论公民健康权国家给付义务的履行_张锐智.pdf

第 卷第期 年月辽宁师范大学学报（社会科学版）（）：收稿日期：基金项目：国家社会科学基金一般项目“社会救助法中积极就业的法律实现机制研究”（）作者简介：张锐智（），女，辽宁沈阳人，辽宁大学教授，博士生导师，主要从事法学理论、法律史研究；任潇（），女，辽宁沈阳人，辽宁大学博士研究生，主要从事法理学、卫生法学研究。论公民健康权国家给付义务的履行张锐智，任潇（辽宁大学 法学院，辽宁 沈阳 ）摘要：公民健康权是一项依据宪法确立的公民的基本权利，它的实现有赖于国家履行相应的给付义务。健康权国家给付义务的履行在行为本质上是给付行政，其具体的履行方式包括物质性给付、服务性给付和制度性给付。健康权给付义务的履行是健康权实现的重要前提。然而，我国公民健康权给付义务的履行存在一些现实困境，主要表现为：行政诉讼救济明显缺位，行政复议救济范围相对较窄以及制度性给付缺乏立法机关的外部监督。为破解健康权给付义务的履行困境，可采取充分发挥行政机关的自我纠错能力、扩大行政复议的受案范围以及将有关社会团体纳入监督体系等路径。关键词：健康权；给付义务；履行；给付行政；救济中图分类号：，文献标识码：文章编号：（）随着“健康中国”及党的二十大报告“推进健康中国建设”战略的提出，健康权成为理论界的重要研究课题。公民健康权的实现取决于国家给付义务的履行，然而在相关法律和政策逐步提升给付水平的同时，却忽略了对国家给付义务履行的规制，主要表现是，在 中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法（以下简称 基本医疗卫生与健康促进法）中规制公民健康权给付义务履行的内容很少且不成体系。究其原因，一是健康权在我国确立的时间较晚，其理论体系的建构也较为滞后；二是在我国行政程序法治建设中侵益行政相关理论建设水平较高，而授益行政则较低。同时，健康权虽是一项公认的经济和社会权利，但其司法救济制度尚未得到我国司法体制的认可。因此，为保障健康权国家给付义务的履行，对国家给付义务进行探究并完善有关制度就显得至关重要，这也与“健康中国 ”规划纲要 提出的要求相吻合，即“强化政府在医疗卫生、食品、药品、环境、体育等健康领域的监管职责，建立政府监管、行业自律和社会监督相结合的监督管理体制。加强健康领域监督执法体系和能力建设”。一、公民健康权国家给付义务的行为本质 给付行政宪法和法律保障公民健康权实现的主要方式是让行政机关履行相应的给付义务，更进一步说，行政机关的给付义务是指行政机关为了使公民健康权得以实现而单方面向行政相对人赋予某种利益，行政机关这种履行义务的行为在行政法上属于给付行政 。可以说，给付行政是公民健康权国家给付义务的行为本质。年，德国著名的公法学家福多斯夫在其发表的 作为给付主体的行政 一文中首次提出政府对 辽宁师范大学学报（社会科学版）年第期第 卷公民负有“生存照顾”的义务，并由此逐渐发展出了与传统上备受关注的侵益性行政截然不同的“给付行政”这一概念。给付行政的概念是基于“现代社会条件下个人的生存必须依赖行政作用的实现”这一理念而提出来的，给付行政要求“国家在个人无法凭借一己之力获得必要的生存资源时，以辅助性原则为依据，负担相应的保障义务”。行政机关以基本医疗、公共卫生以及健康促进为主要客体的履行给付义务的行为，恰恰符合给付行政的特点。因为医疗卫生体系很庞大，单靠以往的规范或者限制权力以及自由的侵益性行政是无法满足实践需求的。具体而言，给付行政主要体现为以下四个特点。第一，受益性。受益性是给付行政区别于侵益性行政的根本特征。所谓受益性，就是指行政主体要给予行政相对人具体利益。这种具体利益可以是物质性的，如为适龄儿童免费接种国家免疫规划疫苗；也可以是非物质性的，如对慢性非传染性疾病患者和高危人群提供早期干预；同时，也可以是程序性的，如搭建意见平台以便任何组织或个人对违反相关法律规定的行为进行投诉或举报。第二，作为性。具体行政行为以行为方式为区分标准可以分为作为和不作为两种。