法,特制定本办法。第二条 本办法适用于管道局本部、直属机构及各单位(含分包商)在生产经营活动中发生的生产安全事件管理。第三条 本办法所称生产安全事件是指在生产经营活动中,由于人为原因可能或已经造成人员伤害或经济损失,但未达到管道局生产安全事故管理办法所规定事故等级的事件。第四条 生产安全事件(以下简称事件)管理应当坚持实事求是、预防为主、
2、全员参与、属地管理的原则。第二章 管理部门与职责第五条 局安全环保与节能部负责生产安全事件的统计、分析、考核及技术支持。第六条 各单位负责组织本单位生产安全事件的调查、统计、分析和网上(即中石油HSE信息系统,以下同)录入工作;监督、验证防范措施的实施情况。第七条 所有员工均有参与事件管理的责任和义务,发现事件后必须上报。 第三章 分类与分级第八条 生产安全事件分为四类:(一)工业生产安全事件:在生产场所内从事生产经营活动中发生的造成人员轻伤(指损失工作日低于105日的伤害)以下或直接经济损失小于1000元的情况;(二)道路交通事件:企业车辆在道路上因过错或者意外造成人员轻伤以下或直接经济损失
3、小于1000元的情况;(三)火灾事件:在企业生产、办公以及生产辅助场所发生的意外燃烧或燃爆事件,造成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况;(四)其他事件:上述三类事件以外的,造成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况。第九条 工业生产安全事件、道路交通事件、火灾事件以及其他事件根据损害程度分为五级:(一)限工事件:人员受伤后下一工作日仍能工作,但不能在整个班次完成所在岗位全部工作,或临时转岗后能在整个班次完成所转岗位全部工作的情况。(二)医疗事件:人员受伤需要专业医护人员进行治疗,且不影响下一班次工作的情况。(三)急救箱事件:人员受伤仅需一般性处理,不需要专业医护人员进行治疗
4、,且不影响下一班次工作的情况。(四)经济损失事件:在企业生产活动中发生,没有造成人员伤害,但导致直接经济损失小于1000元的情况。(五)未遂事件:已经发生但没有造成人员伤害或直接经济损失的情况。第四章 事件应急、报告、调查与分析第十条 事件发生后,现场有关人员应当视现场实际情况按规定启动应急处理程序,防止事件进一步扩大。第十一条 事件当事人或发现者应及时向现场负责人报告。 第十二条 发生事件的基层单位负责组织事件原因调查、报告、分析及制定安全防范措施并告知员工;事件发生后3个工作日内填写生产安全事件报告分析单(见附录2)上报上级主管部门,并报安全部门备案。原因分析可参考生产安全事件原因综合分析
5、表(见附录3)。第十三条 事件发生在国内的,各单位应当在事件发生后5个工作日内将事件情况分类分级录入HSE信息系统;事件发生在国外的,各单位应当在事件发生后10个工作日内将事件信息分类分级录入HSE信息系统。需后续整改的问题应当在整改工作完成后及时在系统中补充完善。第十四条 各单位应当积极将典型的事件作为安全经验分享的重要资源,以各种方式进行共享,汲取经验教训。安全经验分享材料应当避免提及事件当事人的姓名或其他具有明显身份辨识作用的信息。第十五条 各单位每月初对上报统计的事件进行综合分析,发现规律并进行风险评估,形成预测分析报告,制定切实可行的整改措施,消除可能造成事故的危害因素。第十六条 各
6、单位应该积极跟踪、评估及监督整改措施落实情况,为完善HSE管理系统提供更多的依据。第五章 奖 励第十七条 各单位要鼓励基层单位和员工积极报告所有生产安全事件,对于上报的事件(除严重违章行为造成的事件)不追究责任和处罚。第十八条 各单位要结合本单位实际,制定本单位生产安全事件上报及调查分析的奖励办法,采取多种奖励形式,鼓励基层单位和员工如实、积极地上报事件。第十九条 各单位要将生产安全事件管理纳入HSE绩效考核。第六章 附 则第二十条 本办法由管道局安全环保与节能部负责解释。第二十一条 本办法自发布之日起执行。附录:1. 生产安全事件管理流程图2. 生产安全事件报告分析单3. 生产安全事件原因综