作为行政行为是指行政主体积极改变现有法律状态的行政行为，如 基本医疗卫生与健康促进法 第二十四条第二款的规定“国家采取措施，为公民提供婚前保健、孕产期保健等服务，促进生殖健康，预防出生缺陷”，就属于作为行政行为。给付行政属于作为行政行为，因此其具有作为性。当法律明确规定行政主体应以作为的方式履行相应的义务而未履行或者未完全履行时，则属于应作为而不作为的违法行为，行政相对人可以依照法定程序申请救济。第三，弱强制性。以行政处罚、行政征收、行政强制等为代表的侵益性行政行为通常表现为行政主体行使公权力进而限制或者剥夺行政相对人的物质权利或者人身权益等，这种行政行为强调的是强制性。而给付行政强调的是国家为保护公民权益而提供一定的利益或者条件，对行政机关的给付公民可以选择接受也可以选择拒绝接受。尤其在健康权保障方面，国家提供的通常是基础性的、满足一般情况需求的给付，如果行政相对人在自身经济条件较好或者国家提供的基础性给付无法满足其个体需求的情况下，拒绝接受国家提供的行政给付也是合法合理的。所以，给付行政在强制性方面要弱于侵益性行政，但是弱强制性并不代表没有强制性，此处仅以预防接种制度为例来说明这一问题。基本医疗卫生与健康促进法 第二十一条规定“居民有依法接种免疫规划疫苗的权利和义务”，并且“政府向居民免费提供免疫规划疫苗”。作为权利，居民可以选择接种政府免费提供的疫苗，也可以拒绝接受政府免费提供的疫苗并自费接种同种类疫苗；作为义务，接种免疫规划疫苗对公共健康具有重要作用，所以当居民在接种免疫规划的疫苗时，政府是可以强制性地要求居民接种的。第四，裁量性。根据行政行为受法律约束程度的不同，可以将其分为羁束行政行为和裁量行政行为。其中，羁束行政行为是指如果法律规定的特定构成要件存在，行政主体就必须为特定法律效果的行政行为；而裁量行政行为是指特定构成要件虽然确定存在，但是行政主体有权选择作为或不作为，或者选择具有不同法律效果的行政行为。依照学界的观点“行政行为受法律控制的程度应该与其强制性的大小成正比”，因给付行政更多地体现为弱强制性，所以法律允许行政主体在履行给付义务时拥有适当的裁量权。二、公民健康权国家给付义务的履行方式通过对健康权领域立法情况的归纳与总结可知，国家对公民健康权履行给付义务的方式主要有物质性给付、服务性给付和制度性给付三类。（一）物质性给付物质性给付是国家履行健康权给付义务的最主要方式，同时也是各国际公约中规定的健康权给付义务的主要方式。国家在公民处于特定情况下，为公民提供一定的物质帮助是宪法赋予公民的权利。在此基础上，国家制定法律为公民实现健康权提供物质性的帮助并不断扩大给付种类。因物质性给付内容不同，可以将物质性给付分为金钱给付、实物给付和专业人才给付三种。第一，在金钱给付方面国家的给付程度因领域的张锐智等：论公民健康权国家给付义务的履行 不同而有所不同。在基本医疗领域，我国已经建立了以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险为主体的全民医保体系。虽然我国目前并未实行全民免费医疗制度，但是基本医疗服务费用主要由基本医疗保险基金和个人支付，且基本医疗保险待遇逐年提高，保险范围逐步扩大，以减轻患者及患病家庭的经济负担。同时，进一步完善医疗救助制度并扩大救助范围，将医疗救助对象从过去的城乡低保人员和特困人员逐步拓展到贫困人口、低收入家庭成员和因病致贫家庭中的重病患者。在公共卫生领域，基本医疗卫生与健康促进法 第十五条明确规定“基本公共卫生服务由国家免费提供”。除此之外，在金钱给付方面还包括国家以税收优惠等举措鼓励社会力量参与医疗卫生与健康事业。第二，在实物给付方面国家要为公民提供各种形式的实物。在硬件方面，国家应提供充分的医疗卫生资源，如医疗卫生机构的建立、器械设备及药品等物资的配备、运动健身场地的修建及健身器材的配备，以及学校、养老等机构卫生室、保健室的配备等，医疗卫生资源的充足供给为公民实现健康权提供了重要物质基础。与此同时，国家还将合理规划和配置医疗卫生资源，以基层为重点，采取多种措施优先支持县级以下基层医疗卫生机构的发展，不断提高其医疗卫生服务能力。第三，在专业人才给付方面国家需加大医疗卫生人才培养力度并进行合理配置。改革开放以来，国家通过科学制定医疗卫生人才培养计划、改革医学教育体系等举措推动医学教育全面发展，持续推进继续医学教育创新发展，为满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求、保证人民的身体健康培养高质量的医学卫生人才。国家采取激励机制鼓励更多的医疗卫生人员从事基层或者特殊领域的医疗卫生服务工作，以保证基层或特殊领域医疗卫生人员的充足供给。（二）服务性给付服务性给付通常是指国家为了满足特定主体的基本需求，解决突发性事件或者提高群体生活水平的义务履行方式。与物质性给付主要向公民提供金钱、实物或者专业人才等不同，服务性给付主要指向非产品的公共利益的给付，是相关部门通过组织、管理和程序以保障物质性给付得以落实的重要环节和必要途径。健康权的服务性给付，主要表现为：国家对与健康有关的知识开展宣传活动，对目标疾病及其致病危险因素开展检测、调查和综合防控干预，为妇女、儿童提供妇幼保健及常见病的防治服务，组织并开展急救培训服务等。此外，服务性给付还应包括处理与健康权有关的纠纷的解决程序。我国目前的司法救济范围并不涵盖社会权，因此健康权的服务性给付不包括司法援助、行政诉讼与行政赔偿等司法救济活动。（三）制度性给付习近平强调“制度问题更带有根本性、全局性、稳定性、长期性”，制度建设在国家尤其法治国家的治理中至关重要。对任何权利的保障说到底都需要建立相应的制度，健康权自然也不例外，如健康权的物质性给付和服务性给付也需要国家建立相应的制度予以保障。为此，国家在健康权制度性给付方面建立并实行传染病防控制度、预防接种制度、住院分娩补助制度、慢性非传染性疾病防控与管理制度、药品供应保障制度和基本药物制度，以及疾病和健康危险因素监测、调查和风险评估等制度，类似的规范和保障公民健康权的相关制度还会继续丰富和完善。三、公民健康权国家给付义务履行的现实困境党的十八大以来，国家高度重视对公民健康权的保障，并不断加大公民健康权的给付力度。尤其在 年 月将“健康中国”写入党的十八届五中全会公报之后，国家更是把公民健康权摆在了优先发展的战略地位。然而，在国家高度重视公民健康权并加大其给付力度的同时，健康权国家给付义务的履行却存在一些现实困境，这在一定程度上影响了公民健康权的实现。（一）行政诉讼救济明显缺位通常来说，行政救济方式主要有行政复议、行政诉讼和行政赔偿，而行政赔偿通常是以法院判决行政机关具体行政行为违法为前提的。不难看出，行政诉讼在救济制度中占据重要地位。健康权作为一种公认的社会权，其可司法救济性无论在理论上还是实践中都是一个颇具争议的话题，究其原因主要有以下两方面。一方面，司法机关 辽宁师范大学学报（社会科学版）年第期第 卷对行政给付行为的救济将会导致对立法权的僭越。国家对公民健康权的给付水平在很大程度上取决于该国的经济发展水平，行政机关向哪些领域履行何种标准的给付义务完全取决于财政收入的分配状况。我国 宪法 第六十二条第十一项规定“审查和批准国家的预算和预算执行情况的报告”属于立法机关的职权。如果允许司法机关对给付行政行为进行审判，则在一定程度上有违 宪法 对权力划分的规定。另一方面，从某种程度上讲司法机关没有对给付行政行为作出法律评价的能力。由于给付行政需要行政主体进行适度的裁量，而裁量权是否恰当行使取决于行政主体的执法能力。行使裁量权需要行政主体在作出给付决定之前主动掌握必要的信息，并利用必要的专业知识以及在以往执法过程中积累的丰富经验，而这些优势条件都是司法机关所不具有的。正如有学者所言，“法官既不是经济学家，也并非公共政策专家，他不能对公共政策作出有效的评估；对于福利政策作出恰当的判断往往关系到诸多政策领域，如财政政策、税收政策、劳动政策等，而其中又涉及很多专业领域知识的运用”。