7、合分析表附录1 进一步完善HSE管理系统:管理制度、监督检查、风险识别、培训事件发生发现事件发生视情况能否应对否当事人/发现者立即处理,防止事件扩大是上报现场负责人。负责人采取应急处理措施或确认事件处理结果。按照直线责任组织事件调查、分析;制定和落实相应的防范措施,告知员工;上报各单位安全主管部门。在要求时间内完成网上事件信息录入;典型事件进行全员安全经.验分享;每月对上报事件综合分析,形成预测分析报告;组织制定并落实相应的整改措施。措施落实情况跟踪、监督和总结将生产安全事件管理情况纳入单位绩效考核和各级管理者年终考核当中。当事人或发现者现场负责人基层单位各单位生产安全事件管理流程图附录2 生
8、产安全事件报告分析单事件报告人:事件报告时间:事件发生单位或承包商名称:事件发生时间:事件发生地点:分析人员单位、姓名:事件经过描述:如有人员受伤,受伤人员基本信息姓名:性别:联系电话:出生日期:工种:从事目前岗位年限:聘用日期:受伤部位:治疗情况简述:救治医院名称:医生姓名:事件的性质:限工医疗急救(箱) 经济损失 未遂目击者姓名和联系电话:直接经济损失:原因分析及措施:审核意见:日期: 事件单位负责人: 附录3 生产安全事件原因综合分析表类别项目具体内容存在此因素()一、人的因素(一)身体条件指身体自身存在的且短时间内难以克服的固有缺陷或疾病1. 视力缺陷上岗前已存在上岗后伤病所致上岗后视
9、力持续下降2. 听力缺陷上岗前已存在上岗后伤病所致上岗后听力持续下降3. 其它感官缺陷上岗前已存在上岗后伤病所致4. 肢体残疾上岗前已存在上岗后伤病所致5. 呼吸功能衰退原有伤病所致上岗后伤病所致6. 间歇发作且具有突发性质的身体疾病7. 身材矮小8. 力量不足9. 学习能力低(智力障碍)上岗前已存在上岗后伤病所致10. 对物质敏感11. 因长期服用毒品、药物或酒精导致的能力下降12. 其它因素(二)身体状况指身体因自身因素或外界环境因素导致的短期的或暂时性的不适、身体障碍或能力下降1. 以前的伤病发作2. 暂时性身体障碍3. 疲劳因工作负荷过大因缺乏休息因感官超负荷4. 能力(体能、大脑反应
10、速度及准确性)下降因极限温度因缺氧因气压变化5. 血糖过低6. 因使用毒品、药物或酒精致使身体能力短期内或暂时性的下降7. 其它因素(三)精神状态指对事故的发生有着直接影响的意识、思维、情感、意志等心理活动1. 注意力不集中其它问题分散了注意力打闹、嬉戏暴力行为受到药物或酒精的影响不熟悉环境且未收到警告/警示不假思索的例行活动其它2. 高度紧张、慌张、焦虑、恐惧等致使反应迟钝、判断失误或指挥不当3. 忘记正确的做法4. 情绪波动(生气、发怒、消极怠工、厌倦等)5. 遭受挫折6. 受到毒品、药物或酒精的影响7. 精神高度集中以致忽略了周围不安全因素8. 轻视工作或工作中漫不经心9. 其它(四)行
11、为指导致事故发生的当事人、指挥者管理者的行为1. 不当的操作省时省力避免脏、累或不适吸引注意恶作剧2. 操作过程出现偏差作业时用力过度作业或运动速度不当举升不当推拉不当装载不当其它操作偏差3. 关键行为实施不力正确的方式受到批评不适当的同事压力不适当的激励或处罚制度不当的业绩反馈4. 习惯性的错误做法5. 冒险蛮干6. 违章操作个人违章集体违章7. 不采取安全防范措施而进行危险操作8. 不听从指挥9. 偷工减料10. 擅自离岗11. 擅自改变工作进程12. 未经授权而操作设备13. 未经许可进入危险区域14. 指挥者违章指挥15. 指挥者不当的指挥或暗示16. 指挥者不当的激励或处罚17. 误
12、操作18. 其它因素(五)知识技能水平指对事故的发生和危险危害因素的处置有着直接影响的知识技能水平1. 缺乏对作业环境危险危害的认识2. 没有识别出关键的安全行为要点3. 技能掌握不够技能基础知识掌握不够技能实际操作培训不足技能操作方法不正确4. 技能实践不足5. 其它因素(六)工具、设备、车辆、材料的储存、堆放、使用指工具、设备、车辆、材料的使用过程中人的不当行为1. 设备使用不当2. 工具使用不当3. 车辆使用不当4. 材料使用不当5. 设备选择有误6. 工具选择有误7. 车辆选择有误8. 材料选择有误9. 明知设备有缺陷仍使用10. 明知工具有缺陷仍使用11. 明知车辆有缺陷仍使用12.