以上两方面就是行政诉讼在给付行政争议处理中缺位的主要原因。当然，我国在行政诉讼领域并非完全排除对公民健康权的救济。中华人民共和国行政诉讼法 第十二条对行政诉讼的受案范围作了明确规定，其中第十项规定行政相对人“认为行政机关没有支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇的”，可依法向法院提起行政诉讼。依据该项规定，与健康权直接相关的规定主要有 中华人民共和国社会保险法 中基本医疗保险、工伤保险和生育保险的规定及 社会救助暂行办法 第二十八条申请医疗救助的相关规定。依据这些规定可提起行政诉讼，并且符合相关法律的规定。除此之外，与健康权有关的其他给付行政纠纷都不属于行政诉讼的受案范围。（二）行政复议救济的范围较窄抽象行政行为和具体行政行为是行政机关行使职权的两种不同的行为方式。这两种行政行为有很多不同之处，在法律救济方面差异也很大。理论界和实务界已达成共识，认为只有具体行政行为才有获得行政复议救济的可能，而抽象行政行为则不具有获得这种救济的可能，其法律依据是 中华人民共和国行政复议法 第二条的规定“公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益，向行政机关提出复议申请，行政机关受理行政复议申请、作出行政复议决定，适用本法”。如前文所述，国家对健康权的给付除物质性给付和服务性给付外，还有制度性给付，如 加速消除宫颈癌行动计划（）依托县域医共体提升农村地区新冠肺炎医疗保障能力工作方案 “十四五”全民健康信息化规划 以及 社 区 卫生 服务中心服务能力标准（版）等规范性文件，就是制度性给付的例证。行政机关制定规范性文件属于抽象行政行为，按照我国现行法律的规定，制定规范性文件的抽象行政行为即使不合理也无法获得行政复议的救济。所以，我国现行的行政复议只适用于救济物质性给付和服务性给付这两种具体行政行为，而不适用于制度性给付这种抽象行政行为的救济。（三）制度性给付缺乏立法机关的外部监督在我国现行的行政救济方式中，对抽象行政行为的救济只有立法这一种救济方式，这是由 中华人民共和国立法法（以下简称 立法法）第一百零八条第二、五项规定的。从该条规定可以看出，地方立法机关有权撤销本级人民政府制定的不适当的规章，而作为国家最高立法机关的全国人民代表大会及其常务委员会却没有撤销部门规章的权力。年修改 立法法 时虽然增加了合宪性审查的内容，但仍将 部 门规 章 排 除在立法机关 的 审 查 范 围 外，年月修改 立法法 时依然将部门规章排除在立法机关的审查范围外。这并非 立法法 的疏忽，而是将审查部门规章的职权赋予了国家行政机关。宪法 第八十九条规定国务院有权“改变或者撤销各部、各委员会发布的不适当的命令、指示和规章”；同时，立法法 第一百零八条规定“国务院有权改变或者撤销不适当的部门规章和地方政府规章”“省、自治区的人民政府有权改变或者撤销下一级人民政府制定的不适当的规章”，立法法 第一百零六条规 中华人民共和国社会保险法 第八十三条第二款的规定和 社会救助暂行办法 第六十五条的规定。张锐智等：论公民健康权国家给付义务的履行 定“部门规章之间、部门规章与地方政府规章之间对同一事项的规定不一致时，由国务院裁决”。由上述规定不难得知，给付行政中的制度性给付因缺乏立法机关的监督而无法获得立法机关的救济。四、破解公民健康权国家给付义务履行困境的路径国家对公民健康权履行给付义务在行为本质上虽属于给付行政，但在现行的司法制度下，行政相对人仅可对医疗救助以及与健康权相关的社会保险的给付请求司法救济，而其他与健康权相关的权益则无法请求司法救济。同时，立法机关对部门规章没有合宪性审查的职权，而部门规章又是行政机关制度性给付的主要载体。因此，为强化公民健康权国家给付义务的履行，应积极探寻破解国家给付义务履行困境的路径。（一）提高行政机关自我纠错能力在给付行政中，行政诉讼和行政复议等救济方式受案范围有限，这就使行政机关的自我纠错成为当前给付行政中最重要的法律救济方式。基本医疗卫生与健康促进法 第八十六条规定了政府在医疗卫生体系方面的监督管理职权，并将这部分职权赋予了县级以上人民政府卫生健康主管部门。此外，该法第九十条还规定了约谈制度，对县级以上人民政府有关部门和地方人民政府未履行医疗卫生与健康促进工作相关职责的行为依法进行监督，这些规定都是规范行政机关自我纠错行为的制度体现。此外，还有一些具有专门监督职能的行政机关对特定的行政行为负有监督和纠错的职责，例如审计、行政监察等部门可对政府预算和决算、预算外资金的管理和使用情况，对政府部门管理的和社会团体受政府委托管理的社会保障基金、社会捐赠资金的财务收支情况进行审计监督和行政监督。为提高行政机关自我纠错能力，还需在纠错的主体、事项、程序等方面进一步完善有关制度。（二）扩大行政复议的受案范围至公民健康权的行政给付行政复议是为了防止行政机关作出违法或者不当的具体行政行为而由行政机关予以监督并及时纠错的一种重要的法律救济制度。统计数据显示，自 年 行政复议法 实施至 年年底，全国各级行政复议机关共办理行政复议案件 万件，其中，立案并审结 万件，纠正违法或者不当行政行为 万件，纠错率为 。因行政复议在处理争议的过程中具有一定的司法性 ，因此这一救济制度对公民健康权的实现具有十分重要的作用。然而从 行政复议法 所规定的受案范围来看，公民健康权的行政给付是否应纳入行政复议的受案范围仍是一个颇具争议的话题。行政复议法 第六条第九项规定“申请行政机关履行保护人身权利、财产权利、受教育权利的法定职责，行政机关没有依法履行的”，则“公民、法人或者其他组织可以依照本法申请行政复议”。由于健康权没有像受教育权那样被明确列举于受案范围内，实践中通过行政复议对健康权予以救济确实存在诸多争议。按照 中华人民共和国民法典 第一千零四条之规定，健康权应属人身权利的一种。随着健康权保障相关法律法规的相继出台，且在行政给付标准设置越来越明确的情况下，将行政给付的有关争议纳入行政复议的受案范围应是行政复议法未来修改的内容之一。（三）将社会监督纳入健康权给付行政的监督体系健康权国家给付在行为本质上是给付行政，为保障国家给付义务的履行应加强对给付行政的监督。除前文所述的行政监督、司法监督外，笔者认为还应发挥社会监督的作用。行政法学界关于行政法治的监督主体有两种不同的观点。一种观点认为，行政法治监督的主体只能是法律特别授权的国家机关，而其他组织或者个人虽然可以对具体行政行为予以监督，但是这种监督不应具有法律效力；另一种观点则认为，行政法治的监督主体不仅包括上述国家机关，同时还应包括政党、政协以及社会团体、人民群众、企事业单位和新闻媒体等。这两种观点孰是孰非，基本医疗卫生与健康促进法 予以了回答，其第八十六条对社会监督的法律地位予以了充分肯定。习近平指出要“努力形成科学有效的权力运行制约和监督体系，增强监督合力和实效”，此处的“监督体系”就包括社会监督在内。因此，加强社会监督的制度建设，充分发挥社会监督在健康权给付监督体系中的重要作用应是当前和今后一段时期学界的研究课题。辽宁师范大学学报（社会科学版）年第期第 卷参考文献：应松年 行政法与行政诉讼法学 北京：法律出版社，陈新民 公法学札记 北京：中国政法大学出版社，：解志勇 基于中国式扶贫实践的给付行政法治创新 法学研究，（）：程竹松 论授益行政行为的内涵和外延 行政论坛，（）：中国健康事业的发展与人权进步 （）：莫静 论受教育权的国家给付义务 现代法学，（）：贾锋 农村失独老人社会救助权的国家保障 理论探索，（）：俞可平社群主义北京：中国社会科学出版社，：人民日报社理论部深入学习习近平同志系列讲话精神北京：人民出版社，：胡敏洁论社会权的可裁判性法律科学，（）：周蔚行政复议法迎来修订：扩大受案范围检察日报，（）应松年行政法学新论北京：中国方正出版社，：王珉灿行政法概要北京：法律出版社，：中共中央宣传部习近平总书记系列重要讲话读本北京：学习出版社，：，（，）：，：；责任编辑：李晓艳