13、 明知材料有缺陷仍使用13. 工具、设备、车辆、材料放置或停靠的位置不当14. 工具、设备、车辆、材料储存、堆放或停靠的方式不正确15. 工具、设备、车辆、材料的使用超出了其使用范围16. 工具、设备、车辆、材料由未经培训合格的人员使用17. 使用已报废或超出使用寿命期限的工具、设备、车辆、材料18. 其它因素(七)安全防护技术、方法、设施的运用指安全防护技术、方法、设施的运用过程中人的不当行为1. 安全防护技术、方法运用不当2. 安全防护设施使用不当3. 个体防护用品使用不当4. 个体防护用品选择不当5. 未使用个体防护用品6. 明知安全防护设施有缺陷仍使用7. 明知个体防护用品有缺陷仍使用
14、8. 安全防护设施、个体防护用品放置位置不当9. 安全防护设施、个体防护用品的使用超出了其使用范围10. 安全防护设施、个体防护用品由未经培训合格的人员使用11. 其它因素(八)信息交流1. 同事间横向沟通不够2. 上下级间纵向沟通不够3. 不同部门间沟通不够4. 班组间沟通不够5. 作业小组间沟通不足6. 工作交接沟通不足7. 沟通方式、方法不妥8. 没有沟通工具或沟通工具不起作用9. 信息没有被传达被忘记人为故意设备、网络故障10. 信息表达不准确11. 指令不明确12. 没有使用标准的专业术语13. 没有“确认/重复”验证14. 信息太长15. 信息被干扰16. 其它因素二、物(设备、材
15、料、技术)的因素指因设计、制造、施工、安装、维护、检修以及设备、材料自身原因所导致的各种事故原因(一)保护系统1. 防护或保护设施不足2. 防护或保护设施缺失3. 防护或保护设施存在缺陷或失效4. 防护或保护设施被解除或拆除5. 防护或保护设施设置不当位置设置不当参数设置不当6. 个体防护用品不足7. 个体防护用品缺失8. 个体防护用品存在缺陷或失效9. 个体防护用品配备不当10. 报警不充分11. 报警系统存在缺陷或失效12. 报警被解除或报警系统被拆除13. 报警系统设置不当位置设置不当参数设置不当14. 无报警系统15. 其它因素(二)工具、设备及车辆1. 设备有缺陷2. 设备不够用3.
16、 设备未准备就绪4. 设备故障5. 工具有缺陷6. 工具不够用7. 工具未准备就绪8. 工具故障9. 车辆有缺陷10. 车辆不符合使用要求11. 车辆未准备就绪12. 车辆故障13. 工具、设备、车辆超期服役14. 工具和设备的不当,拆除或不当替代15. 其它因素(三)工程设计、制造、安装、试运行1. 设计缺陷设计基础或依据过时设计基础或依据不正确无设计基础或依据凭经验设计或随意篡改设计基础设计计算错误未经核准的技术变更设计成果未经独立的设计审查设计有遗漏技术不成熟设备选型不对设备部件标准或规格不合适人机工程设计不完善对潜在危险性评估不足材料选用不当或设备选型不当因资金原因删减安全投入或降低安
17、全标准其它因素2. 制造缺陷未执行或未严格执行设计文件制造技术不成熟制造工艺有缺陷制造工艺未被严格执行材质缺陷焊接缺陷其它因素3. 施工安装缺陷施工安装设计图纸未被严格执行施工安装工艺未被严格执行施工监督不到位施工安装工艺有缺陷强力安装设备未固定或安装不牢靠焊接缺陷其它因素4. 开工方案有缺陷5. 运行准备情况评估不充分6. 初期运行监督不到位7. 对新技术、新工艺、新装备不熟悉或不适应8. 其它因素三、环境因素(一)工作质量受到外在不良环境的影响1. 火灾或爆炸2. 作业环境中存在有毒有害气体、蒸气或粉尘3. 噪声4. 辐射5. 极限温度6. 作业时自然环境恶劣风沙雨水雷电蚊虫野兽地形地势7
18、. 自然灾害8. 地面湿滑9. 高处作业10. 维护运行中的带能量设备机械装置带电设备压力设备高温设备装有危险物质的设备11. 其它因素(二)工作环境自身存在不安全因素1. 拥挤或身体活动范围受到限制2. 照明不足或过度3. 通风不足4. 脏、乱5. 作业环境中有毒有害气体或蒸气浓度超标6. 设备厂房布局不合理7. 安全间距不足8. 疏散通道设置不合理9. 消防通道设置不合理10. 疏散指引标识缺失11. 疏散指引标识设置不合理12. 安全警示标志等安全信息缺失13. 安全警示标志等安全信息设置不合理14. 安全控制设施设置位置不合理,难于操作15. 作业位置不在监护的视野或触及范围内16.
19、其它因素四、管理因素(一)知识传递和技能培训1. 知识传递不到位教员资质不合格培训设备不合格或数量不足信息表达不清信息被误解2. 没有记住培训内容培训内容未能在工作中强化再培训频度不够3. 培训达不到要求培训课程设计不当新员工培训不够新岗位培训不够评价考核标准不能满足要求4. 未经培训5. 其它因素(二)管理层的领导能力1. 职责矛盾报告关系不清楚报告关系矛盾职责分工不清职责分工矛盾授权不当或不足2. 领导不力无业绩考核评估标准权责不对等业绩反馈不足或不当对专业技术掌握不够对政策、规章、制度、标准、规程执行不力能力不足3. 管理松懈明知管理有漏洞而放任之放任违章违纪行为而不制止规章制度不落实处
20、罚力度太轻而不足以遏制违章违纪行为缺乏监督检查4. 对作业场所存在的危险危害因素识别不充分5. 对作业场所存在的事故隐患排查不充分或者发现不及时6. 对作业场所存在的事故隐患不能及时整改或防范7. 作业组织不合理8. 频繁的人事变更或岗位变更9. 不当的人事安排或岗位安排10. 组织机构不健全11. 监管机制不健全12. 奖罚机制不健全13. 责任制未建立或责任不明确14. 国家有关安全法规得不到贯彻执行15. 上级或企业自身的安全会议决定或精神得不到贯彻执行16. 消极管理17. 其它因素(三)承包商的选择与监督1. 没有进行承包商资格审查2. 资格审查不充分3. 承包商选择不妥4. 使用未
21、经批准的承包商5. 没与承包商签订安全管理协议6. 承包商进入危险区域作业前未对其进行安全技术交底7. 未对承包商的安全技术措施进行审核8. 缺乏作业监管9. 监管不到位10. 其它因素(四)采购、材料处理和材料控制1. 下错订单2. 接收不符合订单要求的物件3. 未经核准的订单变更4. 未进行验收确认5. 产品验收不严6. 材料包装不妥7. 材料搬运不当8. 运输方式不妥9. 材料储存不当10. 材料装填不当11. 材料过了保存期12. 物料的危险危害性识别不充分13. 废物处理不当14. 其它因素(五)设备维护保养和检修1. 未按设备使用说明书进行维护保养2. 无相应的检修规程或参考资料3
22、. 无检修经验或经验不足4. 检维修质量差评估不充分计划不充分技术不过关与使用单位沟通不够没有责任心未严格执行检修规程5. 未按检修计划进行定期检修6. 无检修、维护计划7. 检修过程缺少监护8. 未与相关单位协调一致9. 用工不当10. 其它因素(六)工作守则、政策、标准、规程(PSP)1. 没有作业规程2. 错误的作业规程3. 过时的作业规程或其修订版本4. 作业规程不完善缺乏作业过程的安全分析作业过程安全分析不充分与工艺/设备设计、使用方没有充分协调编制过程中没有一线员工参加作业规程有缺项或漏洞形式、内容不方便使用和操作5. 作业规程传达不到位没有分发到作业班组语言表达难于理解没有充分翻译组织成合适的语言作业规程编制或修订完成后没有及时对员工进行培训6. 作业规程实施不力执行监督不力岗位职责不清员工技能与岗位要求不符内容可操作性差内容混淆不清执行步骤繁杂技术错误/步骤遗漏执行过程中的参考项过多奖罚措施不足矫正措施不及时7. 其它因素